I. ИСТОРИЯ Проникающие ранения сердца считались неизлечимыми до конца XIX века, но это мнение начало меняться в 1897 году, когда немецким врачом Реном было проведено первое успешное восстановление проникающего ранения сердца человека. Вскоре последовал ряд успешных случаев спасения. В начале двадцатого века сообщалось, что процент успешных операций составлял от 40 до 50 процентов. Со временем осознание клинических признаков проникающей сердечной травмы, особенно в отношении сжатия сердца, изобретение и использование диагностического оборудования, а также доступность методов ушивания сердца и экстренного кесарева сечения привели к увеличению числа успешных операций. 1999 Thourani et al. в 1999 году сообщили о выживаемости 92% в группе из 128 пациентов. Проникающие ранения сердца в основном классифицируются как ножевые ранения и огнестрельные ранения, и доля каждого из них сильно варьируется от страны к стране и от периода к периоду. Подавляющее большинство травм в Китае — это ножевые ранения. Кэмпбелл в Южной Африке сообщил о 1198 случаях проникающих ранений сердца в период с 1990 по 1992 год, 84% из которых были ножевыми ранениями, а 16% — огнестрельными ранениями. В Соединенных Штатах доля травм от огнестрельного оружия варьируется, но в целом демонстрирует тенденцию к росту в течение последних трех десятилетий, достигая в последние годы 65-70%. Огнестрельные ранения имеют более высокий уровень смертности по сравнению с ножевыми ранениями, с разницей примерно в 2-4 раза, в основном из-за того, что огнестрельные ранения чаще приводят к множественным повреждениям полостей сердца и сочетанным травмам. Клинические проявления После проникающего ранения сердца могут происходить различные патофизиологические изменения — от полной гемодинамической стабильности до остановки сердца. Это зависит от механизма травмы, времени между травмой и лечением, а также от места и степени повреждения. В зависимости от размера и места повреждения сердца и перикарда кровь может скапливаться в перикардиальной полости, поступать в плевральную полость или вытекать из организма, что приводит к тампонаде сердца или кровопотере. Если раны и сердца, и перикарда достаточно велики, кровь будет вытекать в левую грудную полость или вытекать из тела, вызывая смерть, когда кровопотеря превышает 40-50% объема циркулирующей крови. Основным проявлением кровопотери является потеря крови примерно у 10-14% пациентов. 51-78% пациентов имеют тампонаду сердца. Moreno et al. ретроспективно проанализировали 100 пациентов и обнаружили выживаемость 73% у пациентов с тампонадой сердца, по сравнению с 11% у пациентов без тампонады сердца. Аналогичные результаты были получены Карлосом и др. Они предполагают, что наличие или отсутствие компрессии сердца является ключевым фактором выживания пациента. Однако Хуан и др. провели многофакторный регрессионный анализ 105 пациентов и предположили, что наличие или отсутствие тампонады сердца не связано со смертностью. Большинство авторов считают, что компрессия сердца имеет двусторонний эффект, поскольку предотвращает вытекание крови из перикарда, предотвращая геморрагический шок и давая возможность пациенту получить лечение. Однако он также сдавливает камеры сердца, что влияет на возврат крови, уменьшает сердечный выброс или даже приводит к остановке сердца. Нет данных, позволяющих определить, как долго длится защитное действие сердечной компрессии на кровопотерю и когда оно становится вредным. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается стабильное состояние кровообращения после травмы, в основном из-за разрыва сердца, блокированного тромбом после относительно легкой кровопотери или сдавления сердца. Однако это стабильное состояние является лишь временным, и некоторые из этих случаев ухудшаются или даже умирают после того, как их пропустили, причем основной причиной является, в основном, несвоевременное проведение сердечной компрессии. Клиническая картина тампонады сердца очень вариабельна, традиционная триада Бека присутствует только у 10-40% пациентов, наиболее частым признаком является повышение центрального венозного давления. При сочетании с гиповолемией, вызванной кровопотерей и проявляющейся в виде тампонады сердца с низким давлением, симптомы еще более нетипичны, и центральное венозное давление может оставаться нормальным после тяжелого гемодинамического компромисса, а странный пульс присутствует реже, что затрудняет диагностику. Экстренное ультразвуковое исследование сердца было впервые применено в кардиологической травме Чу в 1984 году [20]. В проспективном исследовании 73 пациентов с проникающими травмами сердца Хименес пришел к выводу, что точность УЗИ сердца составила 96%, специфичность — 97%, а чувствительность — 90%. Plummer и др. сократили время от поступления до операции с 42,4 до 15,5 минут и увеличили выживаемость с 57% до 100% после внедрения экстренного УЗИ сердца. С начала 1990-х годов многие хирурги, не желая ограничиваться наличием операторов УЗИ (обычно не работающих в часы пиковой нагрузки на травматологов), начали проводить УЗИ сердца самостоятельно, сократив время до 0,8 минут с точностью 98%. 