Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия (НС) объединяются в острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (NSTE-ACS), а инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) — это особый тип NSTE-ACS, который концептуально отличается от инфаркта с подъемом сегмента ST в основном на основании того, повышен ли сегмент ST в соответствующих отведениях ЭКГ. инфаркта миокарда (STEMI). Современные исследования показали, что в основе патологии острых коронарных синдромов лежит разрыв нестабильных коронарных бляшек и образование внутрикоронарных тромбов, приводящих к различной степени обструкции сосудов, и что причиной NSTE-ACS часто является неполная обструкция коронарного просвета вследствие внутрикоронарного тромбоза. NSTE-ACS часто вызван неполной обструкцией коронарного просвета из-за внутрикоронарного тромбоза. В отличие от STEMI, NSTEMI отражает неполную окклюзию коронарной артерии, и состав тромба также отличается: в нем преобладают тромбоциты, т.е. белый тромб.
Острые коронарные синдромы встречаются у людей любого возраста, расы и социально-экономического положения. Пациентов с NSTEMI легко пропустить в первичной медицинской помощи из-за отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ, а клиническая картина этих пациентов варьирует по степени тяжести и может быть Клиническая картина этих пациентов варьируется от нестабильной стенокардии до обширного инфаркта миокарда или даже внезапной смерти.
Прогноз у пациентов с NSTEMI также очень вариабелен, поэтому NSTEMI находится в центре внимания медицинских исследований. Лечение NSTEMI долгое время оставалось предметом разногласий из-за специфичности патогенеза этого заболевания. Последние научные достижения были сосредоточены на консервативных и интервенционных методах лечения, которые теперь описаны в терминах интервенционных стратегий управления NSTEMI.
I. Первая оценка и четкий диагноз?
Для пациентов с болью в груди или дискомфортом в груди необходимо немедленно провести оценку на основании жалоб пациента, ограниченной информации, физикального осмотра и простых целевых исследований. 2. факторы риска ишемической болезни сердца: возраст, факторы риска, предыдущий инфаркт миокарда, проводилось ли пациенту шунтирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство и т.д.; 3. электрокардиограмма: обратите внимание на наличие изменений сегмента ST; 4. анализ крови: необходимо измерить как минимум тропонин T или I, CK-MB, креатинин, миоглобин и количество лейкоцитов. На основании вышеизложенного дифференцируется диагноз: ОКС и не-ОКС, затем ОКС дифференцируется на NSTE-ACS и STEMI, если предполагается NSTEMI, необходимо установить следующий окончательный диагноз. Перед постановкой окончательного диагноза требуется пероральное и внутривенное введение лекарств, а затем сбор дополнительной информации для уточнения диагноза: 1. подробный анамнез, который является наиболее важной диагностической основой; 2. эхокардиография, многорядная спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная и ядерная томография для исключения коарктации аорты, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.; 3. у большинства пациентов с АКС нет аномальных признаков; 4. повторное тестирование ST-сегмента ЭКГ; 5. нормальная ЭКГ. ЭКГ (особенно после разрешения симптомов) и нормальные результаты сывороточных маркеров миокарда (особенно в ранние сроки) не исключают NSTEMI и должны пересматриваться в динамике.
II. Оценка риска для определения стратегии?
Текущие рекомендации ACC/AHA рекомендуют инвазивную терапию для пациентов с недавно начавшейся неподатливой стенокардией или гемодинамически нестабильным NSTE-ACS и клиническую стратификацию для выше стабильных пациентов с использованием инструментов оценки, которые в настоящее время включают TIMI, PURSUIT и GRACE. Все три метода оценки — оценка по шкале тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI), оценка по шкале антагониста рецепторов тромбоцитов гликопротеина IIb/IIIa Этибатида при остром коронарном синдроме (PURSUIT) и оценка по шкале Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE) — получены в результате крупных клинических исследований NSTE-ACS.
1. Факторы риска для оценки по шкале TIMI для прогнозирования событий конечной точки включают:
(1) возраст ≥65 лет;
(2) не менее трех факторов коронарного риска (диабет, гипертония, семейный анамнез, липидные нарушения, курение);
(3) коронарный ангиографический стеноз >50%; предыдущая история PCI или CABG;
(4) изменения сегмента ST (отклонение ≥0 изменения сегмента (отклонение ≥0,5 мм);
(5) тяжелые симптомы стенокардии (стенокардия ≥2 раз за 24 часа);
(6) прием аспирина в течение 7 дней;
(7) повышение уровня сердечных ферментов (CK-MB и или cTn).
Общая оценка по системе TIMI 0-7 баллов, низкий риск: 0-2; промежуточный риск: 3-4; высокий риск: 5-7.
Факторы риска для прогнозирования событий конечной точки по шкале PURSUIT включают: (1) возраст; (2) пол; (3) симптомы стенокардии; (4) депрессию сегмента ST; и (5) признаки сердечной недостаточности.
