Причины заболеваний печени многочисленны, включая инфекции, наркотики, отравления, алкоголь, опухоли, метаболические и аутоиммунные повреждения и т.д. Аутоиммунные заболевания печени (АЗП) — это группа заболеваний печени, связанных с аутоиммунным повреждением, и хотя этиология и патогенез до конца не изучены, у пациентов с этими заболеваниями наблюдаются различные степени аутоиммунитета. Хотя этиология и патогенез до конца не изучены, у пациентов с этими заболеваниями наблюдаются различные степени аутоиммунитета. Аутоиммунным поражением печени принято называть нарушение работы иммунной системы организма, которое повреждает печень. Она характеризуется поражением печени, сопровождающимся повышением уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови и наличием в крови множества аутоантител. Печень является важнейшим органом, отвечающим за обмен веществ в организме, и состоит в основном из печеночных паренхимальных клеток, кровеносных сосудов и желчных протоков. Аутоиммунные заболевания печени можно разделить на две основные категории в зависимости от типа ткани и клеток печени, которые они в основном повреждают, а именно: аутоиммунный гепатит (АИГ), который характеризуется воспалительным некрозом гепатоцитов, и аутоиммунная холангиопатия, которая характеризуется воспалительным повреждением билиарной системы печени. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и другие. Распространенность аутоиммунных заболеваний печени различна, при этом в Западной Европе и Северной Америке аутоиммунный гепатит составляет около 20% от всех хронических гепатитов, а распространенность первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита составляет 10-20 на 100 000 и 2-7 на 100 000 соответственно. В Китае не хватает статистических данных больших выборочных исследований, но с развитием методов лабораторной диагностики все больше пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени диагностируются и воспринимаются клиницистами более серьезно. Подобно вирусному гепатиту, аутоиммунное заболевание печени, если его не диагностировать и не лечить, может медленно прогрессировать до таких серьезных состояний, как цирроз. 2. Каковы трудности в диагностике аутоиммунного заболевания печени? Какие условия необходимо учитывать для возможности аутоиммунного заболевания печени? Аутоиммунные явления характерны для аутоиммунных заболеваний печени. Аутоиммунное поражение печени возникает коварно, прогрессирует медленно и на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, но примерно у 20% пациентов начинается с острого гепатита и развиваются симптомы, сходные с симптомами острого вирусного гепатита. Внепеченочные аутоиммунные симптомы, такие как поражение кожи и суставов, схожие с теми, что наблюдаются при других ревматических заболеваниях, не очевидны. На практике у значительного числа пациентов при физикальном обследовании обнаруживаются отклонения от нормы ферментов печени, после чего проводится детальное обследование, прежде чем будет поставлен четкий диагноз. У некоторых пациентов может быть несколько причин одновременного поражения печени. В случае аутоиммунного гепатита диагноз ставится на основании сочетания клинических проявлений и лабораторных анализов, а также исключающего подхода, который означает, что инфекции, наркотики, алкоголь и метаболические причины исключаются одна за другой, в сочетании с тестированием на аутоантитела и патологическим исследованием биопсии печени, а затем с помощью специфической системы баллов. Поэтому ранняя диагностика аутоиммунного заболевания печени затруднена и не получила широкого распространения. Пациенты, у которых обнаружено поражение печени (в основном аномальные ферменты печени), которое не может быть объяснено обычными причинными факторами, такими как вирусные инфекции, наркотики и алкоголь, и у которых наблюдаются следующие состояния, должны быть рассмотрены на предмет данного типа заболевания и должны незамедлительно обратиться к специалисту для углубленного обследования и ранней окончательной диагностики. Если в дополнение к симптомам гепатита, таким как слабость, тошнота и рвота, наблюдаются аутоиммунные повреждения, такие как артралгия, боль в мышцах и кожная сыпь, подумайте об АИЗ; если обнаружены аномальные печеночные ферменты наряду с аномально повышенным глобулином, также подумайте о наличии аутоиммунного заболевания печени; у некоторых пациентов с аутоиммунным гепатитом также наблюдаются другие аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, дерматомиозит, ревматоидный артрит и сухой синдром. Например, первичный билиарный цирроз следует рассматривать в таких случаях, как зуд, «желтые опухоли» на внутренней стороне век и гиперлипидемия; люди с аутоиммунными заболеваниями в семье также должны быть обследованы на наличие таких заболеваний во время плановых медицинских осмотров. 