Выбор показаний к эндоваскулярному лечению церебральных артериовенозных мальформаций
1. Поражение обширное и глубокое и не подходит для прямого хирургического вмешательства.
2. Поражение расположено в важных функциональных областях, таких как двигательная область мозга, языковая область, ствол мозга и т.д., что приведет к серьезным осложнениям и последствиям после операции.
3. в случаях поражения с высоким кровотоком, тяжелой кровопотерей, обильным кровотечением во время хирургической резекции или возможным синдромом избыточной перфузии после операции, перед хирургической резекцией может быть проведена частичная эмболизация деформированного сосудистого образования или кровоснабжающей артерии.
Основные цели лечения церебральных артериовенозных мальформаций
1. удаление поражения; поэтому микрохирургическая резекция по-прежнему является лучшим вариантом, особенно при использовании методов временной эмболизации, которые облегчают процедуру, но труднодостижимы для большинства пациентов.
2. уменьшение спонтанного кровотечения и предотвращение риска повторного кровотечения.
(1) Клинические факторы, гипертония в анамнезе, кровотечения в анамнезе. История кровоизлияний, малый размер АВМ или объем, высокое давление в питающей артерии, паравентрикулярные и внутрижелудочковые АВМ, глубокий венозный дренаж, сопутствующая аневризма и плохо дренируемые вены, а также диффузный тип связаны с повышенным риском кровоизлияния.
(2) Сосудистые конструктивные факторы: аневризма, связанная с потоком/мальформированная интрамуральная аневризма/глубокий венозный дренаж/глубокая или паравентрикулярная АВМ/застойный характер потока/стеноз дренирующей вены. Риск кровоизлияния выше при АВМ меньшего размера, при аневризмах с высоким давлением или при венозных окклюзиях. Однако лечение больших АВМ все еще остается очень сложным. Наиболее опытные хирурги и радиологи сходятся во мнении, что бессимптомные крупные АВМ, которые трудно поддаются лечению, рекомендуется лечить консервативно. К паллиативной эмболизации следует подходить с осторожностью, а некоторые исследователи даже предполагают, что частичная эмболизация вызывает более высокий уровень кровотечений, чем у пациентов без лечения, и что лечение должно проводиться только при больших АВМ с высоким риском кровотечения, так как Miyamoto et al. сообщили, что паллиативное лечение привело к 17% годового уровня кровотечений, 23% осложнений, связанных с лечением, и 9,3% смертности.
(3) Фактор возраста, с учетом возраста: если годовая частота кровотечений составляет 2-3%, риск кровотечения у пациента с неразорвавшейся АВМ может быть рассчитан по следующей формуле: пожизненная частота риска (%) = 105 — текущий возраст пациента. Частота повторных кровотечений в первый год после первого кровотечения составляет от 6 до 17,9%.
(4) Другие факторы: предполагается, что при эпилепсии риск кровоизлияния выше, и хотя шкала Spetzler-Martin используется для прогнозирования хирургического исхода, в настоящее время она также используется для прогнозирования исхода комбинированного лечения, поэтому все еще необходимы улучшения, например, функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) все чаще используется для картирования функции мозга при планировании лечения АВМ. Перед эмболизацией, радиотерапией или операцией по поводу АВМ можно использовать фМРТ для локализации важных функциональных областей мозга, таких как речь, память, зрительные, моторные или сенсорные функциональные области, расположенные в очаге АВМ или вокруг него. Функциональные области должны быть определены заново или будут варьироваться от пациента к пациенту. Паллиативное лечение может использоваться как часть поэтапного лечения или для улучшения определенных симптомов. Однако нет доказательств снижения риска длительного кровотечения
Установлены стратегии лечения церебральных АВМ
В настоящее время существует три основных метода лечения церебральных АВМ: эндоваскулярная эмболизация, радиохирургия и хирургическая резекция. Стратегии лечения, особенно при сложных поражениях, часто используют более одного метода. Хотя в некоторых случаях целью нейроинтервенционного лечения является полная эмболизация АВМ, в большинстве случаев эмболизация является подготовкой к хирургической резекции или радиохирургическому лечению. Тотальная хирургическая резекция поражения считается наиболее желательным радикальным методом лечения, но это затруднительно в случаях, когда поражение обширное и глубокое или расположено в жизненно важной функциональной зоне. Последние разработки в области эндоваскулярных методов микрокатетеризации открыли новые возможности для лечения этого заболевания. В качестве подготовки перед хирургической резекцией проводится эмболизация, которая облегчает хирургическую резекцию, позволяя уменьшить кровотечение и улучшить прогноз. В частности, эмболизация более глубоких кровоснабжающих артерий может облегчить операцию, а также снизить ее риски. Поэтому предоперационная эмболизация может снизить риск хирургических вмешательств. Для того чтобы снизить риск кровотечения во время лечения, следует сначала эмболизировать внутриочаговую аневризму. АВМ головного мозга, которые нельзя вылечить эндоваскулярной эмболизацией или хирургической резекцией, чаще всего лечат радиохирургическим методом.
