Остеоартрит (ОА) — это хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией и разрушением суставного хряща и остеофитов. Согласно Американской ассоциации ревматизма, ОА классифицируется как первичный или вторичный. Причина первичного ОА до сих пор неизвестна и находится в центре внимания современных исследований. Принято считать, что он связан с генетическими факторами, факторами окружающей среды, возрастом, полом, расой, курением, диетой, ожирением и т.д. Современные биомедицинские исследования показали, что цитокины, инсулиноподобные факторы роста и иммунные факторы связаны с развитием остеоартрита. ОА может поражать суставы всех размеров по всему телу, при этом наиболее распространенными участками являются кисти, стопы, колени и бедра. Боль в пораженных суставах является основным симптомом пациентов с ОА, в начале боль возникает во время деятельности, особенно при подъеме и спуске по лестнице, и облегчается после отдыха, с развитием заболевания боль становится постоянной, сопровождается припухлостью сустава, деформацией, звуком трения при движении, движение сустава ограничено и другими клиническими проявлениями. ОА влияет на качество жизни пациентов среднего и пожилого возраста и ложится тяжелым бременем на семьи, общество и медицинские ресурсы. Цель данной статьи — дать исчерпывающее описание лечения ОА, которое в настоящее время включает фармакологическое лечение, нефармакологическое лечение и хирургическое лечение. 1, медикаментозное лечение 1, противовоспалительные и обезболивающие препараты: ацетаминофен — самый эффективный способ борьбы с болью. За рубежом рекомендуется ацетаминофен из-за его хорошего обезболивающего эффекта и небольшого количества побочных реакций. 2. Местные анальгетики: например, капсаизин, который лишает мелкие немиелинизированные сенсорные нейроны класса С связанного с болью нейротрансмиттера вещества Р. Он используется в концентрации 0,075% 4 раза в день или 0,25% 2 раза в день. 25% 2 раза/сут, с местным ощущением жжения на коже после применения, обычно 2-3 дня применения могут быть эффективными. 3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): включая двойной целекоксиб, клофенак, мелоксикам, набуметон, этодолак, сулиндак и ацимексин. В частности, целекоксиб как специфический ингибитор ЦОГ-2 лучше всего характеризуется анальгетическим эффектом, включая начало и пик анальгезии, схожие с таковыми у высокодозных обычных НПВС, отсутствием негативного влияния на синтез протеогликанов хрящевого матрикса и даже способствующим влиянием на синтез, минимальным негативным влиянием на сердечно-сосудистую, почечную и желудочно-кишечную системы, отсутствием зависимости и, вместе с отсутствием привыкания, стал препаратом выбора. В дополнение к местным препаратам НПВС, таким как эмульсия Фотарин, противовоспалительный обезболивающий крем, клиническая эффективность также хорошая. 4. опиоиды: такие как кодеин и трамадол. Группа показаний — пациенты с умеренным и тяжелым ОА, которым не удается снять боль с помощью вышеперечисленных медикаментозных методов лечения. Опиоиды рекомендуются как последний выбор, а клинический курс лечения не должен быть слишком длительным, самый продолжительный — от 6 до 8 недель, в среднем 19 дней. Устойчивый наркотический эффект опиоидов может сохраняться в течение 1-3 лет по клиническим наблюдениям, но существует определенная степень толерантности и потенциальной зависимости, на что стоит обратить внимание. 5, глюкозамина сульфат: противовоспалительные препараты могут только облегчить симптомы ОА коленного сустава, не могут изменить развитие его поражений, глюкозамина сульфат (GS) может как противовоспалительное и обезболивающее, но и задержать развитие ОА. GS считается первым препаратом для изменения состояния ОА, GS по механизму действия при ОА может быть связан со стимуляцией биосинтеза протеогликанов хряща, уменьшением GS обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, сравнимым с ибупрофеном, а вновь синтезированный протеогликан может стабилизировать клеточные мембраны, уменьшать количество супероксидных радикалов и ингибировать лизосомальные ферменты. 6.Диацердин: подавляет выработку и высвобождение IL-1 и свободных радикалов кислорода, подавляет активность металлопротеиназ и стабилизирует лизосомальные мембраны, играет противовоспалительную и защитную роль для суставного хряща. 