[Аннотация] Дифференцированный рак щитовидной железы у подростков не очень распространен, но имеет некоторые отличительные особенности по сравнению с дифференцированным раком щитовидной железы у взрослых: часто имеет большие размеры на момент выявления, чаще поражает шейные лимфатические узлы или отдаленные метастазы на момент постановки диагноза, имеет высокую частоту экспрессии йодтранспортера натрия в опухолевых клетках, имеет высокий процент рецидивов после лечения, несмотря на это, общая выживаемость высокая. Послеоперационное удаление остаточной ткани щитовидной железы с помощью 131I и лечение отдаленных метастазов 131I остаются важными инструментами в лечении подросткового дифференцированного рака щитовидной железы. Отделение ядерной медицины, Больница медицинского колледжа Пекинского союза, Пекин, Китай Лечение 131I при дифференцированном раке щитовидной железы, включая папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярную карциному, стало важным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Лечение 131I включает удаление нормальной остаточной ткани щитовидной железы и местных микроскопических поражений, а также лечение метастазов шейных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. лечение отдаленных метастатических поражений. Заболеваемость подростков дифференцированным раком щитовидной железы невелика, но успешное лечение не только улучшает показатели выживаемости, но и способствует физическому и психологическому благополучию подростков. Поэтому стратегии лечения подростков с дифференцированным раком щитовидной железы не следует упускать из виду. В данной статье рассматриваются эпидемиологические особенности, естественное течение, осложнения лечения 131I и подбор дозы у подростков с дифференцированным раком щитовидной железы. 1. Эпидемиологические особенности Заболеваемость дифференцированным раком щитовидной железы у подростков низкая: менее чем в 15% всех возрастных групп дифференцированный рак щитовидной железы диагностируется в возрасте до 18 лет. В США число людей с диагнозом рака щитовидной железы в возрасте до 20 лет составляет приблизительно 350 человек в год [1]. Из них на дифференцированный рак щитовидной железы приходится 90-95% случаев рака щитовидной железы у подростков. Рак щитовидной железы в младших возрастных группах часто остается незамеченным, а в литературе [2] сообщается, что он может развиться у младенцев в возрасте 4-6 месяцев, и даже у новорожденных встречаются спорадические случаи. С 10-летнего возраста уровень заболеваемости у обоих полов начинает меняться, со значительным увеличением у женщин с 13-14 лет [3]. В период с 1975 по 1995 год заболеваемость раком щитовидной железы оставалась в основном стабильной в Великобритании, США и Германии. Однако за последние 60 лет наблюдалось два пика заболеваемости ювенильным дифференцированным раком щитовидной железы. Первый пик пришелся на время использования радиации для лечения доброкачественных заболеваний, таких как стригущий лишай, акне, хронический тонзиллит и гипертрофия тимической железы, а заболеваемость раком щитовидной железы начала снижаться, когда внешнее облучение было уменьшено в ответ на осознание того, что оно может вызвать рак щитовидной железы [4]. Второй пик заболеваемости ювенильным дифференцированным раком щитовидной железы произошел в странах Восточной Европы после утечки на Чернобыльской АЭС в 1986 году [5]. Это печальное событие подтвердило роль радиации как причины ювенильного дифференцированного рака щитовидной железы и продемонстрировало чувствительность ювенильной ткани щитовидной железы к ионизирующему излучению. Классификация подросткового дифференцированного рака щитовидной железы в зависимости от его этиологии включает как спорадический, так и радиологический типы, однако различий в их клинической картине нет. 2.1 Большой размер опухоли По сравнению с опухолями папиллярного рака щитовидной железы у пациентов в возрасте 20-50 лет, папиллярные карциномы в возрасте до 20 лет были больше при диагностике [6].Zimmerman et al [7] обнаружили, что вновь диагностированный папиллярный рак щитовидной железы в возрасте до 20 лет был более крупным. При этом диаметр более 4 см составил 36% у подростков и 15% у взрослых; диаметр менее 1 см составил 9% у подростков и 22% у взрослых. Благодаря широкой известности утечки на Чернобыльской АЭС в бывшем Советском Союзе, рак щитовидной железы был обнаружен на ранней стадии в пострадавших районах, и большинство опухолей на момент постановки диагноза имели размер 1-2 см. Это может быть связано с тем, что щитовидная железа у подростков меньше, чем у взрослых, и опухоли могут легко проникать как в оболочку щитовидной железы, так и в окружающие ткани. Общепринято, что подростковый дифференцированный рак щитовидной железы имеет тенденцию к