Предоперационная эмболизация
Для некоторых АВМ микрохирургическая резекция является безопасным и эффективным методом лечения, оценка по шкале Spetzler-Martin может помочь выбрать подходящего пациента для операции, функциональная МРТ может использоваться для определения функциональной локализации соседней АВМ, чтобы помочь спланировать лечение, а предоперационная эмболизация в качестве дополнения может уменьшить кровотечение и позволить лечение хирургически сложных или опасных артерий, таких как Стриатальная артерия может быть обработана первой, а связанная с ней аневризма может быть обработана клеем или пружинными катушками. Это может упростить хирургический доступ и избежать повторной операции. Крупные АВМ с высоким потоком крови вызывают кровотечение из-за нарушения нормального перфузионного давления после операции. Предоперационная эмболизация, проводимая поэтапно в течение нескольких недель или месяцев, может уменьшить кровотечение, позволяя ткани мозга, окружающей АВМ, адаптироваться к изменениям гемодинамики.
Эмболизация перед лучевой терапией
Радиотерапия является относительно безопасным и эффективным методом лечения небольших АВМ, особенно глубоких АВМ, например, в таламусе и базальных ганглиях, где высок риск хирургического вмешательства. АВМ размером менее 10 мл имеют частоту клиренса 78-88% после 3 лет радиотерапии. Именно из-за этих ограничений радиотерапии и эффективности эмболизации в уменьшении объема АВМ была разработана эмболизация в сочетании с радиотерапией, и было сообщено о многих успехах в этой области. Однако эмболизация в сочетании с радиотерапией требует применения постоянных эмболических агентов, таких как NBCA, ONYX, и внимания к динамическому наблюдению с помощью церебральной ангиографии.
Техники эмболизации.
Сколько эмболизировать и какую часть эмболизировать?
Решение об эмболизации служит достижению терапевтической цели, и когда эмболизация является частью плана лечения, стратегия определяется заранее поставленной целью, за редким исключением, конечной целью при церебральных АВМ является полное удаление поражения. При лечении острого кровотечения при АВМ принято ждать, пока гематома и отек головного мозга не спадут. Исключение составляют случаи, когда кровоизлияние вызвано аневризмой и необходимо хирургическое или интервенционное вмешательство; риск повторного кровотечения у таких пациентов гораздо выше, чем при деформированном сосудистом образовании.
При эмболизации соблюдается несколько принципов, позволяющих снизить количество осложнений и повысить эффективность лечения.
1. менее 50% за один раз, обычно эмболизируется сразу 1-3 питающие артерии, чтобы минимизировать внутрисинусные гемодинамические изменения и сократить время операции, последнее связано с риском тромбоэмболии. Если имеется аневризма, сначала лечите аневризму.
2. После введения микрокатетера в питающую артерию проводится ангиография двух или более углов для проверки наличия регургитации. В целом, чем ближе микрокатетер находится к аберрантному образованию, тем безопаснее будет эмболизация, и можно избежать введения эмболических агентов, просто поместив микрокатетер в нормальный конец сосуда. Наша цель — поместить катетер в сосуд, предназначенный только для АВМ. В случае предоперационной эмболизации мы не только уменьшаем объем поражения, но и эмболизируем более глубокие питающие артерии, которые нелегко доступны во время операции. Иногда более глубокие питающие артерии малы и нелегко доступны для микрокатетера, поэтому мы можем эмболизировать поверхностные сосуды, а через некоторое время более глубокие питающие артерии расширяются, и тогда устанавливается микрокатетер для их эмболизации. В случае эмболизации перед лучевой терапией мы не делаем различий между поверхностными и глубокими сосудами и пытаемся эмболизировать их.
