I. Сохранение функции гортани при лечении рака гортани на ранних стадиях Существующие методы лечения рака гортани на ранних стадиях включают лучевую терапию, лазерную резекцию опухоли трансоральным способом и частичную ларингэктомию. Помимо радикального лечения опухоли, необходимо также сохранение функции гортани (фонации) для улучшения качества жизни пациентов после лечения. 5-летняя выживаемость при раке гортани с применением простой лучевой терапии составляет 93%-96% при раке гортани стадии Т1 (местная ранняя стадия) и 81% при раке гортани стадии Т2 (местная ранняя-средняя стадия). В случае местной остаточной или рецидивной лучевой терапии еще есть шанс спасти пациента с помощью операции, причем существует возможность сузить объем хирургической резекции, чтобы сохранить часть функции гортани. В разных странах лечение раннего рака гортани проводится по-разному. Поскольку лучевая терапия позволяет сохранить функцию гортани, большинство сообщений основано на выборе лучевой терапии. В США лучевая терапия рекомендуется как метод первого выбора при лечении раннего рака гортани, а в последние годы все больше учреждений стали выбирать лучевую терапию в качестве метода первого выбора при лечении рака гортани T1N0 (локализованная ранняя стадия без метастазов в шейные лимфатические узлы) с целью сохранения функции гортани. При раке in situ голосовых складок для достижения хорошего лечебного эффекта может быть выбрана эндоскопическая резекция, но в случае более обширных поражений или при ограниченных возможностях хирургической техники чаще выбирается лучевая терапия. При ранних стадиях рака гортани лучевая терапия охватывает относительно небольшое поле, острые и хронические повреждения, вызванные облучением, незначительны, поэтому этот метод лечения легко воспринимается пациентами. Эффективность лучевой терапии при раке голосовых связок T1N0 в целом подтверждена, а токсичность лечения ограничена. Острый мукозит является распространенным побочным эффектом радиотерапии, но в большинстве случаев он хорошо переносится и не влияет на лечение после симптоматического лечения; отек гортани может возникнуть после радиотерапии примерно в 1% случаев, а увеличение поля облучения увеличивает вероятность отека гортани. Доказано, что локальный контроль при каждой дозе <2 Гр< font=""> хуже, чем при каждой разделенной дозе ≥2 Гр. Поэтому при проведении лучевой терапии разделенная доза не должна быть меньше 2 Гр, и нежелательно каждый раз делить дозу более чем на 300 Гр, хотя общий объем облучения не очень велик (6000 Гр), это может вызвать высокую заболеваемость шипением и отеком гортани более чем у половины пациентов, а у 10% пациентов может привести к хроническому отеку гортани. Хронический отек гортани у 10% пациентов приводит к таким осложнениям, как обструкция гортани, а у лиц, требующих дальнейшего хирургического вмешательства, — к серьезным послеоперационным осложнениям. У больных раком гортани T1N0 после лучевой терапии может сохраняться более высокое качество голоса. У 89% больных после лучевой терапии улучшается голос, а у значительного числа пациентов даже восстанавливается нормальный голос. Роль химиотерапии в сохранении функции гортани При лечении распространенного рака гортани простая лучевая терапия и частичная ларингэктомия имеют высокий процент неудач, поэтому для этой части пациентов часто выбирается тотальная ларингэктомия. Для пациентов, желающих частично сохранить функцию гортани, часто выбирают радиотерапию + частичную ларингэктомию, и этот комплексный метод лечения до сих пор используется во многих странах мира. В последние 20 лет все большее внимание уделяется роли химиотерапии в лечении рака гортани с целью сохранения функции гортани. Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией позволила достичь показателей выживаемости, сопоставимых с таковыми при хирургическом лечении. Результаты этого клинического исследования были подтверждены в исследовании EORTC (Европейская организация по изучению и лечению рака), посвященном сохранению структур гортани при лечении рака гортани. Химиотерапия + лучевая терапия + хирургическое лечение при необходимости становятся одним из методов лечения распространенного рака гортани. Сочетание химио- и радиотерапии — тема, которая активно изучается. Исследования показали, что одновременная химиотерапия позволяет сохранить структуры гортани при раке Т2 голосового типа с большими образованиями. При лечении распространенных опухолей головы и шеи во все большем числе центров проводятся рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность индукционной химиотерапии + одновременной лучевой терапии с одновременной лучевой терапией. Однако при лечении распространенного рака гортани в 2003 г. