Аденомы гипофиза являются распространенным нейрохирургическим заболеванием. Из-за их скрытого расположения и множества прилегающих важных структур вокруг них, они нелегко иссекаются целиком и имеют высокий процент рецидивов. Трансназальный подход «бабочка» в настоящее время является первым выбором для большинства хирургических методов лечения аденом гипофиза. С ростом популярности трансназальной хирургии бабочки увеличилось число пациентов, у которых после операции возникли рецидивы и возникла необходимость в повторной операции.
Независимо от того, была ли предыдущая операция выполнена под микроскопом или эндоскопически, это оказывает значительное влияние на хирургический путь, делая повторную операцию значительно более сложной и рискованной. С быстрым развитием эндоскопических методов в основании черепа в последние годы эндоскопическая трансназальная операция «бабочка» при аденомах гипофиза стала более распространенной хирургической процедурой. Представлен предварительный анализ эндоскопического трансназального подхода «бабочка» для реоперационной резекции рецидивирующих аденом гипофиза с целью обобщения его характеристик.
1.Данные и методы
(1) Клинические данные
С 1 января 2008 года по 30 июня 2012 года было проведено в общей сложности 527 операций по удалению опухолей гипофиза, из которых 52 были эндоскопическими повторными операциями. Всем повторно оперированным пациентам была проведена трансназальная птеригоидная резекция аденомы гипофиза по поводу аденомы гипофиза, из которых 18 случаев (34,62%) были эндоскопическими процедурами, а остальные — микроскопическими. У всех после первичной операции было получено патологоанатомическое подтверждение аденомы гипофиза. Все пациенты перенесли повторную операцию по поводу рецидива опухоли гипофиза, диагностированного до операции.
Было 25 мужчин и 21 женщина со средним возрастом 44,08 ± 13,69 лет. Из них 42 были прооперированы дважды, 42 случая. Те, кто оперировался три раза и более, 4, 10 случаев. С момента последней операции прошло от трех месяцев до 11 лет, в среднем 3,96±4,8 лет. В 32 случаях имелись предоперационные дефекты поля зрения; 29 случаев имели эндокринные отклонения, включая 12 случаев с ПРЛ, превышающим норму более чем в два раза, 3 случая с повышенным гормоном роста, 6 случаев с пониженным прогестероном, 6 случаев с пониженным тиреотропным гормоном и 7 случаев с пониженным адренокортикотропным гормоном. Все пролактиновые аденомы были обнаружены у пациентов, которые не принимали бромокриптин или плохо переносили препарат.
2. Методы
Все случаи были выполнены под общей анестезией с использованием эндоскопического транссфеноидального подхода для резекции опухоли через одну ноздрю. Пациента укладывали в положение лежа под общей анестезией, а в случаях, требующих интраоперационной навигации, пациента фиксировали в держателе головы Mayfield. Для дезинфекции носовой полости использовали 0,5% разбавленный йодофор. Полость носа исследуется через правую единственную ноздрю с помощью эндоскопа с углом наклона 30° и освобождается слизистая оболочка полости носа. Птеригоидная перегородка расположена между носовой перегородкой и средней турбиной. Отверстие птеригоидной пазухи иногда не видно при наличии спаек, и его положение можно подтвердить, разрезав слизистую, чтобы обнажить положение отверстия птеригоидной пазухи.
Слизистая и рубцовая ткань в птеригоидном синусе удаляются строго по средней линии, твердая мозговая оболочка основания седла вскрывается между выпуклостью внутренней сонной артерии с обеих сторон, и опухоль удаляется под прямым эндоскопическим зрением. Полость опухоли была заполнена гемостатическими волокнами Surgicel и желатиновыми губками, а основание черепа было реконструировано с помощью двойного слоя искусственной твердой мозговой оболочки и отоцеребрального клея. КТ черепа проводилась через 8-24 часа после операции. Интраоперационная назальная утечка спинномозговой жидкости была обнаружена при одновременном мышечно-жировом наполнении нижних конечностей и дренировании поясничного бассейна. Больным с послеоперационной утечкой спинномозговой жидкости назначали дренаж поясничного бассейна и постельный режим.