3. Каковы распространенные типы аутоиммунных заболеваний печени? Общие клинические аутоиммунные заболевания печени включают: аутоиммунный гепатит (AIH) первичный билиарный цирроз (PBC) первичный склерозирующий холангит (PSC), а наличие одновременно AIN и PBC или PSC или других аутоиммунных заболеваний называется синдромом перекрытия. (1) Аутоиммунный гепатит (АИГ) У пациентки Лю, 40-летней женщины, при физикальном осмотре было обнаружено повышение аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) в течение трех лет подряд. В последние шесть месяцев она испытывала усталость, плохой аппетит, периодические генерализованные боли в суставах и нерегулярные менструации. В анамнезе не было специфических лекарств или употребления алкоголя. При поступлении было установлено, что функция печени составляла 231 МЕ/л для аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), 156 МЕ/л для аспартатаминотрансферазы (АСТ), 43 г/л для глобулина, 39 г/л для альбумина, отрицательные сывороточные маркеры вирусов гепатита A, B, C, D и E, и 22 г/л для IgG иммуноглобулина в сыворотке. Селезенка была нормального размера. В печени были обнаружены положительные антинуклеарные антитела (ANA) 1:1000, антитела к гладким мышцам и антитела к микросомам печени и почек, а вирусный гепатит, лекарственный гепатит и жировая болезнь печени были исключены. Дальнейшее патологическое исследование биоптата печени выявило неповрежденные печеночные дольки, точечный некроз гепатоцитов, розеткообразные изменения в некоторых гепатоцитах, лимфоцитарную инфильтрацию в зоне конфлюэнции и гиперплазию фиброзной ткани. Диагноз аутоиммунного гепатита был подтвержден, и пациентка получала преднизон 30 мг/день, дозу которого постепенно снижали. Аутоиммунный гепатит чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1. Он возникает в основном в период менопаузы и составляет 10-15% хронических заболеваний печени в США. Некоторые исследования обнаружили существование генов восприимчивости к комплексу гистосовместимости (MHC), что позволяет предположить генетическую подоплеку заболевания. На ранних стадиях у большинства пациентов нет явных клинических симптомов, и часто они носят хронический прогрессирующий характер. При тяжелом поражении печени могут возникать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и слабость, у некоторых пациентов могут развиваться кожные и суставные симптомы, и лишь у очень немногих пациентов возникают острые приступы. На практике у большинства пациентов при физикальном обследовании обнаруживается повышенный уровень АЛТ, а дальнейшее обследование выявляет повышенный уровень гаммаглобулина в крови, в основном повышенный уровень IgG. 80% пациентов положительны на некоторые аутоантитела, в основном антиядерные и антигладкомышечные антитела, и небольшое количество пациентов положительны на антитела к микросомам печени и почек. Другие аутоантитела, которые могут быть положительными, включают анти-SLA/LP антитела, цитоплазматические антитела нейтрофилов (P-ANCA) и специфические цитоплазматические антитела гепатоцитов (LC1). Биопсия печени выявит характерные межтканевые изменения гепатита, розеткообразные изменения в гепатоцитах, а в тяжелых случаях — мостовидный некроз с прогрессированием до цирроза. Для диагностики заболевания мы должны сначала исключить вирусные, наркотические и алкогольные заболевания печени, а затем объединить это с положительными аутоантителами и патологическими изменениями при биопсии печени для получения комплексного результата, прежде чем можно будет установить диагноз. Аутоиммунный гепатит может перерасти в цирроз, если диагноз откладывается надолго, поэтому особое внимание уделяется ранней диагностике и лечению. Если болезнь прогрессирует до цирроза, исход и прогноз плохой. Если болезнь прогрессирует до тяжелой печеночной недостаточности, может быть рассмотрен вопрос о трансплантации печени. Для пациентов с аутоиммунным гепатитом следует уделять внимание поддержанию хорошего душевного состояния, умеренным физическим нагрузкам, избегать перенапряжения и засиживания допоздна, отказаться от алкоголя, употребления жирной, острой и стимулирующей