Эмболизирующие средства
Жидкостные эмболизирующие агенты: NBCA и ONYX, NBCA наиболее широко используется с 1990-х годов, а Onyx находится в стадии оценки его эффективности и безопасности.
Техника эмболизации NBCA
Плавающий катетер обычно используется однократно из-за его тонкой стенки и подверженности травмам. Он подходит для АВМ с высоким потоком, а для АВМ с медленным потоком катетер обычно направляется с помощью направляющей проволоки, но важно избежать попадания направляющей проволоки в АВМ. Мы подводим катетер как можно ближе и безопаснее к АВМ под проезжей частью. Если подходит плавающий катетер и поражение находится в передней циркуляции, микрокатетер устанавливается в дистальную внутреннюю сонную артерию с помощью 0,010 или 0,008-дюймовой направляющей проволоки, а затем микрокатетер выводится в заднюю циркуляцию, как только достигнута дистальная позвоночная артерия.
Когда микрокатетер достигает очага поражения, выполняется суперселективная ангиограмма для оценки сосудистой архитектуры артериовенозной мальформации, а также проводится внутрикатетерный тест с введением амитала для определения отсутствия неврологического дефицита. Чтобы еще больше увеличить время полимеризации, мы можем даже добавить ледяную уксусную кислоту для получения лучшей дисперсии. При фистулах с высокой скоростью потока можно использовать пружинные катушки для замедления потока. При введении клея важно найти рабочий угол, который позволяет наблюдать за дренирующей веной и наилучшим образом отражает сосудистую регургитацию. Наблюдение за регургитацией и дренирующей веной имеет решающее значение при введении клея, как только клей достигает кончика катетера, скорость введения замедляется, быстрее для тонкого клея и медленнее для толстого. При возникновении регургитации или попадании клея в вену прикажите ассистенту быстро извлечь трубку.
NBCA привлекательна тем, что эмболизация постоянная, реканализация при NBCA низкая, и многие авторы сообщают о низком уровне осложнений. Соотношение NBCA и йодобензилата определяет время полимеризации клея, которое при необходимости может быть продлено добавлением ледяной уксусной кислоты. Безопасность и эффективность NBCA была продемонстрирована в многоцентровых исследованиях, при этом большинство эмболизаций уменьшают объем АВМ более чем на 50%, а многие хирурги сообщают, что эмболизация может облегчить операцию. Эмболизация в сочетании с Гамма-ножом при церебральных АВМ имеет частоту очищения 46%, а осложнения варьируют от 3% до 25%.
ONYX не является адгезивным, отсутствует риск прилипания к катетеру, позволяет варьировать время нажатия с большей силой, действует как предоперационный эмболизирующий агент, деформированная сосудистая масса остается эластичной и неповрежденной после эмболизации и легко отделяется хирургическим путем. Эти особенности теоретически делают эмболизацию более контролируемой и позволяют интервенционисту вовремя прервать инъекцию до эмболизации дренирующей вены. В исследованиях на животных было показано, что растворитель в ONYX, диметиленфторид, является химическим компонентом, вызывающим сильный вазоспазм и некроз сосудов, а сосудистая токсичность была связана с дозой и скоростью введения растворителя. Сообщалось, что после эмболизации ONYX у 23 пациентов 12 пациентам была проведена лучевая терапия и 11 пациентам — хирургическая операция, в результате которой было проведено полное иссечение поражения, при этом гистопатология иссечения выявила слабую воспалительную реакцию через день после эмболизации и хроническую воспалительную реакцию через четыре дня после эмболизации, а у двух пациентов наблюдался некроз эмболизированного сосуда. Основываясь на опыте этих авторов, они рекомендуют проводить эмболизацию медленно и тщательно перемешивать танталовый порошок для обеспечения хорошей интраоперационной визуализации. На основании их опыта и нашего опыта работы с ONYX, он был признан очень полезным.
