Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое ревматическое воспалительное заболевание, которое в основном поражает позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Качество жизни пациентов с АС значительно снижается, риск инвалидности и смерти повышается, а высокая стоимость лечения и сниженная трудоспособность пациентов представляют собой огромные экономические издержки для общества. Поэтому важно правильно и эффективно лечить АС.
В настоящее время существует два основных вида лечения АС: нефармакологическое и фармакологическое. Первый включает реабилитационные упражнения, физиотерапию и хирургическое вмешательство. Нехирургическое лечение может улучшить симптомы и увеличить подвижность позвоночника, но не замедляет прогрессирование заболевания. Обычно пациентам рекомендуют начать реабилитационные упражнения сразу после постановки диагноза и советуют выполнять упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника (например, плавание, бег и т.д.). Физиотерапия может использоваться в сочетании с реабилитацией для улучшения результатов.
Медикаментозное лечение АС всегда было очень ограниченным. Однако с появлением биофармацевтических технологий произошел огромный скачок в эффективности лекарств от АС. В целом, целью лечения является контроль симптомов, уменьшение воспалительной реакции, поддержание и восстановление функции позвоночника и суставов, насколько это возможно, предотвращение дальнейшего органического повреждения в результате заболевания, предотвращение инвалидности и обеспечение пациенту как можно более высокого качества жизни.
В недавней статье в журнале Turk J Med Sci турецкий ученый Сари рассмотрел фармакологическое лечение АС. Данная статья включает в себя практически все современные фармакологические методы лечения AS и предназначена в качестве справочника как для врача, так и для пациента с целью разработки более рационального плана лечения.
Диагноз анкилозирующего спондилита должен соответствовать как критериям визуализации, так и одному из следующих клинических критериев
1. клинические критерии
(1) Боль в пояснице и скованность в течение более 3 месяцев, усугубляемые активностью и не облегчаемые отдыхом.
(2) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника как в сагиттальном, так и в корональном положении.
(3) Ограничение подвижности грудной клетки по сравнению с нормальным человеком того же возраста и пола.
2. Критерии визуализации
Двусторонний крестцово-подвздошный артрит ≥ степени 2 или один крестцово-подвздошный артрит степени 3-4
Примечание: Все анкилозирующие спондилоартриты, обсуждаемые в этой статье, диагностируются с использованием модифицированных Нью-Йоркских критериев анкилозирующего спондилоартрита.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1. общее описание препарата
К ним относятся неселективные жаропонижающие и противовоспалительные препараты, а также селективные ингибиторы ЦОГ-2. НПВС показали свою эффективность при АС в ряде рандомизированных контролируемых исследований, главным образом в уменьшении боли в позвоночнике, облегчении утренней скованности и улучшении функции позвоночника, особенно при боли в периферических суставах, а также в снижении уровня белка острой фазы.
Эффективность этих препаратов зависит от дозы. Большинство пациентов испытывают значительное облегчение боли и скованности в пояснице в течение 48 дней после приема полной дозы, но симптомы вновь появляются через 2 дня после прекращения приема. 70%-80% пациентов считают, что эти препараты приносят хорошее облегчение. Однако только у 15% пациентов с болью в позвоночнике, вызванной механической травмой, был обнаружен эффективный метод, который позволяет определить, вызвана ли боль в спине воспалением или механической травмой.
Кроме того, пациенты, у которых не улучшаются симптомы после применения НПВС, как правило, имеют плохой прогноз. Ряд исследований показал, что селективные или неселективные НПВС одинаково эффективны в лечении АС, без существенной разницы между ними. Вопрос о том, как принимать решение о дозе НПВС, часто поднимается в клинической практике, и несколько исследований показали, что доза НПВС должна быть скорректирована в зависимости от степени выраженности симптомов пациента. Доза НПВС должна контролироваться во время клинического лечения, а время дозирования должно корректироваться по мере необходимости для достижения наилучшего результата. Препараты длительного действия следует назначать на ночь в случаях сильной ночной боли и утренней скованности.
Максимальные рекомендуемые дозы для каждого класса НПВС следующие.
Название препарата Максимальная рекомендуемая доза (мг) Диклофенак натрия
150
Напроксен
1000
Ацеклофенак
200
Целекоксиб
400
Этодолак
600
Эторикоксиб
90
Клопирофен
200
Protaxon
400
Ибупрофен 2400 индометацин 150 кетопрофен 200 мелоксикам 15 нимесулид 200 пироксикам 20 теноксикам 20
Другой вопрос заключается в том, следует ли принимать НПВС при появлении симптомов или же их нужно принимать регулярно в течение длительного времени. Пациенты, регулярно принимающие НПВС более года, испытывают стойкое облегчение боли и улучшение функций. Кроме того, существуют доказательства того, что длительное непрерывное применение НПВС может замедлить визуализацию поражений. Однако, учитывая сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные побочные эффекты, связанные с НПВС, авторы данной статьи, принимая во внимание рекомендации FDA и Европейского агентства по лекарственным средствам, рекомендуют лечить пациентов наименьшей эффективной дозой в течение как можно более короткого периода времени.
В последнее время, особенно после появления ингибиторов TNF-α, у некоторых пациентов развилась резистентность к НПВС. Как правило, эффективность НПВС достигает максимума в течение 1-2 недель, однако в некоторых случаях для подбора оптимальной дозы может потребоваться больше времени (около 6 недель). Некоторые пациенты, не чувствительные к определенным НПВС, могут быть чувствительны к другому препарату. Поэтому важно попробовать несколько препаратов в максимальной дозе.
Согласно французским рекомендациям, если у пациента нет противопоказаний к применению НПВС, а более 3 препаратов применяются последовательно и не дают эффекта в течение 3 месяцев в переносимой дозе, лечение НПВС не дало результата. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE), если пациент в течение 4 недель получал лечение более чем 2 препаратами в максимальной дозе, значит, он устойчив к НПВС.
Последнее издание руководства Международного общества анкилозирующего спондилита (ASAS) придерживается этих критериев, в отличие от предыдущего руководства, которое требовало, чтобы пациенты безуспешно принимали лекарства в течение 3 месяцев. Пациенты в активной фазе заболевания (BASDAI ≥ 4), не ответившие на прием НПВП, должны немедленно начать 4-недельную терапию блокаторами TNF, после чего получить консультацию специалиста о необходимости дальнейшей биологической терапии.
2. Побочные эффекты НПВС
Ранее НПВС изучались в лечении АС в течение короткого периода времени и в небольших группах. Только после появления селективных ингибиторов ЦОГ-2 был проведен ряд долгосрочных исследований, в которых сравнивалась их эффективность с эффективностью традиционных неселективных препаратов. Было установлено, что побочные эффекты НПВС при лечении АС сходны с таковыми при других ревматических заболеваниях, без существенных различий в безопасности между препаратами длительного и короткого действия.
(1) Сердечно-сосудистые побочные эффекты
Рофекоксиб был первым НПВС, о котором сообщалось, что он имеет побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Последующие исследования выявили аналогичные побочные эффекты при применении других ингибиторов ЦОГ-2 и традиционных неселективных НПВС, что позволяет предположить, что побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы характерны для НПВС.
Сила сердечно-сосудистых побочных эффектов зависит от возраста пациента, сердечно-сосудистого анамнеза и дозы НПВС. У молодых пациентов редко возникают серьезные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы при лечении НПВС, поскольку у них редко встречаются основные сердечно-сосудистые заболевания.
Кроме того, не было выявлено существенной разницы в частоте возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы в зависимости от того, принимались ли НПВС постоянно или только при наличии симптомов. Хотя НПВС обладают антитромботическим действием, они могут вызвать или усугубить гипертонию, что может повысить сердечно-сосудистый риск.
За исключением напроксена, сердечно-сосудистые риски, связанные с остальными неселективными НПВП, были аналогичны рискам, связанным с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба). Напроксен — единственный НПВС, который, по имеющимся данным, не имеет побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Это объясняется тем, что более высокие дозы напроксена (550 мг дважды в день) подавляют тромбообразование и снижают агрегацию тромбоцитов. Среди НПВС наибольший сердечно-сосудистый риск имеет диклофенак, за ним следует ибупрофен.
