Развивающийся вывих бедра, также известный как развивающаяся дисплазия бедра (DDH), является одной из наиболее распространенных деформаций конечностей и относится к ряду заболеваний тазобедренного сустава, возникающих до и после рождения, при которых головка бедра и вертлужная впадина имеют аномалии в развитии и/или анатомическом соотношении. Это может быть очень легкая форма вертлужной дисплазии или поражение тазобедренного сустава со смещением, приводящее к тяжелой потере функции сустава в зрелом возрасте. Ранее считалось, что эта дисплазия бедра вызвана первичной дисплазией вертлужной впадины и вялостью суставных связок, отсюда и термин «врожденный вывих бедра». В 1980-х и 1990-х годах, по мере развития исследований, все больше экспертов считали, что помимо врожденных факторов важную роль играют и приобретенные факторы, и что этот вывих бедра можно в определенной степени предотвратить. В начале 1990-х годов Североамериканское общество детской ортопедической хирургии первым переименовало врожденный вывих бедра (ВВБ) в дисплазию развития бедра. За ними следуют Европа, Япония и Гонконг в Китае. В конце прошлого века детские хирурги-ортопеды в Китае также в целом приняли эту концепцию.
Частота развития вывиха бедра составляет около 0,1% выживших новорожденных. Однако обширные исследования, проведенные во многих медицинских центрах по всему миру, показали, что он сильно варьируется в зависимости от расы и региона. Во всем мире заболеваемость наиболее высока у европеоидов, за ними следуют желтокожие, а наименьшая — у чернокожих. При обследовании 85 000 новорожденных в шести городах Китая, включая Пекин, Шанхай и Далянь, частота встречаемости вывиха бедра варьировалась от 0,91‰ до 8,2‰, в среднем 3,9‰, и наблюдалась тенденция постепенного увеличения частоты встречаемости с юга на север, вероятно, из-за холода на севере Китая, где детей часто пеленают и связывают обе нижние конечности после рождения, так что тазобедренный сустав находится в прямом положении. Частота развития вывиха бедра выше в этих регионах и этнических группах. Напротив, некоторые этнические меньшинства на юге Китая носили своих детей на спине с отведенными бедрами, и частота развития вывиха бедра была значительно ниже. Согласно статистике, от 80% до 90% случаев развивающегося вывиха бедра приходится на девочек.
Развивающийся вывих бедра часто делят на три типа из-за разной степени патологии.
1, дисплазия вертлужной впадины: также известна как нестабильное бедро. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, но в большом проценте случаев после рождения отмечается нестабильность тазобедренного сустава. На рентгеновских снимках часто наблюдается увеличение вертлужного индекса, который постепенно стабилизируется по мере роста и развития. Если тазобедренный сустав поддерживается должным образом, он заживет спонтанно; у небольшого числа людей с сохраняющейся дисплазией вертлужной впадины с возрастом появятся симптомы, и им потребуется операция.
2. Подвывих бедра: головка бедра и вертлужная впадина развиты слабо, головка бедра смещена наружу и вверх, но не полностью вышла из вертлужной впадины, головка бедра смещена наружу, а вертлужный индекс увеличен до 35° или более на рентгенограмме, но головка бедра все еще ощущается перед пахом. Это не результат дисплазии вертлужной впадины и не переходная стадия вывиха бедра, а отдельный тип, который может сохраняться длительное время.
3, Вывих бедра: этот тип является наиболее распространенным, головка бедра четко отделяется от вертлужной впадины и смещается наружу и вверх, на артрографии гленоидная губа внедряется в сустав, изолируя вертлужную впадину от головки бедра, головка бедра не может войти в вертлужную впадину, с возрастом происходит множество вторичных изменений, что затрудняет лечение. Существует три степени вывиха головки бедренной кости в зависимости от того, насколько высоко или низко она расположена. Головка бедренной кости вывихнута наружу, но на уровне вертлужной впадины — I степень; головка бедренной кости вывихнута наружу и вверх, что соответствует уровню наружного верхнего края вертлужной впадины — II степень; головка бедренной кости полностью вывихнута назад и вверх, на уровне крыла подвздошной кости — III степень; некоторые ученые считают, что при высоком вывихе головки бедренной кости, достигающем уровня крестцово-подвздошного сустава, его следует классифицировать как IV степень.
