I. Клинические проявления
Почти 2/3 пациентов с раком легких уже находятся на продвинутой стадии (стадия III или IV), когда им ставят диагноз. 95% пациентов онкологической больницы Чжэнчжоу могут иметь результаты клинического обследования, и первичная опухоль, метастазы, системные симптомы или сопутствующие опухоли симптомы могут быть первыми симптомами пациентов.
Первые симптомы, вызванные первичной опухолью, составляют 27%, и симптомы связаны с местом первичной опухоли. Рак легких центрального типа проявляется раздражающим сухим кашлем, задержкой дыхания, повторяющимися эпизодами пневмонии в одной и той же области, кровохарканьем или астмой, симптомами сдавления гортанного возвратного нерва, френового нерва или синдромом сдавления верхней полой вены. Периферические опухоли чаще всего связаны с болью в груди, задержкой дыхания или плевральным выпотом. Большие поражения периферического типа, центральный некроз и полости в конечном итоге приводят к абсцессоподобным проявлениям легкого, что является общей группой симптомов для первичного рака легкого.
Отдаленные метастатические поражения вызывают 32% первых симптомов. Распространенные отдаленные метастатические очаги включают: лимфатические узлы, надпочечники, печень, кости, легкие, мозг и грудную стенку, вызывая соответствующие симптомы, указывающие на то, что рак легких достиг продвинутой стадии, например: опухоль вблизи поверхности средостения может инвазировать френический нерв, вызывая ипсилатеральный паралич диафрагмы, демонстрируя приподнятое положение диафрагмы и аномальные дыхательные движения при рентгеноскопии; инвазировать ипсилатеральный гортанный возвратный нерв, вызывая охриплость и хриплый голос. Инвазия ипсилатерального возвратного гортанного нерва вызывает охриплость, ипсилатеральный паралич голосовых связок и фиксацию в срединном положении; сдавление верхней полой вены вызывает отек головы, лица и верхних конечностей, а также сердитые вены; инвазия плевры. Она может вызвать большое количество геморрагической жидкости в плевральной полости и усугубить одышку, или непосредственно вторгнуться в грудную стенку и вызвать сильную боль в груди; рак легких в верхушке верхней доли находится у входа в грудную клетку, также известный как рак надглоточного соустья, который может инвазировать и сдавливать нерв плечевого сплетения, шейный симпатический ганглий и подключичную артерию, вызывая ряд специфических симптомов, таких как онемение и боль в ипсилатеральной верхней конечности, которая постепенно усиливается; мышцы и кожа показывают атрофические изменения, венозное бешенство и отек верхних конечностей; и синдром шейного симпатического нерва, такой как ипсилатеральный птоз, сужение зрачка, запавшие глаза, отсутствие потоотделения на лице.
У 10-20% больных раком легкого наблюдаются опухоль-ассоциированные синдромы, наиболее распространенными из которых являются мелкоклеточный рак легкого и сквамозная карцинома. К распространенным опухоль-ассоциированным синдромам относятся: синдром остеоартроза легочного происхождения (палец с пестиком и ступкой, остеоартроз, периостальная гиперплазия и т.д.), SIADH (синдром аномальной секреции антидиуретического гормона), гиперкальциемия и т.д., а также синдром Кушинга, миастения гравис или увеличение мужской груди. Около 16% пациентов имеют нервно-мышечные симптомы. У некоторых пациентов наблюдаются сочетанные кожные заболевания, такие как склеродермия и acanthosis nigricans.
Клинические проявления рака легких тесно связаны с местоположением, размером, тем, сдавливает ли рак, вторгается ли в соседние органы и есть ли метастазы. Если рак прорастает в крупные бронхиальные трубы, часто появляется раздражающий кашель. Увеличенный рак влияет на дренаж бронхов и может вызывать гнойную мокроту, если это вторичная легочная инфекция. Другим распространенным симптомом является кровавая мокрота, обычно с пятнами крови или кровью в мокроте, или периодически возникающее небольшое кровохарканье; у некоторых пациентов даже при наличии кровавой мокроты один или два раза имеет важное справочное значение для диагностики. У некоторых пациентов из-за обструкции крупных бронхов, вызванной опухолью, могут появиться такие симптомы, как стеснение в груди, одышка, лихорадка и боль в груди.
Когда прогрессирующий рак легкого сдавливает соседние органы и ткани или происходит отдаленное метастазирование, это может привести к.
① сдавливание или инвазия френического нерва, вызывая ипсилатеральный паралич диафрагмы.
② Компрессия или инвазия возвратного гортанного нерва может вызвать охриплость и паралич голосовых связок.