(2) Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта
Широко известно, что НПВС вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, в основном из-за ингибирования синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. Исследования показали, что у пациентов, принимающих НПВС в течение длительного времени, возрастает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако краткосрочное применение НПВС не предотвращает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. По сравнению с этим, у пациентов, принимающих НПВС на долгосрочной основе, выше риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Риск серьезных желудочно-кишечных симптомов, таких как язва, кровотечение и перфорация, был в 5,4 раза выше у пациентов, принимавших НПВС, а риск осложнений зависел от дозы. Хотя риск серьезных желудочно-кишечных осложнений при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 ниже, чем при применении неселективных НПВС, эти два класса препаратов с одинаковой вероятностью могут вызвать диспепсию и легкие желудочно-кишечные реакции, которые являются основной причиной дискомфорта у большинства пациентов.
Если обычные неселективные НПВС сочетать с ингибитором протонной помпы, мизопростолом или двойной дозой ингибитора H2-рецепторов, то воздействие на желудочно-кишечный тракт будет аналогично воздействию селективных ингибиторов ЦОГ-2. Предыдущие исследования выявили несколько факторов риска серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС, включая возраст старше 60 лет, наличие язв и их осложнений в анамнезе, одновременное применение стероидных гормонов или антикоагулянтов, прием аспирина в высокой дозе (325 мг/г), употребление алкоголя, курение, высокая доза или одновременное применение двух НПВС, а также инфекция H. pylori.
Традиционно считалось, что НПВС вызывают язвы в задней части двенадцатиперстной кишки; более поздние исследования показывают, что НПВС могут способствовать развитию язв толстой кишки и их осложнений. Существует предположение, что применение НПВС может способствовать развитию воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Однако исследования показали, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 не повышает риск развития IBD. Проспективные контролируемые исследования не выявили доказательств повышения риска развития IBD при использовании неселективных НПВС.
3. Рекомендации по дозировке
(1) НПВС могут улучшить боль в позвоночнике, утреннюю скованность и функцию позвоночника, а также улучшить боль в суставах и мышцах в месте их возникновения. Поэтому в качестве первой линии лечения анкилозирующего спондилита следует использовать НПВС. Лечение следует начинать с максимальной дозы и корректировать в зависимости от реакции пациента и переносимости. Асимптоматическим пациентам не требуются НПВС.
(2) Нет разницы в эффективности между селективными и неселективными НПВС. Основными соображениями при выборе препарата являются риск побочных эффектов, цена, интервал дозирования (чем меньше количество доз, тем больше вероятность осложнений), индивидуальная реакция на препарат и лекарственное взаимодействие.
(3) Пациентам с ночными болями и утренней скованностью можно назначать препараты длительного действия на ночь.
(4) Следует избегать одновременного приема нескольких НПВС, поскольку это не обеспечивает дальнейшего облегчения симптомов, но может усугубить побочные эффекты препарата со стороны желудочно-кишечного тракта.
(5) Напроксен рекомендуется пациентам с высокими факторами риска в сердечно-сосудистой системе.
(6) Пациенты с АС в сочетании с IBD могут принимать NSAIDs во время неактивной фазы IBD.
Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARDs)
1. Общее описание препаратов
Термин «болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs)» относится к классу препаратов, используемых для подавления синовиального воспаления и предотвращения органического повреждения при лечении ревматических заболеваний. Тем не менее, ни один из DMARD не был признан «болезнь-модифицирующим» препаратом при анкилозирующем спондилите.
Существует ряд исследований, посвященных влиянию салазосульфапиридина (ССЗ) на лечение АС, и было проведено два мета-анализа, продемонстрировавших терапевтический эффект ССЗ при АС. Первый мета-анализ показал, что SSZ уменьшает боль, сокращает продолжительность утренней скованности и уменьшает оседание крови по сравнению с группой плацебо. Другой мета-анализ показал, что SSZ более эффективен у пациентов на ранних стадиях заболевания, когда у них высокая скорость оседания крови (что указывает на активное заболевание) и поражение затрагивает периферические суставы.
Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что у пациентов с АС, получавших SSZ, острый передний увеит развивался менее тяжело и реже. Исследования не выявили эффективности SSZ при воспалении пальцев рук (ног) или стоп.
Эффективность метотрексата (MTX) в лечении AS была изучена. В открытом исследовании 17 пациентов в течение 3 лет было установлено, что низкие дозы MTX облегчают ночные боли, улучшают общее состояние и снижают уровень оседания крови и С-реактивного белка. Также увеличилось количество баллов по шкале Шобера и расстояние переднего сгибания, а также снизилось использование НПВС. С другой стороны, визуализация не выявила ухудшения поражения позвоночника или крестцово-подвздошных суставов в течение исследования.
Однако в другом открытом исследовании ученые назначали MTX 12,5 мг подкожно каждую неделю в течение одного года и не обнаружили улучшения осевых симптомов (таких как боль в позвоночнике, утренняя скованность и подвижность позвоночника). Однако передний увеит не возникал, а количество пациентов с воспалением периферических суставов значительно уменьшилось.
В недавнем открытом исследовании 20 пациентов с активным АС, получавших 20 мг MTX подкожно еженедельно в течение 16 недель, средние баллы по шкале BASDAI через 16 недель не изменились по сравнению с показателями до лечения, не наблюдалось улучшения остальных клинических параметров или уровня CRP, только незначительное, но не существенное уменьшение припухлости суставов.
Аналогичным образом, в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем MTX с напроксеном и другими препаратами, исследователи не обнаружили разницы в результатах между пациентами, принимавшими MTX и плацебо, в ряде областей, включая периферическую артропатию, и в руководстве ASAS/EULAR говорится, что нет доказательств эффективности MTX при AS.
В руководстве ASAS/EULAR также говорится, что нет доказательств того, что DMARDs (включая SSZ и MTX) могут уменьшить медиальные симптомы, но SSZ можно использовать для лечения воспаления периферических суставов. В руководстве ASAS/EULAR также говорится, что нет доказательств того, что DMARDs (включая SSZ и MTX) уменьшают симптомы средней оси, но SSZ можно попробовать для лечения воспаления периферических суставов.
2. Рекомендации по дозировке
(1) Несмотря на отсутствие доказательств того, что SSZ может облегчить симптомы средней оси, вызванные AS, некоторые врачи по-прежнему используют SSZ в своем клиническом опыте только для пациентов с симптомами средней оси.
(2) SSZ (2-3 г в день) может использоваться у пациентов с периферическим воспалением суставов. Однако этот препарат не эффективен при воспалении пальцев рук (ног) или воспалении в начале и конце заболевания.
(3) Нет достаточных доказательств того, что MTX или LEF могут облегчить медиальные или периферические симптомы, вызванные AS.
(4) Лечение SSZ следует рассмотреть у пациентов с острым передним увеитом.
Кортикостероиды
1. общая дискуссия о наркотиках
Данные о применении глюкокортикоидов в лечении АГ скудны, и хотя результаты контролируемых исследований эффективности малых доз в лечении АГ отсутствуют, было высказано предположение, что системное применение малых или умеренных доз глюкокортикоидов не улучшает симптомы АГ.
Однако в недавнем небольшом рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с активной формой заболевания были отмечены положительные результаты после перорального приема высоких доз преднизона в течение двух недель. В этом исследовании пациенты, не чувствительные к НПВС, были выделены в отдельную группу. Они получали либо 20 мг, либо 50 мг преднизона, либо плацебо перорально каждый день в течение двух недель, и было установлено, что у пациентов, принимавших 50 мг преднизона ежедневно, симптомы улучшились по сравнению с теми, кто принимал плацебо, в то время как пациенты, принимавшие 20 мг преднизона ежедневно, ничем не отличались от группы плацебо.