Клинический осмотр: Каждый новорожденный имеет наилучший исход, если его регулярно осматривают после рождения, диагностируют и лечат в течение трех-семи дней, а также успешно диагностируют и лечат в возрасте одного года, при этом последующие рентгеновские снимки будут совершенно нормальными, что иллюстрирует важность ранней диагностики и лечения.
Тщательное клиническое обследование особенно важно в неонатальном периоде и у самых маленьких детей (от рождения до 6 месяцев). Обычные клинические исследования включают тест Ортолани и тест Барлоу, который включает в себя мягкую абдукцию и аддукцию тазобедренного сустава при сгибании для проверки вхождения и выпадения головки бедренной кости. У детей с вывихом бедра, когда тазобедренный сустав отводится или приводится до определенной степени и головка бедренной кости включается или вывихивается из вертлужной впадины, тазобедренный сустав подпрыгивает, что является одним из самых надежных признаков для диагностики развивающегося вывиха бедра. Тест Барлоу положительный. Этот тест подтверждает дисплазию или нестабильность тазобедренного сустава и возможность потенциального подвывиха или заднего вывиха.
При вывихе бедра бедро не пропорционально икре, бедро широкое, а паховая складка асимметрична, короткая или отсутствует на пораженной стороне. Кожные линии бедер также различны, с одной приподнятой или более на пораженной стороне, а вся нижняя конечность укорочена и находится в положении легкой наружной ротации. Такая дерматоглифическая асимметрия обычно является лишь признаком, требующим дальнейшего обследования. Нормальные младенцы могут иметь асимметричные линии кожи, а дети с вывихом бедра могут иметь и симметричные линии кожи. Из-за вывиха тазобедренного сустава бедренная артерия лишается опоры на головку бедра, и пульсация значительно ослабевает.
Когда ребенок находится в возрасте от 6 до 18 месяцев, в клинической картине происходят некоторые изменения. Например, головка бедренной кости выпала из вертлужной впадины, и уже невозможно включить головку бедренной кости в вертлужную впадину простым сокращением тазобедренного сустава. Ряд других клинических признаков становится более очевидным, первым и наиболее достоверным признаком является ограничение абдукции вывихнутого бедра из-за контрактуры аддукторной мускулатуры. Когда младенца кладут плашмя на смотровой стол с согнутыми под углом 90° коленями и бедрами, эксперт обращается лицом к бедрам ребенка и держит его колени обеими руками, одновременно разводя их. Боковая поверхность нормального колена может касаться стола, но в случае вывиха пораженная сторона может достигать только 75-80°, что называется положительным тестом на абдукцию бедра. Однако в случаях вывиха бедра не может быть ограничения абдукции, а у младенцев и детей с нормальным тазобедренным суставом может быть ограничение абдукции бедра. Если головка бедренной кости вывихнута не только латерально, но и вверх, что вызывает относительное укорочение бедренной кости на стороне вывиха, на это указывает положительный знак Аллиса или Галеацци. При вывихе одного бедра ребенок лежит на спине с согнутым коленом под углом 85-90° и обеими стопами на столе, при этом две лодыжки расположены близко друг к другу, а оба колена видны на неодинаковой высоте.
У детей, достигших возраста ходьбы, хромота часто является единственной жалобой, с которой они обращаются в клинику. Двусторонний вывих можно увидеть в «утиной позе», с выраженным задним выступом бедра и шатающейся походкой. В результате вывиха бедра головка бедренной кости теряет свое фиксированное положение в вертлужной впадине и поднимается в сторону таза, вовлекая в процесс ягодичную мышцу и ослабляя ее, о чем свидетельствует положительный тест Тренделенбурга. Линия от передней верхней подвздошной ости до седалищного бугра обычно проходит через вершину большого трохантера и называется линией Нелатона, которая в случае вывиха находится выше большого трохантера.
Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава используются во многих странах и регионах мира для диагностики развивающихся вывихов бедра, способствуя раннему выявлению и лечению развивающихся вывихов бедра и эффективно снижая частоту поздних стадий и осложнений заболевания. Ультразвук, благодаря своей способности проникать в хрящ без рентгенографического повреждения, особенно подходит для исследования новорожденных и младенцев, у которых головки бедренных костей еще не окостенели, и стал предпочтительной альтернативой рентгену для диагностики и оценки развивающейся дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев. По мере формирования и увеличения размеров центра окостенения головки бедренной кости способность ультразвука проникать в головку бедренной кости снижается, а способность визуализировать основание вертлужной впадины уменьшается. В целом, ультразвуковое исследование тазобедренного сустава больше не подходит для младенцев старше 6 месяцев.
Существует два вида ультразвукового исследования тазобедренного сустава: статическое и динамическое, при этом наиболее широко используется статический метод и классификация Графа. Метод Графа требует, чтобы на стандартном снимке были видны плоская подвздошная кость, округлый костный свод вертлужной впадины и хрящевой свод вертлужной впадины; угол α с костным сводом вертлужной впадины и угол β с хрящевым сводом вертлужной впадины измеряются с использованием подвздошной кости в качестве базовой линии. Типы.
Динамическое обследование основано на статическом, при котором головка бедренной кости наблюдается в вертлужной впадине путем приложения давления и тракции к исследуемому бедру соответственно.
Хотя ультразвуковое исследование тазобедренных суставов является чувствительным, точным, неинвазивным и простым в исполнении методом, многие исследования показывают, что оно весьма субъективно и может привести к ложноположительным результатам, тем самым подвергая ребенка ненужному лечению.
Хотя рентгеновские снимки не очень надежны в диагностике развивающейся дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и маленьких детей, они могут показать дисплазию вертлужной впадины и деформированные вывихи бедра. С увеличением возраста и развитием контрактуры мягких тканей рентгеновские снимки становятся не только более надежными, но и полезными для диагностики и лечения.
1. рентгеновские снимки у новорожденных и детей младшего возраста
(1) Рентгенография Von-Rosen (абдукция и внутренняя ротация): младенца укладывают в положение лежа, обе нижние конечности отводят под углом 45o и вращают внутрь настолько, насколько это возможно. В норме линия продольного расширения бедренного стержня пересекается между плоскостями L-5 и S-1 через наружный край вертлужной впадины. Однако при вывихе линия пересекается над плоскостью L-5 через переднюю верхнюю подвздошную кость.
(2) Рентгенограмма таза: на рентгеновской ортопантомограмме Y-образная хрящевая линия вертлужной впадины с обеих сторон становится линией Хильгенеринера (линия H), расстояние верхней части бедренной кости от линии H — верхний промежуток, норма 9,5 см; расстояние верхней части клюва бедренной кости от наружного края седалищной ветви — медиальный промежуток, норма 4,3 см. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава может быть поставлен при наличии ацетабулярного индекса >30o, верхней щели <7,5 см и медиальной щели >6,1 см.
2. рентгенологические проявления у младенцев и детей
(1) Квадрант Перкина: центр вертлужной впадины с обеих сторон соединяет прямая линия, называемая линией Хильгенрейнера, обозначаемая как линия Н; затем от наружного края вертлужной впадины до линии Н проводится вертикальная линия Р, разделяющая тазобедренный сустав на четыре квадранта, нормальный эпифиз головки бедренной кости находится во внутреннем нижнем квадранте. Нормальный эпифиз головки бедренной кости находится во внутреннем нижнем квадранте.
(2) Ацетабулярный индекс (AI): острый угол, образованный линией от наружного края вертлужной впадины до центра вертлужной впадины, пересекающейся с линией H, называется ацетабулярным индексом, нормальное значение которого составляет от 20o до 25o, который постепенно уменьшается после ходьбы у детей и в основном остается постоянным на уровне около 15o в возрасте 12 лет. Затем тазобедренный сустав значительно увеличивается, даже выше 30o.
(3) Линия Шентона: нормальная верхняя дуга закрытого отверстия соединяется с медиальной дугой шейки бедра в виде параболы, и эта линия исчезает при вывихе.