мультицентричности и что тотальная тиреоидэктомия всегда является хирургическим вариантом. Подростковый дифференцированный рак щитовидной железы более склонен к развитию метастазов в лимфатических узлах шеи или отдаленных метастазов. Из 1039 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, наблюдавшихся в клинике Майо, на подростков приходилось 90% метастазов в шейные лимфатические узлы и 7% отдаленных метастазов, по сравнению с 35% и 2% у взрослых. Отдаленные метастазы были преимущественно легочными, а метастазы в другие места встречались редко. По данным литературы, метастазы в кости, метастазы в головной мозг и метастазы в другие мягкие ткани встречаются нечасто [8]. Следует отметить, что метастазы в легких у взрослых на рентгенограмме выглядят узловатыми, в то время как у подростков они, как правило, ороговевшие. Подростковые метастазы в легких дифференцированного рака щитовидной железы имеют тенденцию к поглощению йода, другими словами, функциональны. Это также говорит нам о том, что метастазы в легких дифференцированного рака щитовидной железы у подростков больше подходят для лечения 131I. Действительно, ткани подросткового дифференцированного рака щитовидной железы экспрессируют NIS реже, чем нормальные ткани, но чаще, чем ткани рака щитовидной железы взрослых [9]. В отсутствие стимуляции тиреотропным стимулирующим гормоном (TSH) у 65% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы в возрасте до 20 лет экспрессия NIS отсутствовала, а в 56% тканей фолликулярного рака щитовидной железы экспрессия NIS не была обнаружена. Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (RT-PCR) и иммуногистохимия показали, что в 90% тканей дифференцированного рака щитовидной железы экспрессия NIS отсутствовала или была ниже, чем в нормальных тканях. Эта разница указывает на то, что подростковый дифференцированный рак щитовидной железы является высокодифференцированным и имеет некоторое поглощение 131I. Фактически, степень экспрессии NIS положительно коррелирует со степенью поглощения 131I в метастатических поражениях, а также с ответом на лечение 131I. 2.4 Высокая частота рецидивов Mazzaferri et al [6] наблюдали за рецидивами дифференцированной щитовидной железы в течение 16,6 лет, при этом частота рецидивов составила 40% в когорте в возрасте до 20 лет при постановке диагноза и 20% в когорте в возрасте от 20 до 50 лет при постановке диагноза. 2.5 Высокая общая выживаемость Большинство подростковых дифференцированных раков щитовидной железы находятся на продвинутой стадии при постановке диагноза, имеют значительно более высокий уровень рецидивов, но довольно низкий уровень смертности, в отличие от склонности к метастазированию и рецидивированию. 2.6 Высокая частота папиллярного рака щитовидной железы у подростков по сравнению с дифференцированным раком щитовидной железы у взрослых не совсем разделяется некоторыми учеными. Фактически, было замечено, что частота фолликулярного рака щитовидной железы у подростков сопоставима с таковой у взрослых. Как и взрослым, подросткам с дифференцированным раком щитовидной железы следует проводить хирургическое лечение, затем терапию 131I и супрессивную терапию тиреоидными гормонами. При подростковом дифференцированном раке щитовидной железы опухоль на момент постановки окончательного диагноза имеет большие размеры, часто метастатична, чувствительна к лечению 131I, но склонна к рецидивам, и эти факторы часто влияют на решение о лечении. Хотя применение 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии остается спорным методом лечения, тем не менее, он имеет положительные результаты: снижает частоту местных рецидивов ювенильного дифференцированного рака щитовидной железы; тиреоглобулин (Tg) плазмы повышается после удаления остаточной ткани щитовидной железы, особенно при повышенном TSH, и является очень чувствительным и специфическим маркером рецидива или метастазирования. Это очень чувствительный и специфический маркер рецидива или метастазирования; он может улучшить поглощение йода при метастазах в лимфатические узлы или метастазах в легкие и может быть использован для выявления метастатических поражений при сканировании всего тела 131I; он не влияет на повышение эндогенного ТТГ после отмены тиреоидных гормонов, что делает анализ на ТГ и сканирование всего тела 131I более чувствительными; психологически удаление остаточной ткани щитовидной железы дает чувство уверенности пациенту и его семье. Это благоприятно сказывается на психологическом развитии подростка. Большинство подростков с метастатическим раком щитовидной железы имеют множественные мозоли в обоих легких и часто неоперабельны, поэтому лечение 131I несомненно показано. Подростковый метастатический дифференцированный рак щитовидной железы более чувствителен к 131I, и выживаемость после лечения