Оценка по шкале GRACE прогнозирует факторы риска развития событий конечной точки: (1) возраст; (2) классификация Killip; (3) артериальное давление; (4) частота сердечных сокращений; (5) депрессия сегмента ST; (6) остановка сердца; (7) уровень креатинина крови; и (8) миокардиоспецифический тропонин. Общая оценка по шкале GRACE составляет 0-258, при этом оценка по шкале GRACE >140 является высоким риском.
Критерии, применяемые в настоящее время для ранней стратификации оценки риска, в основном получены в результате крупномасштабных клинических исследований и рекомендаций или экспертного консенсуса, представленных ассоциациями специалистов в области сердечно-сосудистой медицины.
2. Показатели высокого риска включают:
(1) значительно продолжительный приступ стенокардии в покое (более 20 мин);
(2) приступ стенокардии с устойчивой депрессией сегмента ST более 0,1 мВ или преходящей элевацией сегмента ST;
(3) приступ стенокардии на фоне сердечной недостаточности или снижения артериального давления;
(4) приступ стенокардии после стандартного медикаментозного лечения (5) повышенные маркеры некроза миокарда (креатинкиназа, изофермент креатинкиназы, тропонин Т или I);
(6) интервенционное лечение или история коронароартериальной трансплантации (CABG) в течение 6 месяцев.
Показатели промежуточного риска включают:
(1) возраст старше 65 лет;
(2) перенесенный ранее инфаркт миокарда;
(3) сахарный диабет;
(4) стойкие ишемические изменения sT-T или симметричная инверсия Т-волн 0,2 мВ и более на ЭКГ после разрешения стенокардии;
(5) частые приступы стенокардии в течение 2 недель.
Пациенты с высокими или множественными промежуточными показателями риска должны лечиться с ранней реваскуляризацией и прогнозированием риска смертности на 30 дней и 1 год с использованием оценки риска TIMI. Недавние исследования показали, что фактор дифференцировки роста-15 и сывороточные маркеры застойной сердечной недостаточности (в частности, натрийуретический пептид типа В) являются независимыми факторами риска смерти у пациентов с NSTEMI.
III. Интервенционные методы лечения, в первую очередь визуализация
Объем и характеристики поражения, выявленные при визуализации, определяют показания к реваскуляризации и выбор метода реваскуляризации. Возможность проведения PCI также зависит от коронарной ангиографии. Цель ранней коронарной ангиографии — определить протяженность поражения, его распространение, степень стеноза и тип подходящей реваскуляризации. Коронарная ангиография может значительно повысить надежность прогностической стратификации, стать ориентиром для лечения и прогноза пациента, а также оказать полезную помощь в выборе вариантов лечения. Процедура КАБГ может быть элективной.
(1) пациенты с NSTEMI со значительной гемодинамической нестабильностью;
(2) рецидивирующая ишемия миокарда, несмотря на адекватную лекарственную терапию;
(3) высокий риск клинической картины, например, связанная с ишемией застойная сердечная недостаточность или злокачественный желудочковый (4) обширный инфаркт миокарда или ишемия миокарда с неинвазивными тестами, показывающими дисфункцию левого желудочка и фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <35%;
(5) те, кто перенес ОКС или КАБГ и имеет рецидивирующую ишемию миокарда. Дальнейшая интервенционная стратегия будет определяться результатами визуализации.
IV. Интервенционная стратегия, основанная на предпочтениях
Вопрос о том, следует ли регулярно выполнять раннее ЧКВ у пациентов с NSTEMl, был предметом медицинских дебатов и не привел к окончательным результатам. На основании соответствующих исследований последних лет, включая исследования FRISCll, TACTICS и ISAR-C00L, можно сделать вывод, что для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, особенно с ОКС высокого риска, выбором является Раннее ЧКВ с адекватными противоишемическими и антитромбоцитарными средствами и интенсивной липидоснижающей терапией, с наблюдением за последними и долгосрочными приоритетными событиями (смерть, реинфаркт и повторная госпитализация по поводу ОКС), дает лучшие клинические результаты, чем консервативные варианты лечения. Исходя из этого, AHA/ACCF 2011 года рекомендовала раннее вмешательство как класс I при NSTE-ACS при наличии:
(1) пациентов с ОА/NSTEMI с неразрешимой стенокардией или гемодинамической/электрической нестабильностью (без тяжелых сопутствующих заболеваний или противопоказаний к операции);
(2) пациентов с ОА/NSTEMI с высоким риском клинических событий;
(3) пациентов с NSTEMI с высоким риском клинических событий; и NSTEMI;
(3) пациенты с ОА/NSTEMI с 1 или 2 поражениями, с заболеванием передней нисходящей ветви или без него, с высоким риском и большим количеством выжившего миокарда;
(4) пациенты с ОА/NSTEMI с многососудистым поражением коронарных артерий с нормальной коронарной анатомией, нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета.
Для раннего инвазивного лечения пациентов с NSTEMI, AHA/ACCF рекомендует инвазивное лечение, если у пациента есть одна из следующих характеристик:
(1) постоянные или повторяющиеся приступы стенокардии с низкой переносимостью активности после интенсивной терапии;
(2) повышенные маркеры миокарда;
(3) новая или предполагаемая новая депрессия сегмента ST (4) сердечная недостаточность с митральной регургитацией;
(5) неинвазивные тесты, выявляющие презентации высокого риска;
(6) гемодинамическая нестабильность;
(7) стойкая желудочковая тахикардия;
(8) PCI 6 месяцев назад;
(9) предыдущая CABG;
(10) высокий балл риска (TIMI, GRACE);
(11) сниженная функция левого желудочка (ФВ менее 40%).