пищи. В последние годы наблюдаются случаи аутоиммунного гепатита, вызванного лекарственными препаратами, который называют лекарственным аутоиммунным гепатитом. (2) Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) Пациентка Ли, 52-летняя женщина, обратилась в поликлинику с желтыми глазами и мочой, зудом кожи в течение более 3 месяцев. Печеночные пробы показали общий билирубин 60 ммоль/л, прямой билирубин 56 ммоль/л, щелочную фосфатазу 467 МЕ/л, глутамилтранспептидазу 740 МЕ/л, глобулин 39 г/л и холестерин 6,2 г/л. Пациент был госпитализирован для исключения вирусных, наркотических, алкогольных и других поражений печени, воспаления желчевыводящей системы, опухолей и других заболеваний, и был дополнительно исследован на наличие положительных антимитохондриальных антител в сыворотке крови. Диагноз первичного билиарного цирроза был окончательно установлен при наличии положительного сывороточного антимитохондриального антитела и положительного антимитохондриального антитела M2-типирования. Пациентку лечили препаратами урсодезоксихолевой кислоты и глицирризиновой кислоты, и желтуха прошла через шесть месяцев. Заболевание характеризуется неспоровым гранулематозным воспалительным разрушением мелких желчных протоков и капиллярных желчных протоков, частота встречаемости составляет 10-12 случаев на 100 000. В начале заболевания пациенты часто обращаются за медицинской помощью только при появлении таких симптомов, как желтуха и зуд кожи, поэтому у значительного числа пациентов обнаруживается прогрессирование заболевания до цирроза — стадии, часто характеризующейся внутрипеченочным холестазом и гиперлипидемией. С популярностью медицинских осмотров в последние годы у многих пациентов при физическом обследовании обнаруживается повышенное содержание глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и глобулина, что приводит к ранней диагностике путем углубленного исследования аутоантител, когда пациент не прогрессирует до цирроза, поэтому многие ученые рекомендуют изменить название этого заболевания, чтобы не вводить пациентов в заблуждение. Скрининг на АМА может помочь выявить тех, у кого есть вероятность развития заболевания на ранней стадии, чтобы раннее лечение могло улучшить прогноз. В настоящее время для лечения этого заболевания используется в основном урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая эффективна для улучшения симптомов и облегчения прогрессирования. Применение кортикостероидов является спорным и должно быть взвешено все «за» и «против». Пациенты с ПБК должны воздерживаться от алкоголя, включая все виды алкогольных напитков. Диета с низким содержанием соли, низким содержанием жира, низким содержанием крахмала и высоким содержанием белка, с вниманием к витамину D, E и K. Избегайте острой, жирной, холодной и твердой пищи; избегайте продуктов, повреждающих печень, лекарств и медицинских препаратов неизвестного состава. Аутоиммунный гепатит в основном является проявлением повреждения паренхимальных клеток печени, в то время как первичный билиарный цирроз в основном является проявлением повреждения системы желчных протоков, но следует отметить, что примерно у 10% пациентов наблюдается и то, и другое, что мы называем синдромом перекрытия. (3) Первичный склерозирующий холангит (ПСХ), но в основном наблюдается у мужчин, составляя более 70% случаев. Его клинические проявления схожи с ПБЦ, при этом заболеваемость низкая, и у большинства пациентов может быть язвенный колит. Лечение и меры предосторожности аналогичны таковым при ПБК. В заключение следует отметить, что этиология и патогенез аутоиммунных заболеваний печени до конца не изучены. В настоящее время принято считать, что она провоцируется неправильным образом жизни, физическими нагрузками, вирусными инфекциями и лекарствами при определенном генетическом фоне. Заболевание часто прогрессирует скрытно, приводя к циррозу и даже тяжелой печеночной недостаточности, что объясняется коварной клинической картиной в начале заболевания, которая по симптоматике напоминает вирусный гепатит, и большой зависимостью от лабораторных тестов для диагностики. По этой причине, если при физикальном обследовании обнаружено поражение печени, необходимо провести дальнейшее исследование совместно со специалистом, измерить уровень соответствующих аутоантител и, при необходимости, провести биопсию печени. Ранняя диагностика и своевременное лечение очень важны и могут значительно задержать прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни.