Дисплазия развития бедра (ДРБ), ранее известная как врожденный вывих бедра (ВДБ), является общим термином для группы патологий, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. DDH может вызвать аномальную походку, аномальное развитие соседних суставов, вторичные деформации позвоночника, боли в пояснице в зрелом возрасте и боли из-за дегенеративных изменений в тазобедренном суставе. Поскольку заболевание тесно связано с процессом развития тазобедренного сустава, его проявления и соответствующее лечение различаются в разных возрастных группах.
Цель лечения DDH — добиться стабильной концентрической репозиции и избежать ишемического некроза головки бедренной кости AVN,. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению исхода.
I. От рождения до 6 месяцев
Эта стадия — самое подходящее время для лечения ДДГ, поскольку она характеризуется простыми в применении методами, хорошей комплаентностью, надежной эффективностью и небольшим количеством осложнений.
1. клинические проявления и признаки: асимметрия кожи бедер и линии бедер, выпирание суставов и неодинаковая длина нижних конечностей. Положительный тест на абдукцию бедра на стороне вывиха. Положительный знак Ортолани/Балоу. Неравенство конечности, положительный знак Аллиса (Галлеацци) и т.д.
2. визуализация: ультразвуковое исследование тазобедренного сустава предпочтительно у детей в возрасте до 4 месяцев, метод Графа; рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер могут быть сделаны у детей в возрасте > 4 месяцев, обычно используются такие показатели, как квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AI), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак капли слезы (Teradrop).
3. Лечение: предпочтительно использовать стропу Павлика для поддержания сгибания бедра на уровне 100°-110° и абдукции на уровне 20°-50°. Поддерживать в течение 24 часов. Запретить маневры по вывиху, включая осмотр и смену одежды. Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз/1 — 2 недели . Если через 3 недели УЗИ покажет, что достигнута концентрическая репозиция, продолжайте в течение 2-4 месяцев. Затем используется абдукционная скоба, пока вертлужный индекс (AI) не станет <25°, а центральный краевой угол (CEA) - >20°. Если через 3 недели УЗИ и клинический осмотр показывают, что вправления не произошло, стропа Pavik отменяется и вместо нее используется другое лечение. В противном случае продолжающаяся компрессия стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедренной кости может привести к болезни стропы и дисплазии задней стенки вертлужной впадины. Другие методы лечения включают фиксацию скобой в том же положении, что и стропа, или прямую закрытую фиксацию гипсом. Во избежание повреждения хряща головки бедренной кости и AVN противопоказаны неанестетические репозиции, экстремальное застывание и абдукционные скобы.
II. от 7 месяцев до 18 месяцев
Соблюдение и эффективность использования слинга снижается с увеличением возраста, веса и активности.
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленных проявлений, при осмотре выявляется асимметричный вид обеих ягодиц, широкая промежность, высокий большой трохантер, положительный знак телескопа, знак Аллиса.
2. лечение: предпочтительна закрытая репозиция под анестезией и фиксация гипсовой трубки в положении человека. Перед закрытой репозицией внутреннюю длинную мышцу надрезают или рассекают чрескожно, при необходимости одновременно рассекают сухожилие подвздошной кости и репозиционируют с помощью щадящей техники Ортолани. Следует соблюдать безопасную зону >20°. Рекомендуется артрография с применением препарата Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор >4 мм между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины, это свидетельствует об уплотнении мягких тканей между головкой и впадиной, препятствующем репозиции. Откажитесь от закрытой шлифовки и используйте медиальный подход с Ludolff, Ferguson или переднелатеральный подход с Bikini, S-P, или инцизионную шлифовку. Резекция может быть достигнута предоперационным вытяжением кожи в течение 1-2 недель или в течение нескольких недель. После вправления бедро фиксируется в гипсовой повязке на 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяют и продолжают носить внешнюю гипсовую повязку или скобу в течение 3-6 месяцев.
По окончании вышеуказанного лечения у ребенка наблюдаются следующие состояния: 1. Концентрическая репозиция головки и впадины и наблюдение; пленки снимаются каждые 6 месяцев; 2. Репозиция головки и впадины, но остаточная дисплазия вертлужной впадины, проявляющаяся крутой и прямой вертлужной впадиной с AI > 24°, но непрерывной линией Шентона, ношением абдукционного корсета, особенно ночью; пленки снимаются каждые 4 месяца для наблюдения за вертлужным включением AI, CEA, улучшением или наличием полупогружения. 3. остаточный подвывих, проявляющийся разрывом линии Шентона, обычно связанный с дисплазией вертлужной впадины. Абдукторный брейс можно носить и пересматривать каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если на рентгенограммах, особенно на ортопантомограмме таза в положении стоя с отягощением, отмечается стойкое прерывание линии Шентона, показана хирургическая коррекция; если улучшение сохраняется, лечение такое же, как и в случаях 2; 4. При остаточной АВН пораженную головку бедренной кости следует поместить под включение вертлужной впадины, чтобы обеспечить ее восстановление и формирование. Специфическое лечение такое же, как в случаях 2 и 3.
Третий, возраст от 18 месяцев до 8 лет
1. Клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличенный поясничный лордоз, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и др.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее. 3D КТ-реконструкция является эффективным средством наблюдения за передним наклоном бедра и задним вывихом.
3. лечение: закрытая репозиция еще возможна до 2 лет, но большинству детей требуется разрезная репозиция и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию самой вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции.
В настоящее время в мире принят одноэтапный метод хирургического лечения: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется.
1. инцизионная репозиция: переднелатеральный S-P или Bikini подход. Основные моменты: полное обнажение, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление круглой связки вертлужного содержимого, поперечной связки Менхадена, избегание иссечения губы Менхадена, головка бедренной кости также включается в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции.
Головка бедренной кости включается в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, а V-образная капсула подтягивается и формируется.
2, выбор стиля остеотомии таза: любой вид остеотомии таза не может лечить DDH, основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, в основном: a изменение направления вертлужной впадины: Salter, Triple Triple, остеотомия; b изменение формы вертлужной впадины: подходит для большой вертлужной впадины и относительно небольшой головки бедра, крутой и прямой вертлужной впадины, истинного и ложного продолжения вертлужной впадины.
Обычно используются остеотомия Пембертона и остеотомия Дега.
3. межротаторная, подротаторная и укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедренной кости — для уменьшения давления между головкой и впадиной, чтобы избежать АВН; ротационная инверсионная остеотомия — для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки.
После операции бедро фиксируется гипсом «елочка» на 6 недель. У детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава возможна гипсовая фиксация на 3 недели с последующим трехнедельным вытяжением кожи абдукции обеих нижних конечностей. Рентгенологическое исследование должно подтвердить заживление остеотомии и отсутствие AVN, а также возобновление ходьбы. Проверяйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости.
IV. Пожилые ДДГ старше 8 лет
1. Клинические проявления и признаки: Помимо вышеперечисленных проявлений, у детей следует обращать внимание на наличие болей при усталости, подвывихе и сдавливающей боли в конце движения.
2. визуализация: рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер с теми же показателями оценки, что и ранее, при этом следует обратить внимание на наличие остеоартрита в подвывихнутом суставе. 3D КТ реконструкция может также оценить морфологическую адаптацию впадины головки, в дополнение к переднему наклону и заднему вывиху.
3. Лечение: существуют разногласия. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз хирургических осложнений при двусторонних вывихах без образования псевдосокета хуже, чем естественный прогноз, и от лечения можно отказаться. Двусторонние вывихи с образованием псевдоацетабулярной формы склонны к раннему артриту и могут лечиться паллиативно.
Для репозиционирования отказываются от паллиативного лечения, обычно используются такие процедуры, как процедура Киари для внутреннего смещения таза остеотомия, операция, расширение вертлужной впадины с щелевидным расширением, операция Штахели, операция, и остеотомия Шанца для суброторной абдукции, операция.
Хирургическое лечение старческого DDH. Показания к применению плохо определены, хирургические манипуляции сложны, хирургические осложнения многочисленны, а исход неопределенный, поэтому его следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга.
V. Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины
Она может наблюдаться во всех возрастных группах и может быть первичной или вторичной после закрытия/инцизионной репозиции.
1. клинические проявления и признаки: в основном протекает бессимптомно, на поздних стадиях отмечается усталость или боль в бедре. Положительных признаков мало, но следует отметить боль в конце движения, что свидетельствует о повреждении лабральной зоны.
2.Изображение: рентгеновская двойная ортопантомограмма бедра CEA>20°, охват цефалической впадины <80%. искусственный постуральный псевдолатеральный, фильм, чтобы понять развитие передней границы вертлужной впадины. кт трехмерная реконструкция.
3. Лечение: Дисплазия вертлужной впадины имеет потенциал для улучшения по мере развития. Если нет визуализационных изменений раннего остеоартрита и/или подвывиха, возможно тщательное последующее наблюдение. Рентгенограммы следует делать каждые шесть месяцев - год. Если улучшения нет и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. Если при подвывихе имеется прерывание линии Шентона, необходимо сделать дополнительную ортопантомограмму с отведением обоих бедер на ≥20°, и если бедро может быть центрально вправлено, то следует выполнить внекапсульную остеотомию. Выбор места остеотомии и процедуры основывается на том, является ли бедро центрально вправленным, адаптация головки и впадины и потенциал развития.
Значительная деформация цефалической впадины, с большой впадиной и маленькой головкой: ацетабулярная пластика.
Базовая адаптация цефалической впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия PAO, Ganz, ротационная ацетабулярная остеотомия RAO и др.
Несферическая адаптация цефалической впадины: расширение и удлинение вертлужной впадины, операция Staheli, остеотомия с внутренним смещением таза.
Преимущественная деформация проксимального отдела бедра: медиальная остеотомия проксимального отдела бедра, де-ротация,. или комбинированная операция.
Послеоперационное торможение или тренировка подвижности суставов без веса по мере необходимости до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания костей.