7, витамины A, C, D, E: могут предотвратить и улучшить боль и инвалидность при ОА. Механизмы: ① Предотвращение окислительного повреждения. Защищает от деполимеризации гиалуроновой кислоты и деградации протеогликанов и коллагена II типа. (ii) Связан с синтезом костной ткани и коллагена. Витамины A и D являются важнейшими компонентами созревания и дифференциации клеток, участвуют в развитии костей и поддержании целостности эпителиальной ткани. В частности, витамин С участвует в выработке коллагена и синтезе глюкозаминогликанов, являясь при этом высоким антиоксидантом, защищая суставы и предотвращая прогрессирование ОА. 8, глюкокортикоид внутрисуставной инъекции: гормоны могут эффективно подавлять активность металлопротеиназ и улучшить симптомы ОА, глюкокортикоид внутрисуставной инъекции, для ОА боли в суставах с выпотом сустава, инъекции должны быть накачаны до выпота сустава, гормон две инъекции интервал не должен быть меньше, чем 3 месяца, в течение года ограничивается 2 до 3 раз. Важно отметить, что чрезмерные дозы гормонов могут препятствовать процессу восстановления хряща, включая синтез парааминоглюкана и гиалуроновой кислоты, и могут быть связаны с риском серьезных последствий, таких как вторичные внутрисуставные инфекции. 9. заместительная терапия гиалуронатом натрия: при ОА гиалуроновая кислота разрушается, что приводит к усилению деструкции суставов. Гиалуронат натрия, как протектор хряща, может восстанавливать вязкость синовиальной жидкости, что называется вискосуппозицией; гиалуронат также играет важную роль в формировании хрящевого матрикса через агрегацию протеогликанов. Гиалуроновая кислота играет терапевтическую роль при ОА посредством следующих механизмов: ① повышение смазывающего эффекта синовиальной жидкости ② повышение уровня синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты ③ снижение деградации протеогликанов хряща ④ ингибирование высвобождения арахидоновой кислоты и синтеза простагландина Е2. Инъекция в полость сустава: введите гиалуронат натрия в надколенник в асептических условиях, медиально или латерально, и пассивно двигайте коленный сустав для равномерного распределения препарата. Во-вторых, нехирургическое лечение 1, функциональные упражнения: для пациентов с ОА с атрофией мышц, вызванной нестабильностью коленного сустава, улучшение стабильности коленного сустава, повышение силы мышц квадрицепса является одним из ключей к реабилитации ОА. На первых порах рекомендуется использовать изометрический тренинг квадрицепсов, но изометрический тренинг имеет определенные ограничения, поэтому необходимо сочетать изотонический тренинг для полного комплекса упражнений на квадрицепсы. Упражнения должны быть адаптированы к конкретной ситуации пациента, с различными терапевтическими целями и в пределах диапазона движения больного сустава, и должны выполняться пациентом автоматически и постепенно. Их можно разделить на: (1) Упражнения для увеличения подвижности суставов, которые можно выполнять с помощью CPM-машин (2) Упражнения для увеличения силы околосуставных мышц (3) Упражнения для увеличения выносливости, лучшим выбором является плавание, которое может уменьшить гравитационное соединение сустава, а также увеличить кислородную емкость пациента, улучшить сердечно-легочную функцию и метаболизм сахара и жира для повышения выносливости и физической подготовки. (4) Для пациентов в острой фазе ОА физические упражнения не рекомендуются, пораженному суставу следует предоставить адекватный покой или только сокращение мышц без движения сустава; когда острые симптомы заболевания сустава исчезнут, тогда следует активно выполнять физические упражнения. К полезным упражнениям относятся плавание, ходьба, езда на велосипеде, тренировка сопротивления при подъеме прямых ног в положении лежа, сгибание и разгибание суставов без отягощения; к вредным упражнениям относятся повышенная торсия суставов или тренировка перегрузки суставных поверхностей, например, подъем по лестнице, приседание и стояние на корточках, скалолазание и т.д. 2, снижение веса: ожирение является фактором риска ОА, снижение веса имеет важное значение при ОА несущих суставов, особенно для пожилых женщин. felson сообщил, что снижение веса за 10 лет, хотя всего на 5 кг, но также может снизить факторы риска ОА коленного сустава до 50%. Пациентов с ожирением необходимо поощрять к выполнению настойчивых упражнений на выносливость, как для улучшения сердечно-сосудистой адаптации, так и для содействия снижению веса. 3, физиотерапия: играет важную роль в лечении ОА, хроническая фаза физиотерапии может улучшить функцию сустава, острая фаза способствует появлению боли и отека. Как правило, более глубокая терапия теплопередачи, такая как коротковолновая, микроволновая, ультракоротковолновая, ультразвуковая и т.