Из них трансплантацию сердца (КАБГ) следует выполнять пациентам, имеющим право на коронарное шунтирование с поражением трех сосудов с фракцией выброса левого желудочка (LVEF) <0,4 или заболеванием левого главного ствола.
У некоторых пациентов с низким риском, которые начинают с консервативной стратегии лечения, пациент должен находиться под тщательным наблюдением на предмет рецидива боли в груди, признаков ишемии, повторной ЭКГ, мониторинга изменений сегмента ST и серийных маркеров миокарда (CK-MB, тропонин). Даже при отсутствии этих проявлений пациент может оставаться пациентом с тяжелой ишемической болезнью сердца, поэтому перед выпиской важно провести стресс-тест, чтобы уточнить, находится ли пациент в стабильном состоянии и нет ли значительной обструкции коронарных артерий. Следует подчеркнуть. Хотя ближайший прогноз при NSTEMI хороший, некоторые исследования показали, что долгосрочный прогноз плохой. Частота рецидивов стенокардии в консервативной группе высока, 64,0% пациентов в конечном итоге требуют вмешательства, поэтому в этой группе пациентов необходимо усилить вторичную профилактику ишемической болезни сердца, а при рецидиве стенокардии проводить интервенционное ЧКВ в больницах с интервенционным оборудованием.
В целом, в зависимости от срочности риска сердечно-сосудистых событий и тяжести сопутствующих осложнений, стратегии лечения NSTE-ACS можно разделить на три категории: консервативные стратегии лечения, экстренные инвазивные стратегии и ранние инвазивные стратегии.
1. Консервативная стратегия лечения: Пациенты, отвечающие следующим критериям, считаются пациентами низкого риска и, как правило, не должны подвергаться раннему инвазивному обследованию, если не возникают новые клинические обстоятельства: 1. отсутствие рецидивирующей боли в груди; 2. отсутствие признаков сердечной недостаточности; 3. нормальная исходная ЭКГ и последующие 6-12 ч ЭКГ; 4. нормальный уровень тропонина при поступлении и последующие 6-12 ч. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска по шкале риска, также поддерживают консервативную стратегию лечения.
2. Срочная инвазивная стратегия: Срочная инвазивная стратегия должна быть принята (как можно скорее) для тех, кто отвечает следующим характеристикам:
(1) рефрактерная стенокардия (например, прогрессирующий инфаркт миокарда без нарушений сегмента ST);
(2) рецидивирующая боль в груди со смещением сегмента ST вниз >2 мм или глубокой инверсией Т-волны, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию;
(3) наличие сердечной недостаточности или гематологических (3) клинические признаки сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности (шок);
(4) наличие угрожающих жизни аритмий (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия). У таких пациентов перед катетеризацией следует также назначить ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (например, тирофибан).
3. Ранняя инвазивная стратегия: Ранняя инвазивная стратегия должна использоваться у пациентов со следующими характеристиками:
(1) повышенный уровень тропонина;
(2) наличие динамических изменений сегмента ST (>0,5 мм) или изменений Т-волны (симптоматических или бессимптомных);
(3) сахарный диабет;
(4) сниженная функция почек (GFR <60 мл/мин. 1,73м2);
(5) сниженная фракция выброса левого желудочка (<40%);
(6) ранняя постинфарктная стенокардия;
(7) в течение 6 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства;
(8) предшествующее шунтирование коронарных артерий;
(9) пациенты, оцениваемые как умеренный или высокий риск в соответствии с баллом риска. Точное время проведения катетеризации сердца может зависеть от местных условий в больнице, но должно быть выполнено в течение 72 часов. Если нет очевидного риска кровотечения, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов также должны быть назначены до катетеризации пациентам с повышенным тропонином, динамическими изменениями ST/T или сахарным диабетом.
V. Вторичная профилактика, лекарственная основа?
Сравнивая прогноз пациентов с NSTEMI и STEMI, можно сказать, что первый имеет лучший ближайший прогноз и худший долгосрочный прогноз, чем второй, а второй имеет худший ближайший прогноз и немного лучший долгосрочный прогноз, чем первый, поэтому при выписке из больницы пациентов с NSTEMI необходимо уделять внимание профилактике повторной ишемии и некроза миокарда, одновременно корректируя все факторы риска, способствующие развитию атеросклероза. Необходимо продолжать прием аспирина, клопидогреля, В-блокаторов и т.д. Рутинное интенсивное снижение уровня липидов статинами, ингибирование ремоделирования миокарда ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, агрессивный контроль гипертонии и гипергликемии, отказ от курения, разумная диета для поддержания идеальной массы тела, соблюдение умеренных физических нагрузок, вакцинация против гриппа и т.д., а также поддержание хорошего психологического состояния и оптимизма.