1. Этиология диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомы.
(1) Врожденная или приобретенная иммунная дисфункция.
(2) Инфекционные факторы: EBV, вирус Т-клеточной лимфомы человека типа I (HTLV-1), герпесвирус человека 8 (HHV-8), бактериальные инфекции, такие как инфекция вируса HP, хламидийные инфекции, такие как инфекция Chlamydia psittaci.
(3) Генетические факторы.
2. Клинические проявления.
(1) Увеличение поверхностного лимфатического узла или инвазия во внеузловые ткани или органы.
(2) Системные симптомы: лихорадка, ночная потливость, потеря энергии, зуд кожи и другие системные симптомы до или одновременно с увеличением лимфатических узлов. Постоянная лихорадка, ночная потливость и потеря энергии являются признаками прогрессирования заболевания и иммунной недостаточности, что приводит к плохому прогнозу.
(3) Анемия: Анемия является вторичной по отношению к инвазии костного мозга, гемолизу и гиперактивности селезенки. Прогрессирующая анемия и ускоренная гемоглобинемия являются важными клиническими показателями прогрессирования лимфомы и одновременно плохими прогностическими факторами.
3. Стадирование по AJCC
Стадия I: инвазия в один лимфатический узел (I); локальная инвазия в один внеузловой орган или участок без инвазии в лимфатический узел (IE)
Стадия II: инвазия двух или более областей лимфатических узлов ипсилатерально к поперечной перегородке (II); ограниченная инвазия одного внеузлового органа или участка ипсилатерально к поперечной перегородке с инвазией региональных лимфатических узлов, с инвазией или без инвазии других областей лимфатических узлов (IIE). Количество инвазированных территорий может быть указано в сносках.
Стадия III: Инвазия лимфатических узлов по обе стороны перегородки (III); может сопровождаться экстранодальной инвазией соседних лимфатических узлов (IIE), или инвазией селезенки (IIIS), или тем и другим (IIIE,S).
Стадия IV: диффузная или распространенная инвазия одного или нескольких экстранодальных лимфатических узлов, с или без инвазии ассоциированных лимфатических узлов; изолированная инвазия экстранодальных лимфатических узлов без инвазии соседних региональных лимфатических узлов, но с отдаленной инвазией; любая инвазия в печень или костный мозг, или узлоподобная инвазия в легкое.
4. международные прогностические показатели (IPI)
Все пациенты Международные показатели Все пациенты
Возраст > 60 лет; низкий риск 0-1
ЛДГ в сыворотке крови более чем в 1 раз выше нормы; низкий/умеренный риск 2
Оценка физического состояния 2-4 балла; средний/высокий риск 3
Стадия III, IV; высокий риск 4-5
Внеузловое поражение >1 участка.
5. международные прогностические показатели с поправкой на возраст (aaIPI)
Пациент ≤ 60 лет Международный показатель Пациент ≤ 60 лет
Стадия III, IV; низкий риск 0
ЛДГ в сыворотке крови > в 1 раз больше нормы; низкий/средний риск 1
Оценка физического состояния 2-4 балла; средний/высокий риск 2
Высокий риск 3
6. обязательные диагностические исследования.
(1) Требуется гематопатологическое исследование всех срезов парафиновых блоков хотя бы одной опухолевой ткани. Если образец ткани не считается убедительным, требуется новая биопсия.
(2) Тонкоигольная аспирация (FNA) не подходит для первоначальной диагностики лимфатических узлов. Однако в случаях, когда иссечение лимфатических узлов или эксцизионная биопсия невозможны, тонкоигольное аспирационное исследование тканей и проточная цитология могут дать достаточно информации для диагностики.
(3) Иммунофенотипические показатели для подтверждения диагноза: парафиновые участки иммуногистохимии CD20, CD3, CD5, CD10, bcl-6, bcl-2, KI-67, MUM1. проточная цитометрия анализ маркеров клеточной поверхности: CD45, CD20, CD3, CD5, CD10, CD19. типичные иммунофенотипы: CD20+, CD45+, CD3-. CD10, bcl-6 и MUM1 помогают дифференцировать два подтипа клеток герминального центра (GCB) и негерминального центра (non-GCB). CD10 (+) или (-), bcl-6 (+) и MUM1 (-) относятся к GCB, который имеет значительно лучший прогноз, чем не-GCB.
Диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома является системным заболеванием. После подтверждения диагноза патологическим методом необходимо провести системное обследование, чтобы понять степень и масштаб глубокой инвазии, что может обеспечить точную основу для уточнения клинической стадии, составления плана лечения, оценки прогноза и наблюдения за клинической эффективностью.
7.Обязательные экзаменационные предметы
(1) Физический осмотр: обратите внимание на область с лимфатическими узлами, включая кольцо Вейера, а также на размер печени и селезенки.
(2) Оценка физического состояния.
(3) Симптомы В включают.
(1) Лихорадка: необъяснимая лихорадка с температурой тела выше 38°C;
(2) ночная потливость: обильное потоотделение, требующее смены простыней или покрывал.
(3) Физическая потеря: необъяснимая потеря веса более чем на 10% от обычной массы тела в течение 6 месяцев до постановки диагноза.
(4) Регулярно проверяйте полный анализ крови: классификацию лейкоцитов, количество тромбоцитов.
(5) Регулярно проверяйте уровень ЛДГ; если он повышен, прогноз неблагоприятный.
(6) Регулярно проверяйте биохимию.
(7) Обычная КТ+усиление грудной клетки, брюшной полости и таза.
(8) Обычная биопсия костного мозга для выявления инвазии костного мозга.
(9) Обычное УЗИ сердца для определения фракции выброса сердца.