д.. Использование импульсной электростимуляции также эффективно для облегчения боли и улучшения функций. Кроме того, лечение минеральными источниками также может оказать хороший эффект при ОА. Хирургическое лечение 1, остеотомия и ортопедический способ механики В основном используется для ортопедии тазобедренного и коленного ОА, посредством остеотомии для коррекции линии силы сустава и распределения силы, для достижения цели облегчения боли и улучшения функции. Рентгеновские снимки показывают улучшение дегенеративной дегенерации сустава и расширение суставного пространства после остеотомии, скорее всего, в результате образования фиброхряща суставной поверхности. Латеральный подошвенный клин или вальгусный бандаж для колена могут уменьшить боль в медиальном колене. Анализ походки и анализ давления показывают, что межкондилярное давление в медиальном колене снижается в обоих случаях, а продолжительность внутренней ротации в латеральном колене уменьшается. Боль при пателлофеморальном артрите можно уменьшить, используя липкую гипсовую ленту для втягивания коленной чашечки внутрь. Это еще один пример лечения с использованием отвлекающего давления. (1) Высокая остеотомия большеберцовой кости при ОА медиального отдела тибиофеморального сустава с инверсионной деформацией колена. Эта процедура обычно рассматривается как мера, которая может отсрочить или устранить необходимость артропластики у пациентов моложе 60 лет. (2) Межтрохантерная остеотомия бедренной кости, результаты долгосрочного наблюдения в различных европейских ортопедических центрах свидетельствуют об отличном показателе в 70%, для пациентов среднего и молодого возраста с ОА тазобедренного сустава из-за дефектов силовой линии сустава. (3) ОА кисти и стопы, например, ОА карпометакарпального сустава большого пальца, иногда выполняется с большой остеотомией. При ОА стопы проводится частичная остеотомия плюсневых и фаланговых костей для исправления деформации и улучшения функции стопы. 2, артроскопическая чистка в сочетании с наружным сверлением капсулы сустава Артроскопия — это оптический инструмент в форме стержня диаметром 5 мм для наблюдения за внутренней структурой сустава, который используется для диагностики и лечения заболеваний суставов. Артроскоп позволяет получить более полный обзор почти всех частей сустава, чем при разрезе, является более точным, так как изображение увеличивается, имеет небольшой разрез, меньше травм, меньше рубцов, быстрее восстановление и меньше осложнений. Артроскопическая хирургия часто может оказать немедленное воздействие на диагностику сложных заболеваний суставов и на лечение травм суставов, которые мучили пациентов в течение многих лет. Целью процедуры является микроскопическое иссечение синовиальной мембраны и костных наростов, подрезка суставной поверхности, очистка сустава от остатков хряща и вредных продуктов метаболизма и т.д. Сверление через субхондральную кость, с одной стороны, снижает давление в костномозговой полости, облегчая боль, а с другой — разрушает кровеносные сосуды в субхондральной кости, что приводит к образованию фибринового сгустка, часто формируя фиброзную хрящевую ткань, покрывающую поверхность, и непосредственно улучшая внутрисуставную среду и функцию сустава, что позволяет достичь Это непосредственно улучшает внутрисуставную среду и функцию сустава, достигая результатов, сравнимых с результатами открытой операции, и имеет преимущества меньшей травматичности, более быстрого послеоперационного восстановления, меньшего количества осложнений и повторяемости при необходимости. Можно сказать, что артроскопические методики являются важной частью хирургии суставов и полностью отражают тенденцию развития минимально инвазивной современной хирургии. 3. артроскопия в сочетании с высокой остеотомией большеберцовой кости способна исправить угловые деформации и перенести чрезмерные силы нагрузки с больной полости сустава на менее пораженную область. Пациентами, идеально подходящими для операции, являются лица моложе 65 лет, с высокой подвижностью, не страдающие ожирением, без значительной нестабильности коленного сустава, с соответствующей силой мышц, в основном с умеренной или сильной болью, остеоартритом медиальной односуставной впадины коленного сустава, с углом внутренней ротации менее 10 градусов, подвижностью не менее 100 градусов, без замедления разгибания и сгибательной контрактурой менее 20 градусов. Угол вальгуса более 15 градусов является противопоказанием к операции. Артроскопическая операция часто проводится за четыре недели до остеотомии или ортопедической процедуры и заключается в очистке, хондропластике или плоскостной артропластике. Цель — обнажить сосудистые конструкции внутри кортикальной кости и удалить мертвую кость со всей обнаженной поверхности кости с помощью высокоскоростного скола и строгания, но это отличается от редкого лечения травмы сверлением или царапанием в прошлом. Деформация исправляется последующей остеотомией, а новый фиброхрящ сохраняется. 