Энцефалит Расмуссена (РЭ) — редкое, диссеминированное, приобретенное, прогрессирующее заболевание, о котором впервые сообщили Расмуссен и др. из Монреальского неврологического института в 1958 году и которое было названо энцефалитом из-за воспалительных изменений, предполагаемых послеоперационной патологией пациента; однако впоследствии оно было переименовано в синдром Расмуссена (СР) Гуптой и Piatt и др. обнаружили признаки аутоиммунного повреждения в тканях и стенках сосудов одного полушария головного мозга, поэтому заболевание было переименовано в синдром Расмуссена (РС). Заболевание начинается в детстве как хроническое неврологическое расстройство, характеризующееся когнитивными нарушениями из-за повреждения полушарий, прогрессирующим гемипарезом и трудноизлечимой эпилепсией, обычно характеризующейся частой парциальной эпилепсией или стойкой эпилепсией с прогрессирующим гемипарезом одной конечности и умственной отсталостью, часто с тяжелыми когнитивными нарушениями на поздних стадиях заболевания. диагностические критерии заболевания, в основном на основе клинической картины, ЭЭГ, МРТ и жидкости мозгового гребня. В плане лечения противоэпилептические препараты неэффективны, а иммунодепрессанты, иммуноглобулины и гормоны, как полагают, оказывают некоторое действие, но дают лишь временное облегчение, и рецидив эпилепсии неизбежен. Односторонняя гемисферэктомия, особенно функциональная гемисферэктомия, в настоящее время считается эффективным методом лечения синдрома Расмуссена.
В 1958 году Расмуссен госпитализировал трех детей со специфической фокальной эпилепсией, послеоперационная гистопатология мозга которых характеризовалась воспалительно-реактивными поражениями, такими как лимфоцитарная инфильтрация, узловая пролиферация микроглии и образование периферических сосудистых рукавов, сходными с вирусным энцефалитом, таким образом, определив его как новый тип энцефалита и предположив, что его этиология может быть связана с вирусной инфекцией. Однако во всех исследованиях РС до настоящего времени не удалось выделить вирусную репликацию из тканей мозга пациентов с РС, поэтому доктрина вирусной инфекции РС остается спорной до сих пор. Хотя Расмуссен предположил, что возникновение РС может быть связано с вирусной инфекцией, поскольку явный возбудитель не был обнаружен, многие исследования обратились к клеточному иммунному ответу после стресса. пришли к выводу, что гематоэнцефалический барьер был нарушен у пациентов с РС, и отметили, что хотя прямые доказательства вирусной инфекции были неуловимы, инфильтрация Т-лимфоцитов предполагает возможность вирусной инфекции, и что аутоиммунные факторы сами могут быть вызваны вирусной инфекцией. Теория циркулирующих аутоантител проходит через всю РС-теорию гуморального иммунитета, и исследования глутаматных рецепторов занимают в ней значительную часть. Глутамат является преобладающим возбуждающим передатчиком в мозге и регулирует почти все функции мозга, взаимодействуя с глутаматными рецепторами. Глутаматные рецепторы классифицируются как ионотропные и метаботропные, оба вида рецепторов широко распространены в центральной нервной системе. О связи между глутаматом, глутаматными рецепторами и эпилепсией сообщалось во многих исследованиях, и в настоящее время установлено, что патогенез РС тесно связан с аутоиммунитетом. На сегодняшний день проведено большое количество исследований этого заболевания, и прогресс достигнут не только в вышеупомянутых теориях, но и в разработке новых гипотез, таких как вирусная гипотеза, цитокиновая гипотеза, гипотеза апоптоза, гипотеза ферментов и рецепторов, все из которых обогатили понимание РС.
Основными клиническими проявлениями РС являются рефрактерная эпилепсия, прогрессирующий неврологический дефицит и снижение умственных способностей. ЭЭГ показывает очаговые медленные волны, с очаговыми эпилептическими волнами или без них. У некоторых пациентов до начала заболевания наблюдалось течение воспалительной инфекции, и у большинства из них наблюдается стойкая парциальная эпилепсия, в то время как у других — сложные парциальные припадки с автоматизмами или без них.
1. курс РС
Типичную клиническую картину можно разделить на 3 фазы: (1) Продромальная фаза: характеризуется гемиплегическими судорогами, которые начинаются медленно и прогрессивно ухудшаются, сопровождаясь гемиплегическим отсроченным параличом; основным клиническим симптомом являются неконтролируемые судороги, которые в начале заболевания являются парциальными, за которыми следуют или не следуют генерализованные судороги. (2) Острая фаза: характеризуется прогрессирующим гемипарезом и частыми припадками, в основном простыми парциальными и сложными парциальными припадками; прогрессивное развитие заболевания приводит к все более тяжелым и частым гемипарезам и припадкам, и через 1 год у всех пациентов развивается неразрешимая эпилепсия и стойкий эпилептический статус, сопровождающийся прогрессирующим нарушением двигательных функций одной конечности, гемианопией, когнитивным снижением, а если вовлечено главное полушарие, то может быть одновременная афазия; эта фаза Припадки в этой фазе характеризуются следующим: (1) разнообразием форм припадков, наиболее распространенной формой является стойкая парциальная эпилепсия; (2) плохой реакцией на противоэпилептические препараты. (3) Постиктальная фаза: характеризуется прогрессирующей умственной отсталостью, с психиатрическими симптомами и умственной отсталостью по мере прогрессирования заболевания; прогрессирующим психическим и нейропсихологическим повреждением, с прогрессирующей атрофией полушарий головного мозга; частота приступов может быть снижена и сосуществовать с неврологическими проявлениями, такими как гемипарез; визуализация мозга в этой фазе может показать значительные, часто односторонние, поражения мозга и атрофию мозга.