Кроме того, испытуемым также назначались внутривенные глюкокортикоиды, которые, как было установлено, улучшают симптомы после лечения. Однако французские рекомендации не рекомендуют применять системные глюкокортикостероиды у пациентов с АС, за исключением некоторых особых обстоятельств (например, беременность).
Руководство ASAS/EULAR также не рекомендует системное назначение глюкокортикоидов пациентам с АС, у которых имеются симптомы средней оси. Несмотря на отсутствие данных контролируемых исследований, топические глюкокортикоиды могут быть рекомендованы пациентам с воспалением периферических суставов и остеоартритом. В открытом исследовании оценивалась эффективность инъекций глюкокортикоидов в крестцово-подвздошный сустав и было выявлено значительное улучшение боли в крестцово-подвздошном суставе, причем инъекции под визуальным контролем оказались более эффективными, чем слепые инъекции.
2. Рекомендации по приему лекарств
(1) Следует избегать применения системных глюкокортикоидов у пациентов с АС, за исключением особых обстоятельств (например, беременность), когда другие методы лечения недоступны.
(2) Для пациентов с сильной болью в крестцово-подвздошном суставе, которые не ответили на лечение максимальными дозами НПВС, может быть рассмотрена возможность инъекций глюкокортикоидов в крестцово-подвздошный сустав под контролем визуализации.
(3) У пациентов с трудноизлечимым энтезитом, воспалением периферических суставов или остеоартритом тазобедренного сустава симптомы могут улучшиться при внутрисуставных или местных инъекциях глюкокортикоидов.
Ингибиторы TNF
1. общее описание препарата
Ингибиторы TNF используются для лечения АС с момента обнаружения связи TNF-α с развитием АС и представляют собой революционное достижение в фармакологическом лечении АС. В настоящее время для лечения АС одобрены следующие ингибиторы TNF: инфликсимаб (INF), этанерцепт (ETA), адалимумаб (ADA) и гризеофульвин (GOL).
(1) Инфликсимаб (INF)
INF представляет собой соматическое моноклональное антитело к TNF-α мышиного происхождения и является первым биологическим агентом, испытанным в рандомизированном контролируемом исследовании для лечения AS. Результаты исследования показали, что INF был эффективен в уменьшении у пациентов симптомов среднего и периферического суставов, включая приступ и терминит. Кроме того, он был эффективен для улучшения качества жизни, улучшения подвижности позвоночника и снижения уровня С-реактивного белка.
INF имеет быстрое начало действия и наиболее эффективен после 2 недель лечения. Было доказано, что клиническая эффективность INF сохраняется до 8 лет при длительном наблюдении и является безопасной. Также сообщается, что у 90% пациентов, принимающих ИНФ периодически, в течение 36 недель происходит рецидив, но затем они возвращаются к приему ИНФ на регулярной основе для безопасного и эффективного контроля симптомов.
(2) Этанерцепт (ETA)
ETA — это димерный человеческий слитый белок, который связывает два человеческих p75 TNF-рецептора через Fc-сегмент IgG1 и эффективно связывает TNF-рецепторы и связанный лимфотоксин-α. Он более эффективен, чем SSZ, в улучшении воспаления периферических суставов.
Было показано, что клиническая эффективность ЭТА у пациентов с активным АС сохраняется до 7 лет. В предыдущих испытаниях ЭТА назначалась в дозе 25 мг два раза в неделю, но в настоящее время в клинической практике обычно используется доза 50 мг в неделю. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что высокие дозы (100 мг в неделю) по-прежнему безопасны, но не увеличивают значительно эффективность. Пациенты склонны к рецидивам после прекращения приема препарата, но эффективность не снижается при повторном введении препарата.
(3) Адалимумаб (ADA)
ADA — это полное антитело к TNF-α человека. Рекомендуемая доза составляет 40 мг путем подкожных инъекций раз в две недели. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что ADA значительно уменьшает симптомы средней оси, вызванные AS, улучшает подвижность и функцию позвоночника, уменьшает воспаление периферических суставов, энтезит и острый передний увеит, снижает уровень реактивного белка и улучшает качество жизни пациентов.
