Диагноз
Диагноз острого панкреатита обычно основывается на двух из следующих трех пунктов: (1) боль в животе, соответствующая заболеванию; (2) амилаза и/или липаза в сыворотке крови в три раза выше нормы по линии; и (3) типичная визуализация брюшной полости.
Расширенные КТ и МРТ должны быть ограничены пациентами, диагноз которых неясен или симптомы которых не улучшаются в течение 48-72 часов после поступления.
Этиология
Ультразвуковое исследование брюшной полости следует проводить при любом остром панкреатите.
Если нет признаков желчных камней и нет истории тяжелого употребления алкоголя, следует сдать анализ крови на триглицериды и рассмотреть возможность гиперлипидемического панкреатита, если уровень триглицеридов выше 1000 мг/дл.
У пациентов старше 40 лет следует рассмотреть возможность острого панкреатита, вызванного опухолями поджелудочной железы.
Эндоскопию следует проводить с осторожностью у пациентов с острым идиопатическим панкреатитом, поскольку риски и преимущества эндоскопии у таких пациентов неизвестны.
Пациенты с идиопатическим панкреатитом должны быть направлены в специализированную клинику по лечению заболеваний поджелудочной железы.
Генетическое тестирование следует рассмотреть у более молодых пациентов (<30 лет) с семейным анамнезом заболевания поджелудочной железы, если не удается найти специфическую причину. Первоначальная оценка заболевания и риска Немедленная оценка гемодинамики в начале заболевания и немедленные реанимационные мероприятия при необходимости. Пациентов относят к категории высокого или низкого риска на основании оценки состояния заболевания, чтобы облегчить руководство по госпитализации, например, определить, требуется ли госпитализация в отделение интенсивной терапии. Пациенты с присутствующей органной недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, если таковое имеется. Первоначальное лечение Если нет сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, всем пациентам следует проводить адекватную регидратацию, т.е. вливание 250-500 мл изотонического кристаллоида в час. Адекватная внутривенная регидратация наиболее эффективна в течение первых 12-24 часов; более поздние сроки малоэффективны. Ускоренная регидратационная терапия (всплывающее окно) необходима пациентам, у которых наблюдаются признаки дефицита жидкости, такие как гипотония и повышенная частота сердечных сокращений. Лактированный раствор Рингера, вероятно, является лучшей кристаллоидной регидратационной жидкостью. Замена жидкости должна проводиться каждые 6 часов в течение 24-48 часов после поступления. Целью адекватной регидратации жидкости должно быть снижение уровня азота мочевины в крови. ЭРХП при остром панкреатите При остром панкреатите с острым холангитом ЭРХПГ должна быть выполнена в течение 24 часов после поступления. У большинства пациентов с билиарным панкреатитом, у которых отсутствуют лабораторные и клинические признаки обструкции желчных протоков, ЭРХПГ в большинстве случаев не требуется. При отсутствии холангита и желтухи для скрининга следует выбрать МРХПГ или УЗИ брюшной полости, если камни общего желчного протока очень подозрительны и диагностическая ЭРХПГ не является предпочтительной. У пациентов с высоким риском развития панкреатита после ЭРХПГ для профилактики следует установить стент протока поджелудочной железы или анальный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Применение антибиотиков при остром панкреатите Антибиотики следует назначать пациентам с внепанкреатическими инфекциями, такими как холангит, инфекции, вызванные протоками, бактериемия, инфекции мочевыводящих путей и пневмония. Рутинная профилактика антибиотиками не рекомендуется для пациентов с острым тяжелым панкреатитом. Профилактические антибиотики для предотвращения инфекционного некроза не рекомендуются пациентам с асептическим панкреатитом. Инфекционный некроз следует рассматривать у пациентов с панкреатическим или внепанкреатическим некрозом, который ухудшается через 7-10 дней после поступления или не отвечает на лечение. У таких пациентов (1) окрашивание по Граму и культивирование с помощью тонкоигольной аспирации под контролем КТ, чтобы направлять применение антибиотиков; или (2) эмпирическое применение антибиотиков. У пациентов с сопутствующим инфицированным некрозом антибиотики, известные своей способностью проникать через панкреонекроз, такие как карбапенемы, хинолоны и метронидазол, могут помочь отсрочить или избежать дальнейших вмешательств и, следовательно, снизить инвалидность и смертность. Не рекомендуется профилактическое или терапевтическое применение антибиотиков наряду с обычной противогрибковой терапией. Питание при остром панкреатите При легком остром панкреатите, если нет тошноты и рвоты, а боль в животе исчезла, пищу можно принимать сразу через рот. При легкой форме острого панкреатита твердая диета с низким содержанием жира так же безопасна, как и жидкая диета. При тяжелом остром панкреатите рекомендуется энтеральное питание для профилактики инфекционных осложнений. Парентерального питания следует избегать, если энтеральное питание недоступно, плохо переносится или не удовлетворяет потребности в калориях. Назогастральное и назоеюнальное питание сопоставимы по безопасности и эффективности. Хирургия при остром панкреатите Пациентов с легкой формой острого панкреатита, у которых обнаружены камни в желчном пузыре, следует выписывать из больницы с проведением холецистэктомии для предотвращения рецидива острого панкреатита. У пациентов с некротизирующим билиарным панкреатитом холецистэктомию следует рассматривать после стихания острого воспаления и исчезновения или стабилизации скопления жидкости, чтобы избежать инфекции. Асимптоматические псевдокисты с панкреатическим или внепанкреатическим некрозом не требуют специфического лечения, независимо от размера, расположения или протяженности. У пациентов со стабильным инфицированным некрозом хирургическое, интервенционное и/или эндоскопическое дренирование следует отложить по крайней мере на 4 недели, чтобы дать возможность разжижить содержимое и сформировать фиброзную оболочку. Для симптоматических пациентов с инфицированным некрозом рекомендуется минимально инвазивный подход к удалению некролиза.