1999 г. Турани назвал экстренное УЗИ сердца одним из трех основных достижений в лечении проникающих ранений сердца (система быстрой транспортировки на догоспитальном этапе, экстренная помощь при проникающих ранениях сердца). В 1999 году Турани назвал экстренное УЗИ сердца одним из трех основных достижений в лечении проникающих сердечных травм (система быстрой транспортировки на догоспитальном этапе, экстренное УЗИ сердца, раннее хирургическое вмешательство). Перикардиоцентез имеет 80% ложноотрицательную частоту при наличии образования сгустков внутри перикарда, а ложноположительные показатели встречаются часто, хотя некоторые авторы предполагают, что перикардиоцентез также имеет терапевтическую роль, хотя частота осложнений довольно высока. С широким распространением ультразвукового исследования сердца большинство хирургов в последние годы отказались от перикардиоцентеза как диагностического и терапевтического инструмента при проникающих ранениях сердца. Когда диагноз установить не удается, некоторые авторы используют для исследования субксифоидальные перикардиальные отверстия, но помимо того, что ложноотрицательный результат составляет примерно 20%, этот подход, по мнению большинства авторов, приводит к потере ценного времени на реанимацию и позволяет пациенту продолжать терять кровь из дренажной трубки. В случаях, когда пациент все еще стабилен и нуждается в исследовании, лучше использовать небольшой передний грудной разрез, который может обеспечить достаточную экспозицию для восстановления сердца, если это необходимо. Моралес выполнил торакоскопическое диагностическое вскрытие перикарда в 108 неуточненных стабильных случаях с подозрением на проникающую травму сердца со 100% чувствительностью, 96% специфичностью и 97% точностью. Несмотря на крайне низкий процент успешного иссечения в условиях отделения неотложной помощи (10-15%), многие хирурги по-прежнему видят большую ценность в этом сложном и чрезвычайно трудном подходе. Если пациент все еще гемодинамически стабилен, можно добиться в три раза большего успеха, чем при диссекции в отделении неотложной помощи, отправив пациента в операционную для диссекции после установления окончательного диагноза, если это возможно. Однако пациентам, находящимся в ситуации, близкой к смерти, например, при остановке сердца или систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст., следует проводить вскрытие в отделении неотложной помощи, и эти показания широко признаны. Вскрытие в отделении неотложной помощи позволяет провести внутригрудную компрессию сердца (это спасает около 10% пациентов при остановке сердца), по возможности устранить повреждение, немедленно остановить кровотечение, облегчить компрессию сердца, предотвратить воздушную эмболию, а также временно блокировать нисходящую аорту для обеспечения перфузии миокарда. Большинство вскрытий в отделениях неотложной помощи выполняются с использованием бокового разреза грудной клетки, который обеспечивает быстрый доступ к грудной клетке. Для закрытия разрыва сердца используются неинвазивные швы (например, проленовый шов). При больших ранах или многокамерных повреждениях, с которыми трудно справиться в отделении неотложной помощи, для временной остановки кровотечения можно использовать некоторые вспомогательные методы, например, баллонные катетеры или скрепки, а затем после стабилизации гемодинамики отправить в операционную для дальнейшего лечения. Feliciano et al. использовали кожные скобы в качестве временного средства гемостаза в отделении неотложной помощи при рассечении грудной клетки, которые позже были заменены на обычные швы после транспортировки в операционную. Напротив, некоторые авторы оставляли скобы в теле и не удаляли их, считая, что это не влияет на рану, но нет данных долгосрочного наблюдения, подтверждающих это. Mayrose и др. продемонстрировали в исследованиях на животных, что использование сшивающего аппарата для восстановления разрывов сердца требует значительно меньше времени, чем традиционный шовный метод, при равной механической прочности, и особенно подходит для экстренного восстановления сердца. Однако Хуан [10] и др. придерживаются противоположной точки зрения, утверждая, что сшивающие зажимы не эффективны для остановки кровотечения и могут сделать рану более обширной. У пациентов с трудностями наложения швов Роджер и др. использовали 0,15-0,3 мг/кг аденозина (торговое название: Adenocard) внутривенно, чтобы вызвать остановку сердца примерно на 20 секунд, что позволяло хирургу точно выполнить самые важные швы, пока сердце находилось в покое. Eastman et al. покрыли срезы перикарда бытовым акриловым клеем, а затем заклеили рану для остановки кровотечения, что было успешно выполнено в шести случаях, однако других соответствующих отчетов об этой терапии не встречалось.