1.Концепция
Концепция: Клеточные опухоли гипофиза — это солидные доброкачественные астроцитарные опухоли веретенообразной формы, происходящие из глиальных клеток гипофиза или стебля гипофиза взрослых, которые относятся к I классу ВОЗ. Существует пять типов глиальных клеток, составляющих гипофиз и ножку гипофиза: основные клетки, темные клетки, онкоцитарные клетки, онкоцитарные клетки и зернистые клетки. Эта концепция была впервые сформулирована Братом и др. в 2000 году на основании отчета о девяти случаях опухолей клеток гипофиза и в конечном итоге была принята в классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ 2007 года.
В прошлом к опухолям гипофиза также относили гранулезоклеточные опухоли, хористомы, пилоцитарные астроцитомы и гранулезоклеточные миобластомы, а также «астроцитомы задней доли гипофиза» и «воронкообразные опухоли», происходящие из стебля гипофиза. Термин «инфундибулома» также используется в контексте астроцитомы гипофиза. Рабочая группа ВОЗ считает, что диагностический термин «астроцитома гипофиза» полезен для обеспечения более четкого понимания происхождения неврологических опухолей. Рабочая группа ВОЗ считает, что диагностический термин «опухоль гипофизарных клеток» полезен для более четкой клинической классификации опухолей, происходящих из гипофиза и гипофизарной ножки.
2. Клинические особенности
На сегодняшний день патологоанатомически подтверждено и описано в англоязычной литературе 26 случаев опухолей клеток гипофиза, включая один случайный случай на аутопсии. Самая большая группа сообщений о случаях заболевания представлена Brat et al. в 2000 году, сообщившими о 9 случаях, затем Figarella-Branger et al. в 2000 году, сообщившими о 3 случаях, а остальные сообщения в основном содержат от 1 до 2 случаев. В Китае, после первого сообщения о двух случаях астроцитомы гипофизарного происхождения в 1993 году в больнице медицинского колледжа Пекинского союза, количество подобных сообщений постепенно увеличивалось. Хотя некоторые из этих опухолей подозревались как опухоли клеток гипофиза, отсутствие надежных патологических доказательств не позволяло поставить окончательный диагноз. Клеточные опухоли гипофиза встречаются у взрослых в возрасте 26-83 лет, причем частота заболевания у мужчин значительно выше, чем у женщин, в соотношении 1,6:1,0, как предполагают Brat et al [3].
В 26 случаях опухолей клеток гипофиза общими предоперационными симптомами и признаками были нарушение зрения и полей зрения (19 случаев), потеря либидо (15 случаев), головная боль (15 случаев) и общее недомогание (12 случаев); у нескольких пациентов наблюдались потеря памяти, тошнота, головокружение, психические отклонения и коллапс мочеиспускания; в одном случае наблюдались опухолевый инсульт. Эндокринологическое обследование выявило частичную гипоплазию передней доли гипофиза в 10 случаях, полную гипоплазию передней доли гипофиза в 6 случаях, легкое или умеренное повышение пролактина в 8 случаях, легкое повышение адренокортикотропного гормона в 1 случае и мастопексию у 1 пациента мужского пола. Интересно, что, несмотря на происхождение опухоли в задней доле гипофиза или гипофизарной ножке, только у одного из этих пациентов наблюдался энурез.
Большинство авторов сообщают, что опухоль была хорошо очерчена и не инвазивна в окружающие структуры. Признаки и симптомы опухолей гипофиза являются вторичными по отношению к прямому сдавливанию окружающих структур в результате их оккупационного эффекта во время роста, например, нарушения зрения из-за сдавливания зрительной хиазмы, гипопитуитаризм и головные боли из-за сдавливания гипофиза, гиперпролактинемия (с аменореей и снижением либидо) из-за нарушения доставки дофамина из гипоталамуса вследствие сдавливания воронки, а также психиатрические симптомы из-за сдавливания гипоталамуса.
3. Особенности визуализации
Визуализация опухолей клеток гипофиза не является специфичной. Поскольку они исходят из задней доли гипофиза или из ножки гипофиза, они могут быть внутриселезеночными, надселезеночными или обоими, но большинство из них появляются как внутриселезеночные или надселезеночные образования, а некоторые располагаются в седле или над седлом. Только в двух случаях сообщалось, что они были исключительно супраселлярными, что может быть связано с их происхождением из ножки гипофиза [8, 10]. Большинство опухолей имели максимальный диаметр >1,5 см и напоминали макроаденомы гипофиза или гигантские аденомы; более чем в половине из 26 сообщений опухоли имели диаметр >2 см.