3. Результаты
(1) В 33 случаях (63,46%) была произведена полная резекция опухоли, в 11 случаях (21,15%) — субтотальная резекция и в 8 случаях (15,38%) — частичная резекция. Интраоперационная назальная утечка спинномозговой жидкости произошла в 8 случаях (15,38%) и в течение 48 часов после операции в 3 случаях (5,77%). Все они были вылечены в течение одной недели с помощью дренажа поясничного бассейна и постельного режима.
(2) Послеоперационная патология, согласно результатам иммуногистохимии: 33 случая нефункциональной аденомы, 13 случаев аденомы пролактина, 4 случая аденомы гормона роста, 2 случая аденомы ATCH и 2 случая патологии без опухоли.
(3) Послеоперационное поле зрения значительно улучшилось в 8 случаях, не улучшилось в 4 случаях и не ухудшилось. Дооперационный ПРЛ был повышен в 12 случаях, послеоперационный ПРЛ оставался повышенным в 5 случаях, в двух из которых ПРЛ был значительно ниже, чем до операции. Гормон роста был повышен в 3 случаях, нормализовался в 1 случае и значительно снизился в 2 случаях после операции. Прогестерон снизился в 6 случаях, тиреотропный стимулирующий гормон — в 6 случаях, а адренокортикотропный гормон — в 7 случаях, и все они не улучшились значительно после операции.
4. Обсуждение.
(1) Предоперационная диагностика.
В этой группе было 2 случая, когда в патологоанатомическом заключении после операции не было обнаружено опухолевых клеток. Это было расценено как послеоперационный рубцовый рост, ошибочно диагностированный как рецидив опухоли гипофиза. После операции по удалению опухоли гипофиза через носовую бабочку рубцовая гиперплазия в птеригоидном синусе и седле иногда может быть ошибочно принята за рецидив опухоли, который нелегко отличить с помощью предоперационной визуализации. Рекомендуется уделять внимание своевременной визуализации и эндокринологическому обследованию после операции по удалению опухоли гипофиза, чтобы сохранить полные данные и определить рецидив поражения в зависимости от его прогрессирования. Следует проявлять осторожность в случаях рецидива с медленными изменениями и без явных клинических симптомов. Сроки проведения МРТ после операции по удалению опухоли гипофиза, хотя и остаются спорными, по мнению большинства авторов, должны составлять около трех месяцев после операции. В течение трех месяцев изменения в ишемизированной и отечной ткани гипофиза и седловидной среде изменяют сигнальные характеристики гипофиза и опухоли.
Нелегко отличить остаточную опухоль, воспалительные изменения и нормальный гипофиз из-за неполного рассасывания седловидного наполнителя и местного воспаления тканей. Однако нет единого мнения относительно интервала между МРТ-исследованиями. В то же время, при функциональных аденомах гипофиза необходимо выявлять эндокринные изменения, а больных со значительными рецидивами эндокринных показателей следует как можно раньше обследовать и своевременно назначить радиотерапию. В одном случае аденомы ГР в нашей группе, ГР снизился после первой операции, а затем увеличился в течение трех месяцев, без значительного улучшения после радиотерапии, а при повторной МРТ через три месяца был обнаружен рецидив опухоли. Рецидив произошел через шесть месяцев после повторной операции.
(2) Структурные изменения в носовой полости.
Слизистая оболочка носовой полости была слипшейся, а нормальные анатомические ориентиры были нечеткими. У большинства пациентов были очевидные слизистые спайки в полости носа, а у некоторых пациентов была перфорация носовой перегородки. Перфорацию, особенно у корня перегородки, легко спутать с отверстием птеригоидного синуса, что приводит к ошибочной трактовке. Удаление средней турбины редко используется отечественными хирургами, поэтому большинство пациентов могут ориентироваться на среднюю турбину, чтобы найти отверстие птеригоидного синуса. У некоторых пациентов слизистая оболочка носа значительно атрофирована после предыдущей операции, и эндоскопический обзор увеличен по сравнению с первоначальной операцией, что облегчает создание рабочего носового хода.
