Корреспондирующий автор: Yang Qiu’an, Email: [email protected]患者男, родилась в августе 1974 г. В августе 2003 г. был обнаружен невус размером с арахис на правой брюшной стенке, который был локально увеличен и резецирован, после операции специального лечения не проводилось. В сентябре 2005 г. обратилась за консультацией по поводу образования в правой подмышечной области, при осмотре не было боли в данной области, покраснения и отека окружающей кожи, сосок не переполнялся. На тот момент боли в локальной области, покраснения и отека окружающей кожи не было, сосок не переполнялся. 29 сентября 2005 г. ей была выполнена резекция опухоли правой подмышечной впадины. Послеоперационное гистопатологическое исследование диагностировало метастатическую злокачественную меланому в лимфатических узлах и соединительной ткани правой подмышечной впадины. Послеоперационное ПЭТ/КТ-исследование всего тела не выявило явных метастатических очагов, и 13 октября 2005 г. было выполнено расширенное иссечение лимфатических узлов правой подмышечной впадины, а послеоперационное гистопатологическое исследование показало, что ни в одном из пяти лимфатических узлов подмышечной впадины опухоль не обнаружена. После операции в течение 4 циклов проводилась терапия интерлейкином-2 (2 млн МЕ/доза, подкожные инъекции, 1, 3, 5 раз в неделю, 4 недели по 1 циклу), и в январе 2006 г. было обнаружено образование в левой паховой области размером около 3 см × 2 см, с жесткой консистенцией и ограниченной подвижностью. При осмотре был выявлен левый надключичный увеличенный лимфатический узел, максимальный размер 2 см×1 см, жесткий, с ограничением подвижности. После консультации и консилиума и с согласия пациента было проведено одновременное лучевое лечение. Для химиотерапии использовался режим гемцитабина в сочетании с азельнимидами, при котором гемцитабин 1000 мг/м2/сут вводился внутривенно капельно в 1-й и 8-й день, а азельнимидамид 200 мг/м2/сут — внутривенно капельно с 1-го по 4-й день в каждом цикле химиотерапии, всего 4 цикла химиотерапии за 21 день; в 1-й день 1-го цикла химиотерапии проводилось облучение правой подмышечной, левой надключичной и левой паховой областей, все поля облучения — 6 МВ рентген, и пациенту проводилась лучевая терапия. Каждое поле облучалось 6 МВ рентгеновским излучением, рутинно сегментированным (200 сГр опухоли на поле за раз (DT), облучение 5 раз в неделю), облучалась правая подмышечная область 20 раз/4 недели, левая надключичная и левая паховая области по 30 раз/6 недель, увеличенные лимфатические узлы полностью исчезли, и на контрольном обследовании через 1 месяц после лечения была проведена клиническая оценка полной ремиссии (CR). После лучевой терапии кожа правой подмышечной впадины разрушилась с небольшим количеством вязкой экссудации, что было оценено как реакция на лучевую терапию III степени; кожа правой паховой области была красной и отечной, с небольшим количеством сухой десквамации, что было оценено как реакция на лучевую терапию II степени. Через 2 месяца после радиотерапии после местного применения масла окопника и спрея с эпидермальным фактором роста, а также соответствующей антибиотикотерапии кожа постепенно пришла в норму. Янь Цюань, отделение радиотерапии, больница Цилу, Шаньдунский университет, пациентка проходила повторный осмотр каждые 3 месяца в течение первых двух лет после лечения и каждые 6 месяцев после двух лет, последний осмотр был проведен 22 января 2011 г. Общее состояние пациентки было хорошим, она нормально жила и работала, оценка состояния физической силы (PS) была нормальной (0 баллов). Анализы крови пациента были в норме, при двустороннем ультразвуковом исследовании шеи, подмышечных и паховых лимфатических узлов увеличения не выявлено, при КТ грудной клетки и брюшной полости отклонений от нормы не обнаружено. ОБСУЖДЕНИЕ Злокачественная меланома возникает из меланоцитов, продуцирующих меланин, которые мигрируют в кожу и глаза во время эмбрионального развития. Чаще всего меланома встречается у мужчин, а пик заболеваемости