Из этих пациентов у пяти была проведена компьютерная томография, которая показала изоденсное, твердое, круглое образование с выраженным однородным усилением, без кальцификации, некроза опухолевой ткани, разрушения окружающей костной ткани или раздражения гиперплазии. У одного была обычная рентгенограмма области седла, которая показала увеличение птеригоидного седла и истончение костей переднего и заднего ложевых отростков и основания седла. На МРТ опухоль выглядела как солидное образование с четко очерченными границами, была изосигнальной на Т1 и в основном со слабым или умеренно высоким сигналом на Т2, за исключением одного случая, о котором сообщили Shah et al. Кроме того, в одном случае наблюдался высокий сигнал при протонной визуализации. В большинстве случаев наблюдалось однородное и последовательное отчетливое усиление гадолиния, а неоднородное усиление и кистозные изменения наблюдались лишь в нескольких случаях. На МРТ не было обнаружено кальцификации или некроза опухолевой ткани, и только в одном случае произошел геморрагический инсульт.
Thiryayi и др. отметили, что опухоли гипофиза демонстрируют быстрое гомогенное усиление на ранних стадиях МРТ, что свидетельствует о богатом кровоснабжении опухоли. Хотя визуализационные признаки опухолей гипофиза неспецифичны, Гиббс и др. предполагают, что МРТ в сочетании с церебральной ангиографией может дать ценную диагностическую подсказку. Они сообщают о случае, когда селективная внутренняя сонная артериография показала выраженное капиллярное окрашивание опухоли, питаемой верхней и нижней гипофизарными артериями, причем окрашивание продолжалось в поздней капиллярной и венозной фазах, что указывает на очень богатое кровоснабжение.
В отличие от результатов, полученных Гиббсом, Бенвенист и др. сообщили, что опухоль не показала значительного окрашивания при церебральной ангиографии и не показала обильных кровеносных сосудов вокруг себя. Мы считаем, что гипофизарно-клеточные опухоли трудно отличить от аденом гипофиза по плотности КТ и сигналу МРТ, но усиление опухолей гипофиза обычно происходит на поздней стадии, тогда как гипофизарно-клеточные опухоли быстро усиливаются на ранней стадии, и на основании этой особенности динамическое усиление может быть полезным для различения этих двух опухолей. Кроме того, отсутствие некроза и кистозных изменений в опухолях клеток гипофиза является важной особенностью, отличающей их от макроаденом гипофиза и гигантских аденом.
4. Патологические особенности
Диагноз опухолей гипофизарных клеток в конечном итоге основывается на их патологических особенностях. Интраоперационно опухоли клеток гипофиза выглядят как хорошо очерченные твердые образования с гладкой поверхностью, которые могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, без инфильтрации. Опухоли, происходящие из ножки гипофиза, часто прилипают к верхней ножке гипофиза и плохо различимы[5] и в основном розового цвета с очень богатым кровоснабжением; есть также сообщения об отсутствии значительного кровотечения во время интраоперационной резекции опухоли или о кровотечении, которое можно контролировать. Опухоль была твердой и жесткой, но были единичные сообщения о текстуре. Кистозные изменения встречаются редко. Хотя опухоль обычно свободна, в супраселлярном пространстве она может плотно прилегать к окружающим структурам, таким как ножка гипофиза, фуникулус и зрительный перекрест.
Микроскопически опухоль почти полностью состоит из веретенообразных или жировых круглых биполярных веретеновидных клеток, расположенных в глиальных волокнистых пучках или матрицах, с обильной сосудистой сетью и клетками, содержащими более богатую эозинофильную цитоплазму с четко очерченными границами. Ядра умеренно крупные, круглые или вытянутые, с незначительной общей гетерогенностью и редкими митозами. Межклеточный ретикулин отсутствует вокруг отдельных опухолевых клеток. В отличие от волосатоклеточных астроцитом, в опухолях гипофиза отсутствуют волокна Розенталя и эозинофильные гранулярные везикулы.
Сообщается, что большинство опухолей гипофизарных клеток широко и сильно положительны на S-100 и межклеточный ретикулин; глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) от отрицательного до слабо положительного, с большим разбросом по неизвестным причинам; большинство не реагируют на эпителиальный мембранный антиген (EMA), а некоторые только локально положительны в цитоплазме. Бенвенисте и др. пришли к выводу, что сильная позитивность S-100 и промежуточных филаментов характерна для опухолей клеток гипофиза. Иммунореактивность синаптофизина, нейрофиламентов, гладкомышечного актина, нейрофиламентного белка (NFP), соматостатина, карциноэмбрионального антигена, коллагена IV типа, цитокератина и хромогранина отсутствовала, а маркеры меланомы HMB 45 и Melan-A были отрицательными.