(3) Костные структурные изменения
Костные структуры были нарушены после предыдущей операции, и при повторной операции наблюдаются различные изменения, главным образом
Костная носовая перегородка неполная. Степень дефекта носовой перегородки варьируется в зависимости от различных операционных привычек предыдущего хирурга. В этой группе повторных операций ни один из костных корней носовой перегородки не был интактным. Интраоперационный корень носовой перегородки является важным маркером средней линии, и у пациентов с частично отсутствующей костной перегородкой эндоскоп может легко расширить операционное поле немного кпереди и кзади, в основном эффективно выявляя края предыдущей операции и находя остаточный корень перегородки, что трудно сделать при микроскопической хирургии. Этот метод особенно эффективен у тех, чья предыдущая операция была микроскопической, когда дефект перегородки ограничен из-за ограниченного оперативного поля.
Стенка и перегородка птеригоидного синуса, а также состояние основания седла очень изменчивы. В двух случаях в этой группе костные структуры передней стенки птеригоидного синуса и птеригоидной перегородки были почти полностью восстановлены интраоперационно, но поскольку кость была новой, тонкой и прочной, и плотно прилегала к слизистой, она ощущалась заметно иначе, когда ее удаляли с помощью шлифовки и сверления, поэтому во время операции следует соблюдать осторожность. У некоторых пациентов наблюдается значительная гиперплазия стенки птеригоидного синуса, но все еще остается значительный дефект. В то же время, из-за наличия большого количества рубцовой и адгезивной ткани в слизистой оболочке носа и птеригоидном синусе, анатомические отношения запутаны, что может легко вызвать трудности при вынесении решения. В этом случае требуется терпение, чтобы очистить рубцовую ткань, а затем окружно расширить костное окно в соответствии с ситуацией, пока хирургическое поле не будет удовлетворительно раскрыто. При лечении птеригоидного синуса крайне важно провести предоперационную тонкослойную компьютерную томографию птеригоидного синуса, чтобы тщательно интерпретировать изменения костных структур.
Преимуществом эндоскопии перед микроскопией на этапе операции на интрапаренхимальном синусе является широкое поле зрения, возможность произвольно менять виды, а также возможность четко обнажить такие структуры, как выпуклость зрительного нерва с обеих сторон, выпуклость внутренней сонной артерии и ловушку внутренней сонной артерии зрительного нерва в большинстве случаев, и выполнить открытое основание седла под прямым зрением. Это облегчает локализацию и позволяет избежать повреждения важных структур. В случаях с особенно сложными структурами использование интраоперационной навигации может быть очень эффективным для интраоперационной локализации и предотвращения дезориентации и непреднамеренной травмы, если это возможно. Если возникает интраоперационная дезориентация, процедуру следует прекратить и перед продолжением выполнить визуализацию для уточнения локализации, а слепое исследование противопоказано. При подходе к основанию седла, если структура неясна, можно использовать микродопплеровское ультразвуковое исследование для зондирования положения внутренней сонной артерии, если таковая имеется.
(4) Операция на основании седла: После предыдущей операции у некоторых пациентов развивается новая кость, отверстие в основании седла становится меньше и частично полностью восстанавливает свое закрытое состояние. Его необходимо снова удалить с помощью высокоскоростного шлифовального сверла. Перед этой операцией необходимо удалить рубцовую ткань в птеригоидном синусе, четко выявить структуры в птеригоидном синусе, подтвердить границу костного окна после предыдущей операции, использовать выпуклость внутренней сонной артерии, выпуклость зрительного нерва и косой срез в качестве ориентира для определения степени измельчения кости основания седла.
У большинства пациентов основание седла больше не является костным и должно быть увеличено за счет предыдущей операции только в случае необходимости. При рассечении твердой мозговой оболочки основания седла важно отметить, что у некоторых пациентов видна искусственная твердая мозговая оболочка, установленная во время предыдущей операции, которую необходимо аккуратно отделить и удалить. На этом этапе эндоскоп лучше, чем микроскоп, различает твердую мозговую оболочку и рубцовую ткань у основания седла.