Эффективность АДА может безопасно сохраняться до 5 лет. АДА остается эффективным у пациентов с основным заболеванием.
Несколько исследований показали, что и ИНФ, и АДА могут лечить болезнь Крона средней и тяжелой степени. Кроме того, ИНФ и АДА могут обеспечить симптоматическое облегчение у пациентов с умеренным или тяжелым обострением язвенной болезни кишечника, когда другие традиционные препараты не помогли. У пациентов с АС в сочетании с ИБС ИНФ значительно чаще снижает количество эпизодов ИБС, чем плацебо, ЭТА или АДА, а частота эпизодов ИБС у этих пациентов при приеме ЭТА сходна с таковой при приеме плацебо.
AAU часто используется только в клинической практике для лечения АС, и было проведено несколько исследований для изучения эффективности AAU, включая мета-анализ, в котором INF и ETA были более эффективны в предотвращении приступов острого переднего увеита, и еще одно исследование, в котором ETA была более эффективна, чем STZ, в предотвращении острого переднего увеита. В открытом исследовании АДА снизил частоту возникновения увеита у пациентов с АС в острой фазе. Другое исследование показало, что моноклональные ингибиторы TNF были наиболее эффективны в профилактике увеита.
(4) Другие приложения
Помимо улучшения клинических симптомов АС, ингибиторы TNF также могут уменьшить воспаление позвоночника.
В ходе двойного слепого контролируемого исследования ученые протестировали четыре ингибитора INF — INF, ETA, ADA и GOL. Результаты показали уменьшение воспаления позвоночника примерно на 50% по данным МРТ через 12 недель, и эффект лечения сохранялся до 104-й недели. Однако визуализация показала, что 2 года лечения препаратами ETA, INF и ADA не замедлили прогрессирование АС. Поиск в базе данных показал, что TNF уменьшает воспаление позвоночника при АС, но не предотвращает органическое повреждение, вызванное АС.
Из-за высокой стоимости ингибиторов TNF-α, эффект ингибиторов TNF-α должен оцениваться через 6-12 недель и не должен продолжаться, если они оказываются неэффективными. Согласно критериям Французского общества ревматологов, терапия ингибиторами TNF считается неэффективной, если у пациента показатель BASDAI (по 10-балльной шкале) увеличивается более чем на два балла. В соответствии с критериями ASAS, требуется абсолютное изменение BASDAI более чем на 20 (по 100-балльной шкале).
Если пациент прекращает прием ингибитора TNF-α в середине периода лечения, что вызывает побочные эффекты, можно использовать другой ингибитор TNF-α. Исследования показали, что у пациентов, перешедших на другой ингибитор TNF, наблюдаются лучшие результаты, поэтому при лечении АС можно допускать смену препаратов TNF. Кроме того, ни у одного пациента не было выявлено непереносимости ингибиторов TNF-α.
2. Рекомендации по дозировке
(1) Ингибиторы TNF эффективны для облегчения симптомов среднего вала, воспаления периферических суставов и панникулита.
(2) Пациентам в активной фазе (оценка по шкале BASDAI ≥ 4) чаще рекомендуют ингибиторы TNF, чем обычные препараты.
(3) Пациенты с симптомами средней оси, не имеющие противопоказаний к приему НПВС, должны лечиться комбинацией двух НПВС в течение 4 недель в максимально переносимой дозе.
(4) Пациентам с AS, у которых имеется воспаление периферических суставов, может быть предложена терапия SSZ.
(5) Современные исследования не рекомендуют одновременное применение MTX с INF или другими ингибиторами TNF.
(6) Эффективность различных ингибиторов TNF в основном одинакова. Однако выбор препарата должен основываться на его безопасности и индивидуальных особенностях пациента, при этом моноклональные антитела предпочтительнее для пациентов с заболеваниями кишечника.
(7) После 12 недель непрерывной безуспешной терапии одним ингибитором TNF можно попробовать другой ингибитор TNF.
(8) Согласно результатам МРТ, ингибиторы TNF уменьшают воспаление позвоночника, но не предотвращают органическое повреждение (по крайней мере, через 2 года).