2. электроэнцефалограмма
На ранних стадиях заболевания ЭЭГ полезна для диагностики РС и показывает полиморфные дельта-волны в центральных и височных отведениях. На РС указывают следующие проявления в одностороннем полушарии головного мозга: аномальная фоновая активность и веретенообразные волны во сне, фокальная медленная активность, мультифокальные судорожные разряды и субклинические судорожные разряды.
3 Нейровизуализация
КТ черепа показывает признаки прогрессирующей атрофии больного полушария, увеличение ипсилатерального желудочка и расширение субарахноидального пространства, но ранние аномальные изменения трудно обнаружить. МРТ показывает не только атрофированное полушарие, но и аномальные сигналы в коре головного мозга и белом веществе очага, а также ранний легкий отек коры в очаге. Если по мере прогрессирования заболевания развивается прогрессирующая атрофия полушарий, следует сильно подозревать РС, но дифференциальный диагноз с некоторыми метаболическими энцефалопатиями все же необходим; на МРТ атрофия мозга проявляется в двух формах: диффузная, относительно однородная атрофия, вовлекающая в основном полушария головного мозга, и очаговая атрофия на фоне диффузной атрофии.
4. лабораторные исследования
Специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз РС, не существует, при этом уровень клеток и белков в жидкости мозгового гребня находится в пределах нормы у 50% пациентов.
Диагноз
Диагноз РС основывается на клинических данных, результатах ЭЭГ и МРТ, а у некоторых пациентов — гистопатологического исследования. Диагноз легче поставить у хронических пациентов с длительностью заболевания >1 года и сложнее — в острой фазе. Ранняя диагностика особенно важна из-за эффективности ранней иммуносупрессивной терапии. Диагностические критерии, предложенные Bien et al., делятся на две части, А и В. Часть А: (i) фокальная эпилепсия (со стойкой ограничительной эпилепсией или без нее) и повреждение коры с одной стороны; (ii) ЭЭГ, показывающая медленные волны с эпилептиформными разрядами или без них в одном полушарии; (iii) МРТ, показывающая фокальную атрофию коры в одном полушарии с хотя бы одним из следующих признаков: высокий сигнал серого или белого вещества T2/FLAIR, высокий сигнал ипсилатеральной хвостовой части T2/FLAIR. Часть В: (i) стойкая ограниченная эпилепсия или прогрессирующее повреждение коры головного мозга с одной стороны; (ii) прогрессирующая фокальная атрофия одного полушария на МРТ; (iii) гистопатологическое исследование ткани мозга с инфильтрацией Т-клетками и микроглией; РС можно исключить, если в ткани мозга больше макрофагов, В-клеток или плазматических клеток или вирусных включений. Если биопсия ткани мозга недоступна, можно использовать МРТ с усилением гадолиния и КТ черепа для демонстрации отсутствия усиления гадолиния и кальцификации, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызвать гемипарез.
Лечение
Лечение РС преследует две цели: уменьшить приступы и остановить прогрессирующее неврологическое повреждение.
1. Противоэпилептические препараты малоэффективны при лечении стойкой парциальной эпилепсии, но эффективны при других типах припадков.
2. Хирургическое лечение играет важную роль в лечении эпилепсии РС. В настоящее время гемисферэктомия является наиболее эффективным и единственным методом лечения РС, осложнениями которого в основном являются гемиплегия, гемианопия и нарушение речи (если удаляется доминантное полушарие). Вопрос о времени проведения операции является спорным: некоторые ученые предпочитают проводить гемисферэктомию на ранних стадиях заболевания, в то время как другие считают, что операцию следует проводить, когда такие симптомы, как двигательный дефицит, гемианопия и афазия, развиваются в течение болезни. Последнее мнение заключается в том, что не все дети, особенно с поздним началом заболевания, будут иметь наибольшую степень неврологического повреждения. Сторонники ранней операции считают, что она избавит ребенка от припадков и улучшит общую неврологическую функцию.
3. Иммуносупрессивные, иммуномодулирующие и противовирусные методы лечения используются в клинической практике, но их эффективность также неясна. Иммунотерапия включает в себя.
① Кортикостероидная терапия.
② Терапия внутривенным иммуноглобулином.
(iii) кортикостероиды + иммуноглобулин.
④ плазмообмен (ПЭКС) или иммуносорбент протеин-АИГ (ПАИ).
⑤ Такролимус: иммунодепрессант, подавляющий активность Т-клеток.
Четких рекомендаций по выбору начальной иммунотерапии не существует, и, согласно имеющейся информации, гормоны, внутривенный гаммаглобулин, PEX/PAI или такролимус подходят, но также не сравнимы с хирургическим лечением в остановке прогрессирования заболевания.