приходится на возраст около 50 лет [1]. Меланома может возникнуть из диспластического невуса, а у некоторых пациентов имеется семейный анамнез. Примерно у 5% пациентов наблюдаются поражение регионарных лимфатических узлов или отдаленные метастазы неизвестного происхождения, примерно у 25% — висцеральные метастазы, а у 15% — метастазы только в лимфатических узлах [1]. В данном случае, согласно классификации рака Американского онкологического консорциума (AJCC), стадия была M1a, IV стадия, с метастазами в правый подмышечный, левый паховый и левый надключичный лимфатические узлы, и пациент был излечен в течение 5 лет после полного исчезновения поражения при рациональной сопутствующей радиохимиотерапии. Лечение злокачественной меланомы включает хирургическое вмешательство, химиотерапию, радиотерапию и биотерапию. Лечение ранней стадии злокачественной меланомы в основном основано на хирургическом вмешательстве и имеет хороший прогноз, однако метастатическая злокачественная меланома имеет плохой прогноз из-за отсутствия чувствительности к радиотерапии, химиотерапии и биотерапии, медиана выживаемости составляет 6-9 месяцев, а 5-летняя выживаемость — <5%[2]. Стандартной комбинированной схемы химиотерапии не существует, и основным препаратом для лечения метастатической злокачественной меланомы является азельнидазол, эффективность которого в одноагентном режиме составляет примерно 15-20%. Гемцитабин ингибирует активность рибонуклеотидредуктазы, которая воздействует на фазу ДНК (S-фазу) опухолевых клеток, подавляя синтез ДНК и способствуя гибели и апоптозу клеток; в ряде исследований сообщалось[3, 4, 5], что гемцитабин с хорошей эффективностью лечит распространенную злокачественную меланому. Гемцитабин также обладает выраженным радиосенсибилизирующим действием [6, 7], а механизм его сенсибилизации включает: ① Гемцитабин может ингибировать восстановление повреждений ДНК после радиотерапии, что приводит к увеличению гибели клеток; ② Гемцитабин вызывает блокаду клеток в G-фазе, что переводит клетки в клеточный цикл, более чувствительный к радиоактивности, и увеличивает способность радиоактивности убивать опухолевые клетки; ③ Гемцитабин действует в S-фазе, которая является радиоустойчивой, и повышает эффективность терапии; ④ Гемцитабин разрушает трифосфат пурина при лечении меланомы поздней стадии, что позволяет добиться большей эффективности. Гемцитабин разрушает пуринтрифосфат дезоксирибонуклеотида dATP и ингибирует синтез ДНК. Автор использовал гемцитабин в комбинации с азельнидазолом для лечения одного случая распространенной злокачественной меланомы с одновременной лучевой терапией, что позволило контролировать рецидивы и отдаленные метастазы. Применение одновременной лучевой терапии для лечения злокачественной меланомы в данном случае позволило добиться большей эффективности и имеет клиническое значение. Ссылки 1. Zhang Mengxian, перевод Yu Shiyin. Меланома и другие кожные злокачественные новообразования // Перевод Ю Шийин. Handbook of cancer chemotherapy.7 edition. Beijing:Science Press,2010:488-508.2. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics 2008.CA Cancer J Clin, 2008, 58(2): 71-96.3. Atzpodien J, Terfloth K, Fluck M, et al. Цисплатин, гемцитабин и треосульфан у пациентов с рецидивом кожной злокачественной меланомы IV стадии.Br J Cancer, 2007, 97(10): 1329-1332.4. Schmittel A, Schmidt-Hieber M, Martus P, et al. Рандомизированное исследование II фазы гемцитабина плюс треосульфан в сравнении с одним треосульфаном у пациентов с метастатической увеальной меланомой. Ann Oncol, 2006, 17(12):1826-1829.5. Corrie PG, Shaw J, Spanswick VJ, et al. Phase I trial combining gemcitabine and treosulfan in advancedaneous melanoma. Br J Cancer, 2005;92(11):1997-2003.6. Mornex F, Girard N. лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого: современное состояние.Ann Oncol, 2006, 17(12):1743-1747.7.Pauwels B, Vermorken JB, Wouters A, et al. Роль апоптотической гибели клеток в радиосенсибилизирующем эффекте гемцитабина.Br J Cancer, 2009, 101(4):628-636.