(3) Сдавление верхней полой вены может вызвать венозное бешенство на лице, шее, верхних конечностях и верхней части грудной клетки, подкожный отек и повышение венозного давления в верхних конечностях.
④ Инвазия в плевру может вызвать плевральный выпот, в основном кровавый.
(5) Рак, проникающий в средостение и сдавливающий пищевод, может вызвать затруднение глотания.
синдром.
В некоторых случаях рака легкого, из-за эндокринных веществ, вырабатываемых раком, могут проявляться неметастатические системные симптомы, такие как синдром остеоартрита (пальцы в виде пестика и ступки, артралгия, периостальная гиперплазия и т.д.), синдром Кушинга, миастения гравис, увеличение груди у мужчин, невралгия нескольких мышц и другие внелегочные симптомы. Эти симптомы могут исчезнуть после резекции рака легкого.
II. Диагноз
Диагноз первичного бронхиального рака легкого основывается на симптомах, признаках, рентгеновских проявлениях и исследовании раковых клеток в мокроте (исследование мокроты). В зависимости от ситуации в диагностике должны быть предприняты различные шаги.
(А) Отрицательный рентген и отрицательное исследование мокроты
1.Любой человек без симптомов, но с тремя основными факторами высокого риска (мужчина, возраст ≥45 лет и курение >400 сигарет/год) должен раз в полгода проходить 70-100-миллиметровую флуоресцентную микроскопическую рентгенографию или рентгеноскопию грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.
2. Любой пациент с кровохарканьем и/или сухим удушливым кашлем с тремя основными факторами высокого риска должен пройти повторное цитологическое исследование мокроты и одновременно получать регулярную противовоспалительную терапию; можно рассмотреть возможность проведения фиброоптической бронхоскопии (фибронэктомии) и телевизионной рентгеноскопии. Если повторное исследование мокроты или микроскопия все еще отрицательны, их следует пересматривать каждые два месяца в течение одного года.
(B) Отрицательный рентген и положительное исследование мокроты
1.Исключите карциному верхних дыхательных путей и карциному пищевода.
2.Провести фибриноскопию, стремиться заглянуть в подсегмент, и если есть подозрительные местные утолщения слизистой, шероховатости или пятна крови, следует провести осмотр кисточкой, смыв или пункцию слизистой стенки бронхов в этой области для поиска раковых клеток. Если обнаружены локальные неровности или шероховатости, следует рассмотреть возможность проведения биопсии с откусыванием.
3. Проведите телевизионную рентгеноскопию и измените положение тела, сосредоточив внимание на небольших очагах узлов в скрытых областях.
4.Если вышеперечисленные обследования не выявили поражения, необходимо каждые два месяца проводить повторное исследование мокроты, электронную микроскопию и фибриноскопию. Также можно провести компьютерную томографию, а в подозрительных местах сделать подслизистую. Регулярное обследование должно продолжаться не менее одного года.
(С) Положительный рентген и отрицательное исследование мокроты
1.Пациенты с сегментарной или лобарной пневмонией или обструктивной пневмонией и подозрением на центральный рак легкого должны пройти фибриноскопию, включая трансфибриноскопическую биопсию (ТФБ), или селективную бронхографию; и неоднократно усилить исследование мокроты.
2. При массовых или узловых поражениях следует проводить локальную томографию. Трансбронхоскопическая биопсия легкого (ТБЛБ), или чрескожная биопсия легкого, или аспирация для цитологической диагностики должны быть выполнены, если это возможно.
3. Постоянное исследование мокроты должно проводиться не менее двенадцати раз.
4.Если повторное исследование мокроты все еще отрицательное, а рентгеновский снимок очень подозрителен на рак легкого, необходимо провести диссекцию и биопсию замороженного участка.
(D) Положительный рентген и положительный анализ мокроты
1.Активно провести предоперационную подготовку.
2. При подозрении на увеличение регионарных лимфатических узлов можно сделать фронтальные и боковые косые расслоительные снимки. При мелкоклеточном раке легкого ограниченной стадии в крупных больницах для облегчения разработки плана лечения следует регулярно использовать КТ и стратификационную пленку с боковым наклоном, УЗИ печени, изотопное сканирование костей и аспирацию костного мозга в биопсийный мазок.
III. Патологический профиль
Рак легкого возникает из эпителия слизистой оболочки бронхов, а рак, локализованный в пределах базовой мембраны, называется карциномой in situ. Карцинома может прорастать в просвет бронхов или/и соседние ткани легкого, а также распространяться через лимфатические, гематологические или трансбронхиальные метастазы. Скорость роста и метастатическое распространение карциномы связаны с биологическими характеристиками карциномы, такими как гистологический тип и степень дифференцировки.
