Варикоцеле (VAC) является наиболее распространенной хирургически устранимой причиной мужского бесплодия, распространенность которого составляет около 15% среди взрослых мужчин, и около 35% пациентов с первичным мужским бесплодием имеют VAC, а при вторичном бесплодии этот процент может достигать 70-81% [1,2]. Хирургия является основным методом лечения VAC. Основными традиционными хирургическими подходами являются забрюшинная кластерная перевязка семенных сосудов (процедура Паломо) и трансингинальная высокоуровневая перевязка внутренних семенных вен. В последние годы, по мере совершенствования лапароскопической техники, все большее распространение получает лапароскопическое высокоуровневое лигирование внутренних семенных вен. Однако ни традиционная хирургия, ни лапароскопическая хирургия не могут эффективно выделить и защитить яичковую артерию и семенные лимфатические сосуды или даже перевязать яичковую артерию и лимфатические сосуды вместе; кроме того, из-за большого количества ветвей и изменчивости внутренних семенных вен традиционная хирургия и лапароскопическая хирургия часто бывают неполными и пропускают ветви. Это приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, таких как атрофия яичек, сирингомиелия и рецидив VAC. Эффективность традиционной хирургии для VAC с мужским бесплодием также была поставлена под сомнение. Некоторые анализы показали, что традиционная открытая операция и радиологические вмешательства в конечном итоге не улучшают показатели зачатия у супругов пациентов с VAC с бесплодием [3]. В 1992 году Гольдштейн и другие [4] впервые сообщили об использовании микрохирургических методов для лечения VAC с целью эффективной защиты яичковых артерий и сперматической лимфатической системы и уменьшения послеоперационных рецидивов; с тех пор в литературе сообщалось о преимуществах микрохирургического лечения VAC с бесплодием, с хорошими результатами, низким уровнем рецидивов и небольшим количеством осложнений; микрохирургическое лечение VAC с бесплодием может значительно улучшить качество спермы и повысить частоту зачатий. В данной статье рассматривается прогресс в этой области. Микроскопические анатомические особенности сперматического шнура у пациентов с ВАК Сперматический шнур содержит артерии, вены, лимфатические пути, нервы и vas deferens, входящие и выходящие из яичка и эпидидимиса, и сопровождается наружной сперматической веной, дренирующей мышцу леватора, и венозным протоком, дренирующим оболочку яичка, оба из которых также связаны с рецидивом варикоцеле Микроскопические анатомические особенности сперматического шнура у пациентов с ВАК значительно различаются в зависимости от уровня сперматического шнура. 1.1 Микроанатомия семенного канатика на уровне субэпидидимального кольца Hopps et al[5] обнаружили, что на уровне субэпидимального кольца ведущие вены можно увидеть у 60%-70% пациентов с VAC, в среднем 0,4 вены диаметром 2 мм; в среднем 5,4 вены наружного семенного канатика, из которых в среднем только 0,05 вены диаметром 5 мм (крупные вены) были видны только у 5% пациентов; и в среднем 11,1 вены внутреннего семенного канатика, из которых в среднем 7,9 мелких вен были видны. Количество внутрижелудочковых вен диаметром >2 мм увеличивается со степенью ВАК; одна яичковая артерия на уровне наружного кольца встречается в 25% случаев, две — в 42% и более трех — только в 33% случаев, у 55% пациентов с ВАК имеется более одной наружной сперматической артерии, а 95% яичковых артерий окружены мелкими венами ( Лимфатические сосуды можно увидеть в семенном канатике у 94% пациентов с VAC, в среднем 3,2 сосуда. 1.2 Микроанатомия семенного канатика на уровне пахового канала Beck et al [6] обнаружили, что на уровне пахового канала имеется в среднем 8,7 внутренних семенных вен, в среднем 4,7 малых, 2,2 средних и 1,9 больших вен; количество больших вен значительно больше (1,9 против 0,4), а количество малых вен значительно меньше (4,7 против 7,9), чем на уровне нижнего наружного кольца, причем малые вены обычно сходятся в Одна яичковая артерия была видна у 69% пациентов, что значительно выше, чем на субциркулярном уровне (69% против 25%, P<0.03), и яичковая артерия была расположена кзади от большей внутренней семенной вены у 50% пациентов, окруженная сетью мелких вен у 30% пациентов, что значительно ниже, чем на субциркулярном уровне (30 P3 мм), то их также необходимо лигировать [7]. В семявыносящем протоке