Диагностика
Классическая диагностическая картина илеохолангиокарциномы: желтуха + расширенные внутрипеченочные желчные протоки + нормальный калибр внепеченочных желчных протоков + пустой желчный пузырь + окклюзирующие поражения в илеохондральной области, что не является трудным для диагностики, но в основном это происходит на средней и поздней стадиях.
I. Визуализационные исследования.
1, Ультразвуковое исследование в В-режиме является неинвазивным, воспроизводимым, простым и экономичным и стало предпочтительным методом скрининга для выявления причины обструктивной желтухи. Его преимуществами являются.
(i) Оно может показать расширенные внутрипеченочные желчные протоки и пустые внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.
(ii) Просвет дистальнее расширенного желчного протока резко усечен и окклюзирован, можно обнаружить тень умеренно или гипоэхогенной массы.
③ Можно уточнить расположение и степень инфильтрации опухоли, связь опухоли с печеночной артерией и воротной веной, наличие ракового тромба в воротной вене.
④ Также можно понять, есть ли метастазы в печени и метастазы во внепеченочных лимфатических узлах.
Недостатком УЗИ является невысокая четкость изображения, на которую могут влиять ожирение, обскурация реберной дуги, кишечный газ и сам оператор.
Рисунок 1 Ультразвуковые изображения хиларной холангиокарциномы: а. Инфильтративный тип, б. Массивный тип.
Согласно ультразвуковому изображению, рак желчных протоков в хиларной области можно разделить на 4 типа: 1. Массивный тип: образование не имеет четких границ, неправильной формы, слегка повышенной и неравномерной эхогенности. Пораженные желчные протоки пронизаны в области неравномерной эхогенности, а расширенные желчные протоки вокруг опухоли усечены, и можно увидеть массу, выступающую в просвет усеченных желчных протоков; 2. 4. Толстостенный мелкий папиллярный тип: Внутрипеченочные желчные протоки расширены и имеют кистозную форму, стенка утолщена до 5 мм, на слизистой видны сосочковые выступы, а в просвете — слизеподобный материал. Из-за разнообразия патологических типов холангиокарциномы в подвздошной области сонографические проявления также разнообразны, включая гипоэхогенные, умеренно гипо- или умеренно гиперэхогенные и гиперэхогенные. Опухоли мелких желчных протоков труднее диагностировать с помощью УЗИ. Опухоли крупных желчных протоков могут вызывать дилатацию дистальных желчных протоков. Помимо инфильтрации и распространения по стенке желчного протока, холангиокарцинома подвздошной области часто проникает в окружающие ткани печени с желчным протоком в центре, что приводит к нечеткости границ. Раннюю опухоль желчного протока трудно распознать, поражение в основном фиброзное. Ультразвуковое исследование показывает только ригидность и утолщение стенки желчного протока, или похоже на изображение камня, что легко пропустить или поставить неправильный диагноз.
2. КТ Изображение КТ более четкое и не зависит от ожирения, кишечного газа и субъективных факторов оператора, поэтому это предпочтительный метод диагностики холангиокарциномы подвздошной области.
КТ может объективно показать расположение и размер опухоли, взаимосвязь между опухолью и окружающими тканями; показать морфологические изменения доли печени (гипертрофия или атрофия), взаимосвязь между опухолью и каудальной долей; прерывание непрерывности между расширенными левым и правым печеночными протоками, что может обеспечить точный уровень обструкции и признаки расширенного внутрипеченочного желчного протока. Усиленное сканирование может сделать структуру ткани более четкой. Спиральная КТ позволяет получить непрерывную информацию об анатомических структурах человека. Сочетая этот специальный метод получения изображений с внутривенным введением контраста (т.е. сканирование с усилением), для отображения изображений сосудов используются многочисленные методы обработки изображений. Поэтому спиральная КТ может заменить ангиографию, чтобы показать структуру печеночной артерии и системы воротной вены и понять вовлеченность печеночной артерии и системы воротной вены.
Рисунок 2 КТ-сканирование портальной вены в фазе холангиокарциномы в области печеночного портала: над правой ветвью воротной вены видна узелковая тень мягкой ткани, плотность которой ниже, чем у паренхимы печени, но выше, чем у расширенного желчного протока.
При локализованном поражении холангиокарциномой КТ может выявить тень образования в илеарной области или локализованное неравномерное утолщение стенки желчного протока. Масса холангиокарциномы гипоинтенсивна на ранней стадии усиления (артериальная фаза), а на портальной фазе масса постепенно увеличивается в плотности, что означает замедленное усиление.