(4) угол центрального края (угол ЦК): угол, образованный вертикальной линией между центральной точкой головки бедра и линией Н, и линией между наружным краем вертлужной впадины и центральной точкой головки бедра, который имеет диагностическое значение для дисплазии или подвывиха вертлужной впадины. Нормальным считается угол выше 20o; когда угол CE равен 0o, тазобедренный сустав полувывихнут; когда тазобедренный сустав полностью вывихнут, этот угол перевернут.
(5) Угол Шарпа: показатель, позволяющий судить о развитии вертлужной впадины после закрытия Y-образного хряща вертлужной впадины. Угол, образованный линией между двумя точками разрыва и линией между точкой разрыва и наружным краем вертлужной впадины, составляет <45o у мужчин и <48o у женщин; это не диагностический показатель, а в основном показатель для определения развития сгибания бедра в вертлужной впадине во время последующего наблюдения. (6) Индекс вертлужной впадины (AHI): показатель для проверки покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Это отношение расстояния от внутреннего края головки бедренной кости до внешнего края вертлужной впадины (A) к максимальному поперечному диаметру головки бедренной кости (B), AHI = A/B x 100, нормальный диапазон от 84 до 85. (7) Измерение угла антеверсии шейки бедра: остаточный угол α угла шейной ножки измеряется на ортопантомограмме таза, а затем на боковой рентгенограмме бедра с коленом, согнутым под углом 90o и бедром в отведенном и внешне ротированном положении и латеральным бедром в контакте со столом рентгеновского аппарата, образовавшийся угол является углом β. Угол шейки бедра легко и точно измеряется с помощью компьютерной томографии и представляет собой угол между средней точкой мыщелков бедренной кости и продольной осью шейки бедра. У нормальных новорожденных угол составляет от 20o до 30o. Из-за нормальной нагрузки на тазобедренный сустав передний наклон шейки бедра уменьшается с возрастом до 10o-15o у взрослых. Другие исследования включают компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Принципы лечения развивающейся дисплазии тазобедренного сустава: добиться и поддерживать концентрическое вправление головки бедра в вертлужную впадину, не нарушая или минимизируя кровоснабжение эпифиза бедра, стимулировать развитие вертлужной впадины и добиться удовлетворительного покрытия головки бедра вертлужной впадиной, а также позволить вывихнутому или диспластическому бедру расти и развиваться в направлении наиболее нормального анатомического соотношения. В целом ранняя диагностика создает условия для раннего лечения, которое, в свою очередь, позволяет быстро устранить патологические изменения в тазобедренном суставе. Чем в более раннем возрасте начинается лечение, тем лучше результат. В подавляющем большинстве случаев ранняя диагностика в течение первых нескольких месяцев жизни может привести к полному успеху при консервативном лечении. Лечение развивающейся дисплазии тазобедренного сустава делится на две основные категории: консервативное лечение и хирургическое лечение. Выбор метода лечения зависит от возраста ребенка, тяжести поражения и того, ходит ли ребенок и носит ли он тяжести. 1. Консервативное лечение Консервативное лечение подходит для детей в возрасте до 18 месяцев. Теоретической основой консервативного лечения является закон Харриса, который гласит, что концентрические головка и впадина являются основным условием развития тазобедренного сустава. Чем младше ребенок, тем быстрее идет развитие, и в течение определенного периода времени тазобедренный сустав может быть восстановлен до нормального состояния. Это означает, что после эндопротезирования тазобедренного сустава вертлужная впадина и головка бедренной кости стимулируют друг друга к росту и развитию в соответствии с физиологическими и биомеханическими правилами, особенно когда движение сустава способствует развитию тазобедренного сустава, при этом головка бедренной кости развивается быстрее, чем вертлужная впадина. Исходя из этого принципа, важно поддерживать стабильность тазобедренного сустава после эндопротезирования для достижения идеального сброса. Следует придерживаться следующих принципов: (1) выбирать положение, которое сохраняет стабильность тазобедренного сустава; (2) выбирать различные методы фиксации в зависимости от возраста; (3) поддерживать тазобедренный сустав в течение определенного периода времени после эндопротезирования, чтобы стимулировать развитие вертлужной впадины и головки бедренной кости. (1) Брейс Павлика: Брейс Павлика является наиболее широко используемым методом консервативного лечения и известен как "мягкое лечение", которое основано на принципе использования собственного веса тела для достижения и поддержания репозиции головки бедренной кости. Корсет Павлика следует носить круглосуточно, пока бедро не станет стабильным, т.