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) Trial № 91-11 в США и Head and Neck Oncology Group совместно опубликовали результаты исследования, в котором одновременная лучевая терапия рассматривалась как первый вариант сохранения структур гортани при распространенном раке гортани, и результаты этого исследования показали, что цисплатин, применяемый одновременно с лучевой терапией при сроке наблюдения 3,8 года, позволил достичь показателя Результаты данного исследования показали, что при одновременном применении цисплатина с лучевой терапией в течение 3,8 года частота сохранения гортани составила 84% по сравнению с 67% при применении только лучевой терапии и 72% при применении схемы ПФ индукционная химиотерапия + лучевая терапия. Однако 5-летняя общая выживаемость составила 55%, что оставляет большие возможности для улучшения результатов. Хотя терапевтической целью частичной ларингэктомии является также сохранение функции гортани, органосохраняющая терапия в обычном понимании относится к нехирургическим методам. Задача любого метода лечения, направленного на сохранение структур гортани, состоит в том, чтобы сбалансировать цели борьбы с опухолью и сохранения голосовых связок пациента, обеспечить качество жизни после лечения, включая хорошее качество фонации и глотания, и избежать необходимости постоянной трахеостомии. Клиницисты сталкиваются с множеством соображений. Если консервативное лечение позволяет сохранить орган, то все хорошо, но если консервативное лечение не дает результатов и требуется дальнейшее хирургическое вмешательство, даже если оно влияет на выживаемость, то стоимость лечения значительно возрастает, и в таких случаях может оказаться, что прямая тотальная ларингэктомия является более предпочтительным вариантом в первую очередь. Поэтому перед онкологами головы и шеи стоит сложная задача отсеять таких пациентов из большого числа случаев, избежав при этом ненужной тотальной ларингэктомии. Опыт показывает, что при инвазии опухоли гортани в хрящи гортани или внегортанные мягкие ткани лечение, сохраняющее структуры гортани, менее вероятно, будет успешным, и тотальная ларингэктомия является более подходящим вариантом. Вопрос о том, может ли сопутствующая лучевая терапия и индукционная химиотерапия улучшить выживаемость и сохранить гортань, является предметом постоянных исследований. Опыт показывает, что степень ответа опухоли на индукционную химиотерапию, т.е. время регрессии опухоли после индукционной химиотерапии, является важным прогностическим признаком для успешного сохранения структуры гортани, и чем раньше опухоль регрессирует после химиотерапии, тем больше шансов на успешное сохранение гортани. Однако в некоторых случаях степень ответа опухоли на химиотерапию становится очевидной только после второго цикла химиотерапии, как это было показано в клиническом исследовании RTOG91-11, в котором частота ответа опухоли после 2 циклов индукционной химиотерапии составила 85%. Важно отметить, что отсутствие ответа опухоли на индукционную химиотерапию не является идеальным показателем для выбора тотальной ларингэктомии, так как в исследовании RTOG91-11 было показано, что лучевая терапия все еще эффективна у пациентов, плохо ответивших на индукционную химиотерапию. В заключение следует отметить, что лечение рака гортани должно основываться на радикальном лечении и максимально возможном сохранении фонаторной функции пациента, а соответствующий план лечения должен быть составлен в зависимости от места расположения опухоли, клинической стадии, степени поражения, типа патологии, а также возраста, физического состояния пациента и т.д. Благодаря использованию в клинике современных КТ, МРТ и ларингоскопа масштабы и стадирование рака гортани стали более точными, что способствует выбору метода лечения, а использование цифровой технологии позиционирования, системы трехмерного планирования и цифрового ускорителя, совершенствование метода фиксации головы пациента значительно повышают точность радиотерапии, а также однородность распределения дозы радиотерапии и приводят к новому росту частоты излечения пациентов.