Заместительная или супрессивная терапия таблетками левотироксина является одним из широко используемых терапевтических средств для пациентов с нарушениями щитовидной железы. Знакомство с особенностями всасывания и метаболизма препарата, а также освоение сроков, показаний и корректировки дозы относятся к числу клинических навыков, которыми эндокринологи должны овладеть в индивидуальном порядке.
Левотироксин (L-T4) — один из наиболее часто используемых препаратов для пациентов с клиническими заболеваниями щитовидной железы. Несмотря на его широкое применение, некоторые пациенты и даже врачи не до конца понимают правильность применения и дозировки препарата, что приводит к неправильному лечению и даже фармакогенному гипертиреозу или гипотиреозу.
Следующие моменты требуют клинического внимания при использовании этого препарата.
1. понимание усвоения L-T4 и факторов, влияющих на него
L-T4 — это химически синтезированная левулиновая форма естественного гормона тироксина (T4), и его химические и физиологические свойства идентичны свойствам естественного T4. После перорального приема он всасывается в тонком кишечнике (в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке), но желудочная кислота влияет на его всасывание, обычно чем выше уровень желудочной кислоты, тем ниже всасывание. У здоровых людей концентрация в крови достигает максимума примерно через 2 часа после приема, биодоступность составляет 60-80%, а объем распределения — 11,5 литров. У пациентов с гипотиреозом время достижения пиковой концентрации в крови увеличивается до 3 часов, биодоступность повышается, а объем распределения достигает 14,7 литров.
Прием пищи может существенно повлиять на всасывание L-T4, поэтому обычно рекомендуется принимать его за 1 час до еды. Особое внимание уделяется пищевым волокнам, винограду, сое, папайе и кофе, которые могут снизить его усвоение. На всасывание и метаболизм L-T4 также влияет прием ингибиторов протонной помпы, противоэпилептических препаратов, сунитиниба и других противоопухолевых препаратов.
2. Показания к лечению L-T4 и оценка измерения
(1) Первичный гипотиреоз является основным показанием для заместительной терапии L-T4. Большинство из них — хронический лимфоцитарный тиреоидит, некоторые — послеродовой тиреоидит и, реже, тиреоидит Де Квервена. Другие включают гипотиреоз после хирургического удаления или радиотерапии доброкачественных или злокачественных поражений щитовидной железы, а также гипотиреоз после приема лития, амиодарона или других йодсодержащих препаратов.
(2) Центральный гипотиреоз, который является следствием поражения или травмы гипоталамо-гипофизарной области. Применение L-T4 может непосредственно корректировать уровни целевых гормонов и улучшать клинические симптомы.
(3) Необходимость терапии L-T4 при субклиническом гипотиреозе (субтиреозе) до сих пор остается спорной, но большинство ученых выступают за заместительную терапию L-T4 при субтиреозе с положительными тиреоидными аутоантителами и высоким уровнем ТТГ в сыворотке крови (>10mIU/L). В последние годы гипотиреозу при беременности уделяется все больше внимания в связи с возможными неблагоприятными последствиями для беременной женщины и плода. В большинстве клинических практик рекомендуется назначение заместительной терапии L-T4, чтобы привести материнский TSH в референсный диапазон, характерный для беременности.
(4) Использование L-T4 при доброкачественных узлах щитовидной железы также неубедительно. Исследования в районах с умеренным дефицитом йода показали, что прием ингибиторных доз L-T4 может помочь уменьшить размер доброкачественных узлов щитовидной железы, но исследования в районах с достаточным содержанием йода не поддерживают использование этого препарата. В связи с результатами мета-анализа, в настоящее время большинство рекомендует L-T4 для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы в йододефицитных районах.
(5) L-T4 обычно назначается после тиреоидэктомии и/или лучевой терапии при дифференцированном раке щитовидной железы для достижения подавления уровня TSH и снижения риска рецидива опухоли.
Лечение L-T4 при отсутствии тиреоидэктомии обычно начинают с 50 мкг/сут, снижают вдвое или даже начинают с 12,5 мкг/сут, если пациент находится в группе сердечно-сосудистого риска, с постепенной корректировкой дозы в зависимости от ответа на лечение и мониторинга функции щитовидной железы, обычно до поддерживающего уровня TSH 2 mIU/L. Для пациентов после тиреоидэктомии L-T4 обычно рассчитывается в соответствии с массой тела пациента и обычно составляет 1,3-1,6 мкг/кг.д. В зависимости от риска отдаленного рецидива опухоли определяются различные уровни подавления TSH. Различные уровни подавления TSH определяются в соответствии с различными рисками отдаленного рецидива опухоли, при этом пациенты с высоким риском должны получать лечение L-T4, чтобы TSH был <0,1 мМЕ/л, в то время как для пациентов с низким риском достаточно контроля TSH на уровне 0,1-0,5 мМЕ/л. Контролируйте уровень TSH после применения L-T4 и постепенно корректируйте дозу для достижения цели. 3. Замечания по корректировке дозы L-T4 (1) Поскольку L-T4 в основном всасывается в тонкой кишке, доза должна быть увеличена для пациентов с синдромом рассечения, у которых была хирургически удалена тонкая кишка. (2) У пациентов с гипотиреозом, диагностированным до беременности, плод еще не сформировался, и развитие его щитовидной железы полностью зависит от тиреоидных гормонов, поступающих от матери в течение первого триместра беременности; поэтому в этот период дозу L-T4 обычно следует увеличить на 20-30% и регулярно контролировать функцию щитовидной железы. (3) Хотя доза терапии L-T4 зависит от веса, у младенцев и детей доза должна быть увеличена по сравнению со взрослыми. (4) Доза L-T4 у пременопаузальных женщин обычно выше, чем у мужчин и постменопаузальных женщин, из-за более высоких циркулирующих уровней тиреотропного гормонсвязывающего глобулина. (5) Поскольку одним из основных физиологических эффектов тиреоидных гормонов является производство тепла, сезон и регион также влияют на их физиологические потребности. Некоторые исследователи обнаружили, что доза L-T4 увеличивается в более холодных регионах и зимой по сравнению с тропическими регионами и летом. (6) В различных физиологических и патологических состояниях пациентам требуются разные дозы заместительной гормональной терапии щитовидной железы. В частности, поскольку с возрастом метаболизм гормонов замедляется, доза L-T4 обычно должна быть снижена. (7) Врачи должны информировать пациентов о клинических симптомах, которые могут возникать при передозировке или недодозировке, и следить за тем, чтобы все пациенты регулярно проходили тестирование функции щитовидной железы и чтобы доза L-T4 корректировалась в случае необходимости для достижения действительно индивидуального и соответствующего лечения.