обычно имеется два набора вен, и пока один из них остается неповрежденным, потребности в возвратном кровотоке могут быть удовлетворены. Во время процедуры яичко может быть извлечено или не извлечено из разреза; микроскопическое увеличение варьируется от 6 до 25 раз. 2.1 Выбор разреза МВ часто выполняется путем нахождения наружного кольцевого отверстия на латеральной стороне лобкового бугорка около корня мошонки, введения наружного кольцевого отверстия указательным пальцем, затем разметки поверхности тела, выполнения 2-3 см поперечного разреза на 1 см ниже наружного кольцевого отверстия, разделения поверхностной фасции сверху и снизу, а затем освобождения семенного канатика и представления его снаружи разреза. Однако, по данным Hopps et al [5], большое количество мелко разветвленных внутренних семенных вен и яичковых артерий, разветвляющихся под наружным кольцом, и высокая доля яичковых артерий, окруженных мелкими сопутствующими венами, увеличивают сложность процедуры. Поэтому паховый разрез при МВ проще в выполнении и подходит для начинающих. Пациентам с VAC в изолированных яичках и препубертатным VAC также следует выполнять паховый разрез, так как яичковая артерия легко идентифицируется паховым путем. Однако, если пациент перенес предыдущую операцию VAC, необходимо выбрать нижний наружный кольцевой разрез. Orhan et al[8] показали, что не было существенной разницы между двумя разрезами с точки зрения улучшения качества спермы, увеличения частоты беременности и оперативного времени (все P > 0,05). 2.2 Сравнение интраоперационного поднятия яичка из разреза или нет Goldstein et al [4] первоначально использовали микрохирургию для VAC с поднятием яичка из разреза, чтобы определить ведущую вену. Совсем недавно Ramasamy et al[9] сравнили два метода МВ, с поднятием и без поднятия яичка из разреза через паховый канал, и показали, что между этими двумя методами нет существенной разницы в плане улучшения показателей беременности и отсутствия рецидивов VAC после операции. Уровень тестостерона увеличился с 11,19 нмоль/мл до операции до 16,32 нмоль/мл у МВ без яичек, в то время как у МВ с яичками не было значительной разницы в уровне тестостерона до и после операции. Это говорит о том, что метод MV без поднятия яичка превосходит метод вытягивания яичка из разреза. Это может быть связано с повышенным повреждением яичка при его поднятии из разреза. 2.3 Интраоперационная идентификация яичковой артерии и интрасеминоматозной лимфатики Поиск защиты яичковой артерии и интрасеминозной лимфатики является ключевым этапом МВ и преимуществом МВ перед традиционными и лапароскопическими хирургическими подходами. Для идентификации яичковой артерии можно интраоперационно добавить каплю 1% макаина или лидокаина на поверхность семенного канатика, чтобы расширить артерию и облегчить ее идентификацию. Интраоперационная идентификация артерий облегчается благодаря использованию тонкоигольного допплеровского зонда. Однако пульсация артерии является главной основой для идентификации артерии. В случае мелких артерий интраоперационный спазм может затруднить идентификацию. В этом случае для выявления пульсации артерии необходимо тщательно разделить тонкую сеть сопутствующих вен, окружающих артерию. Яичковую артерию также можно определить с помощью временной блокады, при которой подозреваемый сосуд захватывают кончиком микроиглы и медленно опускают, и если он пульсирует, то это артерия. Если яичковую артерию все же не удается идентифицировать, можно рассечь семенной канатик, начиная с самой толстой вены, и яичковую артерию обычно можно найти позади вены. Примерно в 50% случаев яичковая артерия располагается позади более крупной вены[6]. Было установлено [10], что объем яичка коррелирует с диаметром яичковой артерии. Чем больше объем яичка, тем толще яичковая артерия и тем легче ее идентифицировать, и наоборот, чем меньше объем яичка, тем тоньше артерия и тем больше вероятность интраоперационной неправильной перевязки. Лимфатические сосуды трудно идентифицировать микроскопически из-за их прозрачности, поэтому Швентнер и другие [11] помогли идентифицировать лимфатические сосуды, введя 1% изокссуприн (липофильный живой краситель) подкожно в мошонку за 15 минут до операции. Однако Макари и другие [12] показали, что интратестикулярное введение живых красителей, таких как изокссуприн, может привести к утолщению базальной мембраны семенных канальцев, интерстициальному фиброзу и отеку в яичке и даже некрозу семенных канальцев у крыс, что говорит о том, что введение красителей следует использовать с осторожностью. Настройка увеличения микроскопа на большое увеличение (10×) также может помочь в идентификации лимфатических сосудов. 