4. Пересадка прозрачного хряща при остеоартрите коленного сустава При остеоартрите коленного сустава место разрушения хряща в основном находится на несущей поверхности сустава. Существует также интерес к имплантации аутологичных хондроцитов, которая включает артроскопический забор хондроцитов, последующее культивирование тканей в течение нескольких недель для увеличения популяции клеток, введение культивированных хондроцитов в дефект суставного хряща и ушивание периостальным лоскутом. В исследованиях на животных был использован более упрощенный метод забора образцов, при котором клетки костного мозга аспирируются и культивируются для получения мезенхимальных стволовых клеток, которые являются предшественниками хондроцитов, эти клетки встраиваются в гель биоматрикса, а затем имплантируются в дефект хряща для восстановления хряща. 5. тотальная артропластика коленного сустава при остеоартрите колена подходит для пациентов с остеоартритом III стадии и выше, у которых остеотомия исправляет инверсионную или вальгусную деформацию сустава, ослабляет сгибательную контрактуру и восстанавливает нормальную анатомическую силовую линию нижней конечности. Он может полностью восстановить функцию сустава, обеспечить почти мгновенное облегчение симптомов заболевания и восстановить подвижность, и в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения остеоартрита средней и поздней стадии. Искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из наиболее широко применяемых хирургических процедур при ОА тазобедренного сустава в возрасте старше 50 лет. Искусственное эндопротезирование одной головки бедренной кости является лучшим методом лечения переломов бедра в возрасте старше 80 лет при плохой переносимости организмом. Тотальная артропластика коленного сустава по эффективности схожа с тотальной артропластикой тазобедренного сустава. Одноконцевая артропластика коленного сустава для лечения ОА одной стороны тибиофеморального отдела широко используется за рубежом, поскольку удаляется только пораженная поверхность сустава, имплантация меньшего количества протезов, операция менее травматична, хотя технические требования высоки, требуется точное позиционирование, долгосрочное наблюдение показывает, что 10-летний отличный показатель составляет более 90%. Плечевой, локтевой и лучезапястный суставы не несут нагрузки и при необходимости могут быть заменены. Замена голеностопного сустава выполняется нечасто из-за быстрого развития расшатывания протеза в клинической практике. Замена метакарпофаланговых и метатарзофаланговых суставов по-прежнему выполняется в основном силиконовыми протезами, хотя при этом возникает больше осложнений из-за отсутствия прочных мягких тканей вокруг мелких суставов для поддержания стабильности сустава. Генная терапия — это метод переноса генов, подавляющих повреждение хряща и увеличивающих синтез хряща, в синовиальную мембрану или клетки суставного хряща. В настоящее время векторы переноса генов, используемые в генной терапии остеоартрита, представлены ретровирусными векторами, аденовирусными векторами, векторами с липосомным комплексом HVJ, адено-ассоциированными вирусными векторами и невирусными векторами. Синовиальные клетки, хондроциты или хондробласты могут быть использованы в качестве клеток-мишеней для генной терапии ОА. В качестве терапевтических генов используются ген TGF β1, ген рецептора IL-1 типа II и ген IL-1Ra. IL-1 не только способствует синтезу ММП и простагландинов (PGE-2) в хондроцитах и синовиальных клетках, но и подавляет синтез специфических для гиалинового хряща коллагенов II и IX типов и протеогликанов, а также способствует экспрессии коллагена I типа, фибронектина и синовиальной молекулы адгезии (ICAM-1); TNF-α способствует синтезу ММП и PGE-2 и подавляет синтез протеогликанов. Белок-антагонист рецептора интерлейкина-1 (IL-1Ra), растворимый рецептор IL-1 (IL-1sR) и растворимый рецептор TNF-α (TNFsR) подавляют деградацию хрящевого матрикса, опосредованную воспалительными медиаторами, такими как IL-1 и TNF-α. Использование факторов роста для увеличения синтеза матрикса также является привлекательной разработкой, при этом трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), костный морфогенетический белок 2 (BMP-2) и BMP-7 способствуют пролиферации и дифференцировке хондроцитов и играют важную роль в анаболизме матрикса суставного хряща. Перенос TGF-β в системе плазмидной ДНК увеличивал синтез протеогликана хондроцитами и подавлял воспаление в животной модели коллаген-опосредованного артрита. В настоящее время генная терапия стала актуальным направлением в лечении ОА и имеет многообещающее применение.