(5) Резекция опухоли: у повторно оперированных пациентов сложные внутриселезеночные структуры, многие из которых смешаны с рубцовой тканью и имеют неравномерный рисунок опухолевой полости. Эндоскоп может играть здесь врожденное преимущество близкого наблюдения, что может значительно помочь уменьшить мертвый угол наблюдения и операции и увеличить вероятность резекции опухоли. В нашей группе 12 пациентов имели остаточную опухоль после микроскопической операции, и 9 пациентам (75%) была выполнена полная резекция при повторной операции. В отличие от этого, после эндоскопической операции остаточная опухоль была обнаружена у 5 пациентов, и только 2 пациентам (40%) была выполнена полная резекция при повторной операции. Это указывает на то, что эндоскопическая резекция лучше, чем микрохирургия при первой операции. Эндоскопическая хирургия обеспечивает четкий обзор опухолей, вторгшихся в кавернозный синус, и многие опухоли, находящиеся в мертвом пространстве микроскопа, могут быть легко удалены с помощью эндоскопа.
Даже в таких случаях, как кровоизлияние в кавернозный синус, с ним можно легко справиться под прямым зрением. Это значительно расширяет сферу применения трансназальной хирургии бабочки. При лечении опухолей, тесно связанных с кавернозным синусом и внутренней сонной артерией, важно обращать внимание на прилежащие взаимоотношения. Полагайтесь на данные предоперационной МРТ для определения направления и объема исследования. Навигационные указания возможны при наличии. Ультразвуковая допплерография чрезвычайно важна для определения расположения и расстояния до внутренней сонной артерии, чтобы оказать помощь и избежать травмы. В некоторых случаях в этой группе опухоль, инвазирующая кавернозный синус, была полностью удалена интраоперационно, и внутренняя сонная артерия была четко обнажена интраоперационно. Это результат сочетания преимуществ эндоскопической техники с превосходными хирургическими навыками оператора и большим хирургическим опытом.
(6) Восстановление основания черепа.
Повторно оперированные пациенты, из-за разрастания рубцовой ткани в области операции, плохой гибкости и плохого кровоснабжения. Интраоперационная и послеоперационная утечка спинномозговой жидкости может произойти, а способность к заживлению после утечки спинномозговой жидкости низкая. Поэтому следует уделять больше внимания реконструкции основания черепа у повторно оперированных пациентов. При подозрении на утечку спинномозговой жидкости интраоперационно следует взять мышечный жир для тампонады и дренировать поясничный бассейн. В этой группе в качестве основного восстановительного материала использовались искусственная твердая мозговая оболочка и отоцеребральный клей.
У некоторых пациентов интраоперационной утечки спинномозговой жидкости не наблюдается, но она может возникнуть в течение 1-2 дней после операции. Это может быть связано с тем, что утечка спинномозговой жидкости уже присутствовала интраоперационно, но была пропущена из-за небольшого объема. Возможно также, что у некоторых пациентов после удаления опухоли седловидное отверстие перегородки остается большим, и пульсация мозга разрывает арахноидальную мембрану, вызывая послеоперационную утечку спинномозговой жидкости. Поэтому не менее важно следить за утечкой спинномозговой жидкости в послеоперационном периоде и оперативно дренировать поясничный бассейн, если она произошла.
По сравнению с микроскопической хирургией эндоскопическая транссфеноидальная реоперация при рецидивирующих аденомах гипофиза имеет много уникальных преимуществ: большое поле зрения, гибкое изменение перспективы и четкая визуализация облегчают интраоперационную локализацию, уменьшают дезориентацию и являются более безопасными. Эндоскоп может проникать глубоко внутрь узких проходов, с хорошим глубоким операционным обзором, и может легко увеличить степень удаления опухоли с меньшей травматичностью.
Однако недостатки эндоскопической хирургии столь же очевидны: во-первых, отсутствие стереоскопического зрения и очевидный эффект «рыбьего глаза» изображения, при котором глубина операции полностью полагается на глубину резкости в качестве ориентира. Во-вторых, эндоскопическая хирургия не позволяет наблюдать за задней частью объектива, и на пути инструментов возникает слепое пятно, что повышает риск операции. Эндоскопические манипуляции с углами обзора не совпадают с осью инструментов, что затрудняет адаптацию для начинающих. В связи с особыми наблюдательными и операционными характеристиками эндоскопии, для квалифицированного выполнения эндоскопических процедур требуется большая специальная подготовка и клиническое накопление.