3. Сравнение между MV и немикрохирургической операцией VAC Немикрохирургическая операция VAC не обеспечивает эффективной защиты артерий и лимфатических сосудов яичка, а высокая доля вен, подвергающихся воздействию, увеличивает послеоперационные осложнения, такие как атрофия яичка, сирингомиелия яичка и рецидив VAC. Al-Kandari et al [13] сравнили результаты MV с несколькими немикрохирургическими процедурами восстановления VAC и показали, что после MV не возникло сирингомиелии яичка, тогда как частота сирингомиелии яичка после открытой паховой операции и лапароскопической операции составила 13% и 20% соответственно. Только у 1 (0,25%) из 40 пациентов возник рецидив после МВ, по сравнению с 7 (17,5%) и 9 (22,5%) после открытой паховой операции и лапароскопии, соответственно. 76% пациентов улучшили качество спермы после МВ, при этом частота наступления беременности составила 40%, по сравнению с 65% и 67% после открытой паховой операции и лапароскопии, соответственно. Показатели беременности составили 28% и 30% при открытой паховой операции и лапароскопической операции соответственно, оба показателя ниже, чем при MV, которая в настоящее время считается идеальной процедурой для лечения VAC. Преимущества MV по сравнению с немикрохирургическими процедурами заключаются, главным образом, в следующих областях. Лимфатические сосуды эффективно защищены. Лимфатические сосуды, дренирующие головку и тело яичка и эпидидимис, связаны со сперматическими сосудами, а лимфатические сосуды, дренирующие каудальную часть эпидидимиса и vas deferens, связаны с сосудами vas deferens, без коллатерального дренажа на обратном пути к паховым лимфатическим узлам. Повреждение лимфатических сосудов может привести к сфингомиелии яичка, увеличению яичка (из-за интерстициального отека), повреждению семенных канальцев и снижению эндокринной функции яичка, в дополнение к сфингомиелии яичка [14]. Поэтому сохранение лимфатических сосудов имеет большое значение. Однако частота послеоперационной сирингомиелии яичка колеблется от 6% до 39% при немикрохирургических процедурах из-за неспособности защитить лимфатическую систему, в то время как при МВ частота сирингомиелии яичка практически равна нулю из-за эффективной защиты лимфатической системы [15]. (ii) Эффективная защита яичковой артерии Ранее считалось, что перевязка яичковой артерии не приведет к атрофии яичка, поскольку кровоснабжение яичка может быть компенсировано за счет бокового кровообращения, такого как артерия леватора и vas deferens артерия. Поэтому при традиционном восстановлении VAC и лапароскопической хирургии часто перевязывали яичковую артерию вместе со сперматической веной, чтобы уменьшить послеоперационный рецидив VAC. Однако, по имеющимся данным, частота атрофии яичек после повреждения яичковой артерии может достигать 14% [16]. Повреждение яичковой артерии, хотя иногда и без атрофии яичек, может нарушить процесс сперматогенеза, и защита яичковой артерии играет важную роль в поддержании нормальной сперматогенной функции [17]. По этой причине Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендует максимально сохранять яичковую артерию во время операции VAC с помощью микроскопа или увеличения [18]. Еще важнее защитить яичковую артерию у пациентов с изолированными яичками и у детей или подростков с VAC. Chan et al [19] сообщили о 19 случаях (0,9%) неправильной перевязки яичковой артерии у 2102 пациентов с VAC, леченных с помощью MV, из которых только у одного пациента развилась атрофия яичка. (3) Частота рецидивов VAC после операции была значительно снижена Частота рецидивов VAC после MV составляла всего 0%-2%, в то время как при немикрохирургических процедурах она достигала 9%-16% [15]. 4. Влияние МВ на мужское бесплодие Для того чтобы оценить влияние МВ на VAC с мужским бесплодием, Мармар и другие [20] наблюдали за качеством спермы и частотой беременности супругов до и после операции у 466 пациентов с бесплодием VAC, и результаты показали, что плотность спермы, жизнеспособность и процент нормальных сперматозоидов увеличились на 10,8×106/мл, 13,9% и 3,8% соответственно после операции по сравнению с показателями до операции.