Холангиокарцинома подколенной области в основном лишена кровеносных сосудов, а плотный фиброзный матрикс, окружающий просвет железы, удерживает контрастное вещество в течение более длительного периода времени, поэтому она часто выглядит гиподенсной или изоденсной в артериальной фазе и относительно плотной в фазе воротной вены или равновесной фазе во время КТ-усиления.
На непрямых изображениях холангиокарциномы видны признаки обструкции желчных протоков и атрофии печени в области соответствующего дренажа желчного протока. Если в печени одновременно наблюдаются множественные мелкие узловые гипоинтенсивные изображения, это указывает на внутрипеченочное метастазирование холангиокарциномы. Если рак желчного протока небольшой или опухоль растет вдоль стенки протока и прямые признаки не очевидны, диагностика рака желчного протока в основном полагается на косвенные признаки КТ, т.е. расширение желчных протоков внутри и снаружи печени, объем, размер желчного пузыря и хиларных лимфатических узлов для определения местоположения и характера поражения желчных протоков.
3. Магнитно-резонансная холангиография (MRCP) имеет очевидные преимущества по сравнению с УЗИ и КТ.
(1) Неинвазивная, нерадиоактивная, не требует контрастирования и легко воспринимается пациентами.
(ii) Он может четко показать весь желчный проток, что является более точным для клинического стадирования и предоперационной оценки.
(iii) безопасно и без осложнений.
(4) MRCP может применяться для тех, кто не может выполнить трансэндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) или не прошел обследование ERCP.
⑤ С его помощью можно определить место проведения чрескожного чреспеченочного чреспеченочного холедохового дренажа (ЧЧХД) и установки эндобилиарного стента.
В случае метастазирования в подвздошные лимфатические узлы КТ и МРТ показывают наличие подвздошной массы, а МРХП — сужение правого и левого печеночных протоков в результате сдавления или разрушения. При наличии внутрипеченочного метастаза видна рассеянная тень с низким уровнем сигнала.
Рисунок 3 МРТ холангиокарциномы подпеченочной области: видимое переплетение подпеченочных желчных протоков, расширенные внутрипеченочные желчные протоки и атрофия желчного пузыря, тип IV
4. Чрескожная транспеченочная чрескожная холангиография (ЧЧХГ)
Она может детально отобразить морфологию внутрипеченочных желчных протоков, непосредственно показать и уточнить место расположения опухоли, степень вовлечения опухоли в печеночный проток, связь между опухолью и слиянием печеночных протоков. Однако это инвазивное исследование, которое может вызвать кровотечение, утечку желчи, инфекцию желчевыводящих путей и пневмоторакс. Очень немногие пациенты могут иметь метастазы из проколотого тракта, и общий уровень осложнений составляет 1%-7%. Между тем, ПТК может показать только расширенный желчный проток над обструкцией, а при холангиокарциноме IV типа левая и правая доля перфорационной ангиографии должны быть выполнены отдельно, чтобы полностью показать расширенный желчный проток и место обструкции, и это увеличивает риск осложнений, а размещение ПТКД для уменьшения желтухи является спорным.
5. Трансэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)
Она может показать нижнюю границу опухоли и желчевыводящие пути ниже обструкции. Если ПТХ и ЭРХП выполняются одновременно, они могут дополнять друг друга и полностью показать верхнюю и нижнюю границы опухоли, что важно для оценки размера и объема опухоли и принятия решения о плане хирургического вмешательства. Наиболее фатальным осложнением ЭРХПГ является то, что контраст может вызвать восходящую инфекцию, вызывающую острый холангит, инфекционно-токсический шок или множественные абсцессы печени, что может затруднить лечение и даже потерять время операции. С развитием и популярностью КТ, МРТ, МРХПГ и ультразвуковых технологий, ПТК или ПТКД в настоящее время в основном не используются, а ЭРХП применяется редко из-за ее фатальных осложнений.
Рисунок 4 ЭРХП-изображения холангиокарциномы подвздошной области: a. Стеноз верхнего сегмента общего печеночного протока без вовлечения правого и левого печеночных протоков (тип I); b. Стеноз верхнего сегмента общего печеночного протока и начального сегмента правого печеночного протока с невозможностью показать правый внутрипеченочный желчный проток (тип IIIa).
6. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА)
DSA диагностика холангиокарциномы в артериальной фазе в основном показывает инвазию периферических артерий, обычно левой и правой печеночных артерий или неравномерность стенки внутренней печеночной артерии, стеноз или обструкцию. В настоящее время, в связи с развитием технологий КТ и МРТ, ДСА больше не используется в качестве рутинного метода диагностики гепатопортальной холангиокарциномы.
7.Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) FDG-PET исследование рака желчных протоков имеет высокую чувствительность и специфичность, но не может эффективно дифференцировать воспалительные заболевания желчных протоков и рак желчных протоков, однако у 20% пациентов по результатам FDG-PET сканирования диагностируется метастатическое заболевание опухоли. Для определения точности ФДГ-ПЭТ в выявлении метастазов еще необходимо провести большое количество исследований. Если подтвердится, что частота обнаружения составляет 20%, то количество операций, которых удается избежать благодаря этому тесту, все еще очень значительно, и проведение этого теста имеет ценность.
Биопсия с помощью ЭУС более чувствительна, чем метод интралюминальной биопсии, с точностью 91%, чувствительностью 89% и специфичностью 100% соответственно.
9. Лапароскопия Использование результатов лапароскопии в качестве основы для стадирования опухоли следует рассматривать после завершения традиционной визуализации с целью выявления метастазов, которые могут быть пропущены при использовании традиционных методов визуализации, и, таким образом, избежать ненужной операции кесарева сечения. Метастазы размером 1 мм значительно ниже предела обнаружения при рентгенологической визуализации, но могут быть обнаружены при исследовании брюшины или поверхности печени. Лапароскопия может проводиться как самостоятельная процедура или в сочетании с хирургической резекцией под той же общей анестезией. Лапароскопия имеет низкую чувствительность для поражений стадии T1, но чувствительность более 30% для поражений T2/T3. В настоящее время лапароскопия применяется только в случаях с высоким подозрением на нерезектабельность.
Во-вторых, опухолевые маркеры.
1.CA19-9
Специфичность повышенного уровня СА19-9 для диагностики гепатопортальной холангиокарциномы очень низкая. При отсутствии желтухи и холангита, значения СА19-9 в сыворотке крови >37 kU/L у 86% (47/55) и >222 kU/L (в 6 раз выше нормы) у 71% (39/55) пациентов с гепатопортальной холангиокарциномой. Специфичность CA19-9 >300 Ед/мл составила 87%. CA19-9 не является специфическим маркером холангиокарциномы, но также может быть повышен при раке поджелудочной железы, злокачественных опухолях кишечника и гинекологических злокачественных опухолях. У пациентов с РПЖ CA19-9 менее специфичен, если значение отсечки принимается на уровне 37 Ед/мл. Если значение отсечки принимается равным 100 Ед/мл, это, по-видимому, обеспечивает наилучший баланс между чувствительностью и специфичностью для пациентов с ПСХ. Значительное увеличение значения CA19-9 может помочь в диагностике холангиокарциномы илеарной области.
2. Тест на холангиокарцинома-ассоциированный антиген
Связанный с холангиокарциномой антиген (CCRA) — это новая антигенная субстанция, обнаруженная в последние годы из ткани холангиокарциномы человека. В нормальной человеческой сыворотке содержание CCRA составляет <28,95 г/л. При холангиокарциноме концентрация CCRA в сыворотке значительно увеличивается.
Положительный уровень CCRA и углеводных антигенов (особенно CA19-9) при холангиокарциноме одинаков, но положительный уровень CCRA при других опухолях ЖКТ очень низок. Это имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики холангиокарциномы.
III. Цитологическое исследование.
Получение желчи для эксфолиативной цитологии методом ПТК или ЭРХПГ имеет высокую диагностическую специфичность, но довольно низкую чувствительность, вероятно, потому, что клетки денатурируются и лизируются в желчи или опухоль инкапсулируется пролиферирующей соединительной тканью. Для улучшения диагностической чувствительности Mo-handas (1994) использовал дилататор для расширения стеноза желчного протока, а затем извлек желчь, и положительный результат увеличился с 27% до 63%, что может быть связано с тем, что после расширения стеноза свободные раковые клетки с большей вероятностью могли попасть в желчь. Когда при ПТК или ЭРХПГ выявляются стриктуры желчных протоков, подозрительные на наличие раковых образований, можно установить цитощетку для многократного очищения стриктур желчных протоков и получения образцов для цитологического исследования или провести биопсию образований при панкреатикодуоденоскопии. Эти два метода имеют высокую диагностическую специфичность, почти 100%.