Рак печени — это очень распространенная злокачественная опухоль, которая часто неизлечима и причиняет большие страдания пациентам, так как чаще всего обнаруживается на поздней стадии. Часто при составлении планов лечения пациентов клиницисты ссылаются на национальные рекомендации по лечению рака печени.
Руководство, изданное в Китае, также отличается от руководства, изданного в США. В чем именно заключаются различия?
Хирургическая резекция: Показания к операции в Китае более спокойные
Для тех пациентов с раком печени, состояние которых позволяет это сделать, лучшим методом лечения является хирургическая резекция.
Однако у большинства пациентов с раком печени опухоли слишком большие или распространились по печени и организму, а также существуют другие причины повреждения печени, которые делают полное удаление опухоли маловероятным.
Поэтому в руководстве пациенты без цирроза и внепеченочных метастазов стадируются следующим образом
Стадия Ia: только одна опухоль и не более 5 см в диаметре.
Стадия Ib: только одна опухоль диаметром более 5 см; или 2-3 опухоли диаметром не более 3 см.
Стадия IIa: от 2 до 3 опухолей диаметром более 3 см.
Стадия IIb: 4 и более опухолей.
Пациенты со стадиями Ia, Ib и IIa имеют хороший резерв печени и являются предпочтительными показаниями для хирургической резекции в Китае, в то время как пациенты со стадией IIb могут рассматриваться для операции после предоперационной адъювантной терапии.
Однако руководство National Comprehensive Cancer Network (NCCN) в США ставит под сомнение использование хирургического вмешательства для пациентов с множественными опухолями (не менее трех).
Очевидно, что показания к операции в Китае более либеральны, чем в США, и что пациентов активнее ищут для радикальной операции.
Кроме того, китайские рекомендации предполагают, что предоперационная адъювантная терапия, такая как транскатетерная артериальная химиоэмболизация (ТАСЭ), внешнее облучение, перевязка и канюляция печеночной артерии для неоперабельных пациентов, может уменьшить размер опухоли у некоторых пациентов, чтобы сделать возможной операцию. Адъювантная терапия может быть назначена после операции для продления выживаемости у пациентов с высоким риском рецидива и у пациентов с венозным тромбозом, соответственно.
В американских рекомендациях ничего не говорится о предоперационной и послеоперационной адъювантной терапии.
Трансплантация печени: Трансплантация печени при раке печени более широко доступна в Китае
Трансплантация печени — это удаление больной печени и замена ее здоровой печенью другого человека, что является полным излечением от рака печени. Для пациентов с циррозом или очень большими опухолями трансплантация печени может стать основным методом лечения. Эффективность трансплантации печени признана как в США, так и в Китае.
Но как определить, является ли пациент кандидатом на пересадку печени? Здесь критерии, используемые США и Китаем, расходятся.
Критерии для трансплантации печени
В США критерии основаны на Миланских критериях и критериях Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF).
В Китае нет единых стандартов. Ряд институтов и ученых в Китае предложили различные критерии, включая критерии Ханчжоу, критерии Шанхай-Фудань, критерии Хуаси и консенсус Санья. Все они относительно последовательны в своих требованиях к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов, но требования к размеру и количеству опухолей различаются.
По сравнению со стандартами, принятыми в США, наши стандарты в той или иной степени расширили область применения трансплантации печени при раке печени, что позволяет большему числу пациентов с раком печени получить пользу от трансплантации печени, но не снижает существенно общую послеоперационную выживаемость и выживаемость без опухоли. Необходимы совместные многоцентровые исследования, чтобы определить, какие критерии более полезны для пациентов.
Варианты лечения после трансплантации печени
Какое лечение должны получать пациенты после трансплантации печени? Существуют также различия между США и Китаем.
Из-за различий в стадии опухоли и сосудистой инвазии у некоторых пациентов с раком печени после трансплантации печени может наблюдаться рецидив опухоли, что может значительно снизить посттрансплантационную выживаемость.
В Китае для профилактики рецидивов опухоли и улучшения показателей выживаемости используются иммуносупрессивные схемы, в которых снижается доза ингибиторов кальцийфосфатазы в ранний посттрансплантационный период или используются ингибиторы мишени рапамицина (mammalian target of rapamycin, mTOR) .
Однако эта терапия не рекомендована в американских руководствах, поэтому ее эффективность должна быть подтверждена клиническими исследованиями.
Местное лечение: более разнообразные подходы к радиотерапии в Китае
Большинство пациентов с раком печени страдают циррозом или диагностируются на промежуточной или продвинутой стадии, поэтому число пациентов, которым доступна хирургическая резекция, невелико — около 20-30%.
Что делать с пациентами, у которых нет доступа к хирургическому вмешательству? Местное лечение дает возможность лечить таких пациентов.
Местное лечение включает локальную абляцию, артериальную эмболизацию и радиотерапию.
Местная абляционная терапия
Это вид лечения, при котором используется технология медицинской визуализации (например, под руководством ультразвука) для определения местоположения опухоли и локального использования физических или химических методов для уничтожения непосредственно опухолевой ткани.
В Китае к ним относятся радиочастотная абляция, микроволновая абляция, криотерапия, мощная фокусированная ультразвуковая абляция, введение безводного этанола и т.д. Однако мощная фокусированная ультразвуковая абляция не рекомендуется в США.