е. тесты Балова и Ортолани будут отрицательными, что обычно занимает 3-4 месяца. После этого его можно снимать на 2 часа в день, а каждые 2-4 недели время снятия можно удваивать, пока он не будет носиться только ночью, и так продолжается до тех пор, пока бедро не станет нормальным на рентгеновском снимке. В литературе сообщается, что успешность неонатальной шлифовки составляет более 90%, а у маленьких детей в возрасте до 6 месяцев - более 85%. Детям старше 6 месяцев, с отрицательным знаком Ортолани, вывихом IIIo и тяжелой контрактурой мягких тканей вокруг бедра не подходит ретракция Павлика. (2) Тракционная репозиция: подходит для детей младше 6 месяцев с вывихом IIIo и тяжелой контрактурой аддукторных мышц. Принцип заключается в постепенном разгибании тазобедренного сустава посредством непрерывного вытяжения, что позволяет головке бедренной кости вправляться естественным образом. Самым большим преимуществом тракционной репозиции является постепенное вправление головки бедренной кости и предотвращение ишемического некроза. Недостатком является длительный период госпитализации и сложность ухода за тяжами. (3) Манипулятивная репозиция: подходит для лечения младенцев и детей в возрасте от 6 месяцев до 18 месяцев. Стандартный план лечения включает адекватное предоперационное вытяжение, иссечение аддуктора и закрытую репозицию. Вопрос о том, может ли тракция снизить частоту ишемического некроза головки бедренной кости, является спорным. Медиальную приводящую мышцу рассекают до возобновления работы, чтобы снять компрессию медиальных ротаторных сосудов между подвздошной мышцей и медиальной приводящей мышцей после сгибания и отведения бедра. При слабых контрактурах аддуктор можно рассечь чрескожно. Более длительные контрактуры требуют небольшого разреза для рассечения аддуктора. Мягкое ручное вправление под общей анестезией, если вправление не помогает, вместо него следует применить хирургическое лечение, повторное вправление не должно использоваться во избежание повреждения головки бедренной кости. После манипуляции накладывается слепок положения человека в безопасном углу. Угол безопасности - это угол, под которым головка бедренной кости повторно смещается после экстремальной абдукции тазобедренного сустава в положении сгибания во время манипуляции. Безопасный угол помогает предотвратить ишемический некроз головки бедренной кости. Гипсовую фиксацию обычно необходимо поддерживать не менее 3 месяцев для достижения стабильности бедра, после чего лечение можно продолжать с помощью абдукторной скобы или гипса в течение 6 месяцев или дольше. В этот период развитие тазобедренного сустава происходит за счет взаимной стимуляции головки бедра и вертлужной впадины, увеличивая охват головки бедра вертлужной впадиной. 2. Хирургическое лечение Хирургическое лечение развивающейся дисплазии тазобедренного сустава обычно включает два аспекта: во-первых, разрез и вправление для удаления мягкотканных структур, препятствующих вправлению, и достижения центральной репозиции головки бедра; во-вторых, коррекция деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости с помощью остеотомии таза и бедра. Существует два типа ортопедических операций при деформации вертлужной впадины, один из них - реконструктивная хирургия, включающая остеотомию подвздошной кости (остеотомия Солтера), остеопластику вертлужной впадины (остеотомия Пембертона, остеотомия Дега), свободную остеотомию вертлужной впадины (тройная остеотомия Сталя, остеотомия Ганца) и т.д., из них Подвздошная остеотомия Солтера и вертлужная остеотомия Пембертона являются наиболее часто выполняемыми реконструктивными остеотомиями таза; другой тип операций - паллиативные (спасительные процедуры), обычно используются внутренняя тазовая остеотомия Киари, вертлужное расширение Стахели и др. Проксимальные деформации бедра в основном исправляются с помощью остеотомии бедра.