Микрокатетеры и микрогидравлические провода
Микрокатетеры делятся на катетеры с проводниковым наведением и плавающие катетеры. Плавающие катетеры легче и быстрее достигают деформированных сосудистых образований, их ультрамягкая природа и малый внешний диаметр относительно менее вероятны для повреждения хрупких артерий кровоснабжения, недостатком является отсутствие поддержки и тенденция к разрушению мягких и тонких стенок, если не соблюдать осторожность при введении клея, следовательно, необходимо избегать большой толкающей силы при введении клея, этот опыт силы приходит только из клиники и нет хорошей животной модели для манипуляции, проводниковые катетеры. Катетер с направляющей проволокой может достичь артерий кровоснабжения, которые труднодоступны для плавающих катетеров, но риск поломки при вхождении направляющей проволоки или более крупного катетера выше, чем при использовании плавающих катетеров. Поэтому мы рекомендуем использовать как можно меньший катетер и направляющую проволоку с мягким наконечником.
Эмболизация в сознании и под общей анестезией?
Эмболизация церебральных АВМ может быть выполнена в бодрствующем состоянии с применением седативных анальгетиков или под общей анестезией. В первом случае интраоперационный мониторинг облегчается интраоперационным микрокатетерным введением барбитуратов или лидокаина для оценки неврологической функции и предотвращения эмболизации сосудов, снабжающих нормальную кору головного мозга. В последнем случае иммобилизация головы пациента после общей анестезии и контроль частоты вентилятора во время визуализации могут привести к высокому качеству изображения, но амитальный тест не может быть выполнен и требует от оператора хорошего знания нейрососудистой анатомии. Поэтому, как правило, безопаснее пытаться держать пациента в сознании во время эмболизации, но общий наркоз все же необходим при применении ONYX у детей и у более раздражительных несговорчивых пациентов.
Профилактика и лечение осложнений
Острые осложнения при эмболизации включают внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние, прилипание микрокатетера к деформированному сосудистому образованию, окклюзию дренирующей вены и перфорацию сосуда. Внутримозговое кровоизлияние или внутрижелудочковое кровоизлияние может проявляться в виде разлития контраста или изменения симптомов и жизненных показателей неврологического дефицита во время визуализации. При подозрении на кровоизлияние следует отменить процедуру и антикоагуляцию и немедленно провести КТ. Если пациент находится в сознании, установите вентиляцию дыхательных путей путем немедленной интубации трахеи, установите внежелудочковый дренаж для мониторинга и контроля внутричерепного давления и, по возможности, окклюзируйте кровоточащий сосуд, если он может быть идентифицирован. Если трубка прилипла, ее можно закопать. Его можно удалить во время операции, в противном случае требуется прием антикоагулянтных препаратов для предотвращения тромбоза катетера. Окклюзия дренирующей вены является самым страшным осложнением и приводит к кровотечению в паренхиму головного мозга. После обнаружения окклюзии дренирующей вены и завершения процедуры эмболизации КТ немедленно просматривается для оценки необходимости операции в случае кровотечения. Если кровотечения нет, лечение более противоречиво. Если вена значительно окклюзирована или легко доступна для хирургического лечения АВМ, некоторые выступают за немедленное хирургическое вмешательство, что следует из интраоперационных наблюдений, согласно которым поражение склонно к кровотечению после лечения вены до отделения порочной массы. Другой вариант — окклюзия всех питающих артерий.
В заключение следует отметить, что эмболизация является мощным инструментом в лечении АВМ, и ее безопасность и эффективность будут улучшаться по мере дальнейшего совершенствования микрокатетеров, микропроводников и материалов для эмболизации. Безопасная и эффективная эмболизация требует оперативного мастерства и целостного понимания церебральных АВМ и рационального использования многочисленных терапевтических инструментов для разработки соответствующей стратегии лечения. Тесное сотрудничество и общение между специалистами в различных дисциплинах цереброваскулярных заболеваний, радиотерапии и нейроинтервенции является гарантией наилучшего результата.