Количество процедур шунтирования коронарных артерий (CABG) быстро растет, при этом у пожилых пациентов частота вторичного CABG достигает 20 лет после первичного CABG. Высокая проходимость мостов из подкожной вены и левой внутренней маммарной артерии, используемых для первичной процедуры, увеличивает время до вторичного шунтирования. Операции проводились в идентичных условиях с участием одной и той же хирургической бригады и единой хирургической техникой, а риск процедуры оценивался на основании предоперационных записей пациента, записей катетеризации, эхокардиографии, ангиографической флюороскопии и компьютерных методов сканирования изображений. Локальный неврологический дефицит в течение более 24 часов является основанием для постановки диагноза цереброваскулярной аварии (ЦВА). Интубация трахеи более 48 часов или трахеотомия как диагноз дыхательной недостаточности. Положительная культура раны при нестабильности грудины как диагноз глубокой стернальной инфекции (медиастинальной инфекции), требующей вторичной хирургической дебридментации. Пациенты с синдромом низкого сердечного выброса, требующим большого количества катехоламинов для стабилизации кровообращения, и тяжелыми послеоперационными аритмиями используются как показания к необходимости вспомогательной терапии внешней баллонной контрпульсацией (ВБК). У этих пациентов после первоначальной коронарной операции из-за хирургической техники или плохого контроля факторов риска, связанных с коронарным атеросклерозом, прогрессируют новые поражения в нормальных коронарных артериях или сужение венозных мостов, что приводит к ишемии миокарда. Тяжелые случаи требуют повторного хирургического лечения. Стеноз вызывает различные виды стенокардии, когда консервативное лечение неэффективно и влияет на работу и жизнь. Шунтирование левой передней нисходящей ветви венозным материалом, вызывающее массивную ишемию миокарда из-за стеноза, при наличии доступного для шунтирования целевого коронарного сосуда, является абсолютным показанием к вторичному шунтированию коронарной артерии; новое тяжелое поражение более крупной ветви коронарной артерии, которое может привести к массивной ишемии миокарда, также должно быть показанием к вторичному шунтированию коронарной артерии. Вторичная операция сопряжена со многими хирургическими техническими трудностями по сравнению с первичной операцией, такими как доступ к хирургическому разрезу, разделение сердечных спаек, методы защиты миокарда, методы переноса экстракорпорального кровообращения и защита сосудистого моста пациента. По этой причине существуют различия в результатах вторичных операций по сравнению с первичными. Особенно у вторичных пациентов с сердечной недостаточностью оператору необходимо тщательно изучить показания к процедуре и принять взвешенное решение о повторной операции шунтирования коронарных артерий. Срединный трансторакальный подход является классическим подходом к вторичной КАБГ, однако существует ряд рисков, связанных с рассечением спаек и разделением тканей, таких как повреждение ткани миокарда, повреждение восходящей аорты и повреждение моста проходимого сосуда. При проведении КАБГ через срединный разрез требуется рассечение для разделения щели между левым желудочком и перикардом с целью выявления тупых краевых ветвей. Кроме того, в случае свободных венозных сосудов-мостов, восходящая аорта должна быть рассечена для проксимального анастомоза. В настоящее время с определенным успехом применяется операция вторичного КАБГ в условиях неэкстракорпорального кровообращения. Преимущество вторичной процедуры, выполняемой в условиях неэкстракорпорального кровообращения, заключается в уменьшении площади анатомического разделения и меньшем кровотечении. При неэкстракорпоральном кровообращении для выполнения коронарного анастомоза в стабильном состоянии не требуется удовлетворительного рассечения тканевых спаек. Нужно просто разделить тканевые спайки вокруг коронарного поражения, что позволяет уменьшить хирургический ущерб, кровотечение и операционное время. В случае закупорки первичного обходного моста целевая коронарная артерия может быть легко идентифицирована с помощью пальпаторных импульсов для точного выполнения вторичного обходного шунтирования без экстракорпорального кровообращения. Многочисленные исследования показали, что неполная реваскуляризация влияет на промежуточные и долгосрочные результаты наблюдения. У пациентов с неполной реваскуляризацией отмечается высокая частота кардиогенной смерти, острого инфаркта миокарда и событий, связанных с сердцем [14, 15]. КАБГ не влияет на ранние клинические исходы хирургических вмешательств, даже несмотря на схожие клинические показатели до операции. Мы считаем, что неполная реваскуляризация является патологической основой менее чем удовлетворительных промежуточных и отдаленных клинических исходов. Вторичная хирургия отличается от первичной. Как правило, вторичные пациенты старше, страдают сердечной недостаточностью и имеют больше сопутствующих заболеваний. В связи с увеличением числа острых вторичных процедур КАБГ, неэкстракорпоральное кровообращение считается более целесообразным для снижения риска операции и быстрого выделения целевых коронарных сосудов. Неэкстракорпоральное кровообращение подразделяется на срединный разрезной подход и левосторонний грудной подход, который может быть выбран первым при обструкции левой гиральной ветви или при обструкции или стенозе моста с анастомозом левой тупой краевой ветви. Кроме того, пациенты с большим риском при срединном инцизионном подходе могут выбрать шунтирование через левый латеральный грудной подход; однако для пациентов со стенотическим поражением правой коронарной артерии необходимо выбрать срединный инцизионный подход. В то же время для пациентов с плохим состоянием сосудов при вторичном шунтировании экстракорпоральное кровообращение является более подходящим вариантом для достижения полной реваскуляризации, снижения сердечной смерти, острого инфаркта миокарда и связанных с сердцем событий, а также для улучшения средне- и долгосрочных клинических результатов хирургического вмешательства. Как экстракорпоральное, так и неэкстракорпоральное кровообращение полезно для вторичной операции КАБГ. Нет необходимости в предвзятом отношении к конкретному методу, который должен быть использован, скорее метод должен быть выбран с учетом особенностей пациента, и мы не должны фокусироваться на раннем клиническом успехе в ущерб промежуточным и долгосрочным результатам наблюдения. Полная реваскуляризация без повреждения сердца является целью вторичной операции, независимо от того, экстракорпоральная она или неэкстракорпоральная, для достижения того же хирургического результата, что и при первичной операции.