Распространение рака легкого больше в правом легком, чем в левом, и больше в верхней доле, чем в нижней. Карциномы могут возникать от главного бронха до мелкого бронха. Рак легкого, происходящий из главного бронха и долевого бронха и расположенный близко к холму, называется центральным раком легкого; рак легкого, происходящий ниже бронха легочного сегмента и расположенный в периферической части легкого, называется периферическим раком легкого.
(I) Классификация Клинически рак легкого обычно классифицируется на следующие четыре типа.
1.Квамозно-клеточная карцинома (также называемая сквамозной карциномой): это наиболее распространенный из всех типов рака легких, составляющий около 50%, большинство пациентов старше 50 лет, причем большинство из них составляют мужчины. Большинство из них исходят из крупных бронхов и часто являются центральным раком легкого. Хотя степень дифференцировки сквамозной карциномы варьируется, она обычно имеет медленный темп роста, длительное течение болезни и более чувствительна к лучевой и химиотерапии. Сначала она метастазирует через лимфатические метастазы, а гематогенное метастазирование происходит позже.
2.Недифференцированная карцинома: по уровню заболеваемости она уступает только сквамозной карциноме, встречается в основном у мужчин, возраст начала заболевания более молодой. Она обычно исходит из крупных бронхов и является центральным типом рака легких. По морфологии клеток ткани она может быть разделена на овсяноклеточный, мелкокруглоклеточный и крупноклеточный типы, среди которых овсяноклеточный является наиболее распространенным. Недифференцированная карцинома обладает высокой степенью злокачественности, быстро растет, рано дает лимфатические и гематологические метастазы и более чувствительна к лучевой и химиотерапии.
Аденокарцинома: возникает из эпителия слизистой оболочки бронха, а некоторые из них возникают из слизистых желез большого бронха. Заболеваемость ниже, чем у сквамозной и недифференцированной карциномы. Она возникает в более молодом возрасте и относительно часто встречается у женщин. Большинство аденокарцином возникают в мелких бронхах и являются раком легких периферического типа. На ранней стадии нет явных клинических симптомов, но она часто обнаруживается при рентгенографии грудной клетки и выглядит как круглое или овальное образование, которое обычно растет медленно, но иногда метастазы в кровь появляются рано, а метастазы в лимфу — позже.
4. Альвеолярно-клеточная карцинома: происходит из эпителия слизистой оболочки бронхов и также называется тонкобронхиальной альвеолярно-клеточной карциномой или тонкобронхиальной аденокарциномой. Место расположения — вокруг легочного поля. Она имеет самый низкий уровень заболеваемости среди всех видов рака легких и чаще встречается у женщин. Раковые клетки растут вдоль бронхиол, альвеолярных протоков и альвеолярных стенок, не вторгаясь в альвеолярную перегородку. Лимфатические и гематогенные метастазы появляются позже, но могут распространяться на другие доли легких или проникать в плевру через бронхиолы. Альвеолярно-клеточная карцинома может быть морфологически узловой или диффузной, первая может представлять собой одиночный или множественные узелки; морфология второй напоминает пневмонию. Узловой тип с ограниченным объемом поражения имеет лучшую эффективность при хирургической резекции.
Только ранняя диагностика и раннее лечение могут дать лучшие результаты, поэтому мы должны широко пропагандировать среди населения знания о профилактике рака. Взрослым старше 40 лет рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки раз в шесть месяцев. Тем, у кого есть подозрительные симптомы, такие как не проходящий кашель, кровь в мокроте и тень в легком, необходимо провести ряд детальных обследований для постановки точного диагноза. При узлах ≤5 мм, обнаруженных при скрининге, их следует пересматривать раз в 3 месяца; узлы 6-10 мм следует подвергать биопсии путем чрескожной пункции, а если биопсия невозможна, следует пересматривать КТ каждые 3 месяца; узлы >1 см следует подвергать биопсии.
В настоящее время при раке легкого используется клиническое стадирование по системе TNM, опубликованной Международным противораковым союзом в 1997 году (табл. 4-6), которая применима только к немелкоклеточному раку легкого. При мелкоклеточном раке легкого в основном используется двухэтапная система, т.е.: ограниченный тип и обширный тип. Ограниченный тип определяется как поражение одной стороны грудной клетки с ипсилатеральным метастазированием в средостение или надключичные лимфатические узлы или без них. На него приходится только 26% мелкоклеточного рака легкого. Обширный тип определяется как поражение, выходящее за рамки ограниченного типа.