значительно улучшается. В литературе [10] сообщается, что большинство легочных метастазов достигли полной ремиссии после лечения 131I. 4. Токсические побочные эффекты лечения 131I Лечение дифференцированного рака щитовидной железы 131I может вызвать некоторые немедленные и поздние токсические побочные эффекты. Токсические эффекты терапии 131I более заметны у подростков, поскольку они находятся в периоде роста. Подростки с дифференцированным раком щитовидной железы чаще испытывают тошноту и рвоту при лечении 131I, чем взрослые. Частота возникновения тошноты у взрослых оценивается в 30%, а рвоты — в 5% [11]. Боль в шее и отек также редкость. Функция слюнных желез может быть нарушена в виде сухости во рту, которую можно уменьшить или избежать, принимая кислые фруктовые соки или витамин С. Преходящее угнетение костного мозга в виде снижения лейкоцитов или тромбоцитов может произойти через 1-2 месяца после лечения 131I. Существует также вероятность непроходимости носослезного канала, проявляющаяся повышенным слезотечением. Поздние токсические эффекты, такие как увеличение частоты возникновения злокачественных опухолей и влияние на фертильность, также важны для подростков. dottorini et al [12] сообщили о двух случаях возникновения других опухолей после лечения 131I, один из которых был раком молочной железы, а другой — раком желудка. В большой выборке дифференцированного рака щитовидной железы в различных возрастных группах наблюдался повышенный риск развития рака слюнных желез, рака толстой кишки, рака прямой кишки, злокачественных новообразований мягких тканей и скелета. Риск развития лейкемии побудил использовать 131I для лечения дифференцированного рака щитовидной железы при кумулятивной дозе 1000 мКи или менее. На сегодняшний день нет информации о связи неблагоприятных исходов беременности, таких как выкидыш, бесплодие или пороки развития плода, с воздействием 131I. Легочный фиброз является нередким долгосрочным осложнением множественных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, которые поглощают йод, и может развиться после многократного лечения 131I. Клиническая картина представляет собой рестриктивное заболевание легких, вызванное метастазами, и фиброз легких, вызванный ионизирующим излучением. Однако, поскольку поражение метастазов в легкие дифференцированного рака щитовидной железы является функциональным, лечение 131I неизбежно оказывает неблагоприятное воздействие на легкие. 5. Дозирование 131I при подростковом дифференцированном раке щитовидной железы Оптимальное лечение с минимальной токсичностью — это принцип, лежащий в основе назначения 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы и лечения метастатических поражений щитовидной железы. Существует два метода расчета дозы, наиболее часто используемый из которых — метод фиксированной дозы, а другой — дозиметрический метод. Для удаления остаточной ткани щитовидной железы у взрослых большинство центров используют эмпирическую фиксированную дозу в 100 мКи, в то время как многие учреждения выбирают минимальную дозу в 30 мКи, но другие выбирают промежуточную дозу, например, 60 мКи. Для удаления остаточной ткани щитовидной железы у подростков некоторые рассчитывают дозу в килограммах массы тела, например, 1 мКи/кг, в то время как другие используют метод оценки дозы, когда 15-летний подросток должны получать пять шестых от взрослой дозы, 10-летние — половину взрослой дозы, а 5-летние — одну треть взрослой дозы. Метод фиксированной дозы у взрослых является спорным. Недавно Баль и др. опубликовали результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования 509 пациентов, в котором доза 131I в диапазоне 25-50 мКи для удаления остаточной ткани щитовидной железы была подходящей [15]. Доза 131I для лечения метастатического рака щитовидной железы выше, чем доза для удаления остаточной ткани щитовидной железы, обычно 150 мКи у взрослых, и повторяется с интервалом в 6 месяцев, если поражение не исчезает, и с интервалом в 12 месяцев после кумулятивной дозы в 500 мКи. Доза для лечения метастатических поражений при подростковом дифференцированном раке щитовидной железы более вариабельна: некоторые рекомендуют вводить 30-200 мКи за раз, а кумулятивная доза составляет 100-840 мКи [16]. Существует недостаток проспективных исследований, демонстрирующих оптимальную дозу 131I для лечения легочных метастазов. Подростковый дифференцированный рак щитовидной железы чаще всего диагностируется на поздней стадии, с высоким риском метастазов, и агрессивное лечение может значительно улучшить выживаемость. Поэтому стратегии лечения включают тотальную тиреоидэктомию, иссечение лимфатических узлов, использование 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы и агрессивное лечение 131I при неоперабельных функциональных метастатических поражениях.