Радиотерапия
Лучевая терапия (сокращенно радиотерапия) делится на два метода: внешняя радиотерапия и внутренняя радиотерапия.
Внешняя радиотерапия использует излучение (фотоны или частицы), производимое радиотерапевтическим оборудованием, для лечения опухолей вне организма.
Внутренняя радиотерапия — это эффективный метод местного лечения рака печени путем имплантации радионуклидов в опухоль через протоки организма или через игольчатые каналы.
Существуют некоторые различия в способах проведения внутренней лучевой терапии в Китае и США. В Китае существуют различные виды внутренней лучевой терапии, включая терапию Y-микросферами, I-моноклональными антителами, радиойодированным маслом и имплантацию I-частиц, но только терапия Y-микросферами рекомендована в американских руководствах по лечению рака печени.
Эмболизация артерий
TACE, или интервенционная терапия, является наиболее распространенным нехирургическим методом лечения рака печени в Китае. Однако, помимо ТАСЭ, в США также используются транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) и лекарственная эмболизация (трансартериальная химиоэмболизация с лекарственной эмболизацией). eluting beads, DEB-TACE) терапии.
Системная терапия: в Китае рекомендуется меньше таргетных и иммунных препаратов
Системные методы лечения рака печени включают системную химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию.
Системная химиотерапия
Химиотерапия является распространенным методом лечения прогрессирующих злокачественных опухолей. Когда химиотерапевтические препараты попадают в организм, они «прочесывают» быстро растущие клетки организма (включая опухолевые клетки и нормальные клетки, которые активно растут), убивая опухолевые клетки для лечения рака.
Основными препаратами химиотерапии, используемыми в Китае, является схема FOLFOX4, содержащая оксалиплатин и триоксид мышьяка (мышьяк).
Однако, поскольку препараты химиотерапии не делают различия между «врагом и врагом» во время лечения и удаляют все клетки, которые активно растут, они убивают опухолевые клетки, при этом «случайно» повреждая большое количество нормальных клеток в организме, что приводит к значительным побочным эффектам. Поэтому в американских рекомендациях говорится, что польза от этой терапии ограничена.
Целевая терапия
Существует ли препарат, который может отличить опухолевые клетки от нормальных и убивать только опухолевые клетки?
В процессе развития злокачественных опухолей появляются белки (обычно экспрессируемые мутировавшими фрагментами генов), которые вызывают превращение нормальных тканей и клеток в раковые или способствуют росту опухоли и метастазированию. Если они инактивированы, процесс роста опухолевых клеток или метастазирования блокируется, и развитие злокачественных опухолей приостанавливается.
В результате ученые продолжают разрабатывать лекарства, нацеленные на эти белки (или фрагменты генов). Попадая в организм человека, эти препараты, подобно ракетам, ищут «цель», непосредственно «атакуя» эти белки (или фрагменты генов), чтобы они перестали быть «движущей силой» развития злокачественных опухолей. Это называется «целевая терапия».
Этот вид лечения называется «таргетной терапией», а эти препараты — «молекулярно-направленными препаратами».
В настоящее время в США доступны такие таргетные препараты для лечения рака печени, как сорафениб и регорафениб. Сорафениб рекомендован NCCN в качестве препарата первой линии для системной терапии, а регорафениб является препаратом второй линии после неудачи сорафениба и также рекомендован руководством NCCN.
В Китае в руководствах рекомендован только сорафениб, а регорафениб для лечения гепатоцеллюлярной карциномы был одобрен в декабре 2017 года, но пока не рекомендован в руководствах.
Иммунотерапия
Иммунотерапия, также известная как биологическая терапия или терапия модификации биологического ответа, — это лечение, которое использует собственные защитные механизмы организма для борьбы с раком.
Белые кровяные тельца — это первая линия защиты организма от болезней. Иммунотерапия может стимулировать белые кровяные клетки различными способами для усиления иммунного ответа на рак, практически не затрагивая здоровые ткани.
Иммунотерапия, широко используемая в Китае, включает иммуномодуляторы (интерферон α, тимидин α1 и др.), ингибиторы иммунных контрольных точек (цитотоксический лимфоцит-ассоциированный антиген-4, CTLA-4; белок программированной клеточной смерти-1, программированная смерть-1, PD-1; лиганд белка программируемой клеточной смерти, PD-L1), вакцины против опухолей (вакцины из дендритных клеток и т.д.) и клеточная иммунотерапия (киллерные клетки, индуцированные цитокинами).
В Китае ингибитор иммунных контрольных точек набумаб все еще находится в фазе 3 клинических испытаний. В США руководство NCCN рекомендует использовать набумаб, открывая новую эру иммунотерапии рака печени.
Набумаб одобрен для лечения рака печени, открывая новую эру иммунотерапии рака печени
Мультидисциплинарная совместная терапия
Существуют также некоторые различия в философии мультидисциплинарного лечения (MDT) между США и Китаем.
В США ценится междисциплинарное сотрудничество, и MDT является общепринятым и хорошо отработанным подходом к лечению онкологии в США. Китайские ученые также пытаются экспериментировать с этой моделью, но Китай все еще находится на начальной стадии развития MDT из-за традиционной системы субспециальностей, доказательной медицины, которую еще предстоит накопить, и экономического уровня.
Что такое мультидисциплинарное совместное лечение рака печени?