В целом, уровень Ki-67-меченого MIB-1 был низким и составлял от 0,5% до 2,0%, и только в одном случае было зафиксировано 5%, о чем сообщили Figarella-Branger et al. Кроме того, иммуноокрашивание на различные гормоны, выделяемые передней долей гипофиза, также было отрицательным. В опухолевых клетках были обнаружены рассеянные небольшие полосы промежуточных соединений между ними, но без соединительных гранул, а также большое количество промежуточных филаментов и митохондрий в цитоплазме, иногда с секреторными гранулами. Основываясь на вышеуказанных патологических особенностях, мы предварительно предполагаем, что патологический диагноз гипофизарно-клеточной опухоли должен удовлетворять, по крайней мере, следующим условиям.
(i) веретеноклеточная опухоль с отсутствием или минимальной ядерной анизотропией и митотической фазой;
(ii) Иммуногистохимия GFAP (+);
(iii) Иммуногистохимия для S-100 (+) и Vimentin (+);
(iv) индекс маркировки MIB-1 менее 2%. Это в целом согласуется с критериями патологической диагностики, предложенными Братом и др.
5. лечение и прогноз
Клеточные опухоли гипофиза являются инертными доброкачественными опухолями, и в большинстве литературных источников сообщается о медленном росте с длительными интервалами между рецидивами. Хирургическое иссечение опухоли в настоящее время является основным методом лечения. Ulm et al. сообщили о двух случаях, когда из-за обширного интраоперационного кровотечения была выполнена только субтотальная резекция опухоли. Поскольку опухоль является кроветворной, во время ее удаления часто возникает неконтролируемое кровотечение, что затрудняет удаление опухоли и оставляет ее остатки.
Из 26 пациентов, о которых сообщалось, только у 10 была достигнута полная резекция опухоли, а у остальных — субтотальная или частичная резекция. При наблюдении от 3 месяцев до 11 лет прогноз был благоприятным для пациентов с тотальной резекцией опухоли, и ни у одного из них не было рецидива[5]; хотя есть сообщения об отсутствии рецидивов, у пациентов с субтотальной резекцией часто возникали рецидивы через 6 месяцев — несколько лет после операции, и частота рецидивов была выше. Из девяти пациентов, о которых сообщили Brat et al., у шести была выполнена тотальная резекция опухоли и рецидива не было в течение 13-99 месяцев; у трех была выполнена субтотальная резекция, у двух из них рецидив возник в течение 20 и 26 месяцев после операции соответственно, и у одного рецидива не было в течение 8 месяцев наблюдения. Рецидивов не наблюдалось в течение 2, 4 и 12 лет после операции. Послеоперационная фракционированная лучевая терапия и стереотаксическая лучевая терапия обычно рекомендуются пациентам, перенесшим субтотальную резекцию.
В случае тотальной резекции опухоли нет данных, подтверждающих, что радиотерапия более полезна для пациента. Хотя данные ограничены, Kowalski и др. пришли к выводу, что адъювантная химиотерапия и радиотерапия не имеют явной эффективности, а Figarella-Branger и др. сообщили о трех пациентах без послеоперационной радиотерапии или химиотерапии, которые наблюдались в среднем 5,7 лет и все были в стабильном состоянии. Сообщений о злокачественных опухолях или распространении опухоли на спинной мозг не было. Основываясь на данных литературы, мы считаем, что адъювантная радиотерапия необходима для предотвращения рецидива опухоли у пациентов, чьи опухоли не были полностью резецированы; для пациентов, чьи опухоли были полностью резецированы, радиотерапия и химиотерапия после операции не требуются, но регулярный обзор МРТ по-прежнему необходим.
6. Outlook
В заключение следует отметить, что гипофизарно-клеточная опухоль является редким видом доброкачественной опухоли гипофиза, которая может быть излечена путем полной резекции под глазами. Однако в клинической практике следует тщательно дифференцировать его от аденомы гипофиза, седловидной менингиомы, краниофарингиомы и волосатоклеточной астроцитомы гипофиза. Визуализация неспецифична, и для подтверждения диагноза требуется патологоанатомическое подтверждение. Опухоль богата гематологически, и как контролировать кровотечение и улучшить процент полной резекции опухоли при хирургическом лечении — важный вопрос, заслуживающий дальнейшего обсуждения; предоперационная эмболизация кровоснабжающей артерии может открыть новый путь для полной резекции опухолей клеток гипофиза.