(10) Регулярно проверяйте наличие бета-2 микроглобулина.
(11) Регулярно проверяйте наличие антител к EB, если поражение находится в области головы и шеи.
(12) Регулярно проверяйте наличие гепатита В. Если гепатит В положительный, немедленное применение ритуксимаба не рекомендуется, так как он может вызвать некроз печени; перед химиотерапией по схеме CHOP следует проверить плоидность ДНК, например, плоидность ДНК: 0,48+4 или выше; аномальная функция печени (особенно грелин более чем в 2 раза выше нормы), перед химиотерапией следует провести противовирусную терапию ламивудином, а также обратить внимание на усиление терапии защиты печени и дозировку преднизона. Лечение должно сопровождаться интенсивной защитой печени и преднизоном.
8. тесты, которые могут помочь в диагностике в определенных случаях
(1) КТ головы и шеи при наличии инвазии в голову и шею.
(2) КТ или МРТ при подозрении на поражение головного мозга или позвоночника.
(3) Сканирование костей, если присутствует боль в костях.
(4) Гастроскопия и колоноскопия при наличии поражения желудочно-кишечного тракта.
(5) КТ или МРТ области, если имеется экстранодальная инвазия
(6) Рассчитать международный прогностический показатель (IPI): чем выше значение, тем хуже прогноз.
(7) Тест на беременность для женщин детородного возраста.
(8) Обсудить вопросы фертильности и хранения спермы.
(9) Люмбальная пункция при наличии кумулятивного синуса, яичка, парамембранозной, периорбитальной, ЦНС, паравертебральной, костного мозга или самой ВИЧ-лимфомы.
(10) При наличии возможности предпочтительно проведение ПЭТ-КТ, чтобы получить точную картину общего состояния пациента, уточнить стадирование и сформулировать следующий план лечения, а также определить эффективность и прогноз. Хотя диффузная крупноклеточная В-крупноклеточная лимфома чувствительна к лечению, только около 40% случаев удается вылечить, поэтому особенно важно стандартизировать лечение на первое время. Стандартом лечения является комбинированная химиорадиотерапия.
9. Лечение
(1) Ограниченный этап означает
Стадия I: с сопутствующими крупными образованиями (<10М) или без них; стадия II без крупных образований (больные с крупными образованиями на стадии II имеют прогноз, аналогичный стадиям III и IV, и поэтому классифицируются как продвинутые и лечатся как продвинутые пациенты). 1. Для пациентов без больших образований (<10М) в I и II стадиях с неблагоприятными факторами риска (возраст >60 лет; повышенный уровень ЛДГ в сыворотке крови; оценка физического состояния 2 балла и более; II стадия) допустимо проведение 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP (ритуксимаб + циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон) в сочетании с лучевой терапией 30-36 Гр на вовлеченные лимфатические зоны или без нее.
2. для лиц без неблагоприятных факторов риска и без больших образований — 4 цикла химиотерапии по схеме R-CHOP в сочетании с радиотерапией 30-36 Гр на пораженную лимфатическую область или 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP для лиц с противопоказаниями к радиотерапии.
3. при больших образованиях I и II стадии (>10М) — 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP с последующей лучевой терапией 30-40 Гр на вовлеченную лимфатическую область.
(2) К продвинутой стадии относятся: больные с большими образованиями на II, III и IV стадиях.
1.Для стадии II с большой массой тела — 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP с последующей лучевой терапией 30-40 Гр на вовлеченную лимфатическую область.
2. для пациентов III и IV стадии с IPI 0-1 — 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP.
3. для пациентов с IPI больше или равным 2 рекомендуется участие в клинических исследованиях, включая высокодозную терапию. для пациентов, которые не подходят для клинических исследований, может быть проведено 6-8 циклов химиотерапии по схеме R-CHOP.
(3) Для облегчающей терапии у пациентов с прогрессирующим заболеванием.
Спасительные схемы включают MNE (месна + изоциклофосфамид + митоксантрон + этопозид), DHAP (дексаметазон + цисплатин + цитрабин) ESDHAP (этопозид + метилпреднизолон + цитрабин + цисплатин) и схемы, содержащие гемцитабин.
Те, кто не получал предшествующей терапии, содержащей ритуксимаб, могут пройти курс комбинированной химиотерапии, содержащей ритуксимаб, и получать высокие дозы после достижения ремиссии, аутологичной трансплантации стволовых клеток или быть включенными в клинические исследования.
10. Примечание
(1) Целевой препарат ритуксимаб должен применяться только в том случае, если иммуногистохимия показывает CD20(+), но не в случае CD20(-).
(2) Оценка перед лучевой терапией с пересмотром всех положительных результатов. Если ПЭТ-КТ-сканирование дает положительный результат, перед началом дальнейшего лечения необходимо провести повторную биопсию.
(3) Схема R-CHOP является предпочтительной по сравнению с вышеперечисленными вариантами лечения и может также использоваться для пациентов, которых нельзя лечить целевым препаратом ритуксимаб.
(4) При диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфоме яичка в конце химиотерапии следует провести двустороннюю радиотерапию яичка (30-36 Гр).
(5) Для пациентов, которые не поддаются химиотерапии, рекомендуется радиотерапия на пораженную область (IFRT).
(6) В особых случаях, таких как поражение синусов, яичек, эпидурального пространства и костного мозга, следует проводить профилактическое лечение центральной нервной системы (4-8 интратекальных инъекций метотрексата или цитарабина в период лечения).
(7) Уделяйте внимание профилактике синдрома лизиса опухоли во время химиотерапии, следите за уровнем pH мочи и проводите подщелачивающее лечение мочи.