С развитием транспорта тяжелые, высокоэнергетические травмы становятся все более распространенными. Переломы таза (вертлужной впадины) значительно увеличились как по частоте, так и по тяжести. В результате в последнее десятилетие переломы таза стали предметом пристального внимания хирургов-ортопедов.
Частота переломов таза составляет 20-35,2 на 100 000 в год, что составляет 1-3% от травм костей и суставов. Переломы таза могут вызвать геморрагический шок или другие серьезные осложнения, поэтому при оказании неотложной помощи в первую очередь следует лечить опасные для жизни висцеральные повреждения и такие осложнения, как геморрагический шок. Поскольку чрезмерное смещение конца перелома может усугубить кровотечение, раннее восстановление стабильности и объема таза является основным принципом лечения переломов таза, особенно нестабильных переломов таза.
Оператор обобщил в общей сложности 53 операции по лечению переломов таза с июля 2004 года по июль 2008 года, и опыт различных хирургических подходов к лечению переломов таза выглядит следующим образом.
1. Подход через лобковый симфиз
① При необходимости прямая мышца живота должна быть рассечена продольно от белой линии и не перерезана.
② При обнажении заднего края лобкового симфиза необходимо следить за тем, чтобы не повредить верхнюю уретру и венозное сплетение мочевого пузыря и предстательной железы; эту область часто можно определить по большому количеству жира вокруг мочевого пузыря.
③ У женщин детородного возраста пластину следует удалять после полного заживления (через 1 год после операции). Это связано с тем, что локтевая коалиция должна отделиться естественным образом во время беременности и родов. У взрослых мужчин, если интраоперационно обнаружена потеря хряща локтевой коалиции, возможно сращение с помощью костного трансплантата.
④ При нестабильных переломах таза фиксация лобкового симфиза является лишь паллиативной процедурой и должна быть дополнена внешним фиксатором для улучшения биомеханической прочности фиксации. В противном случае травмированный таз не обладает достаточной стабильностью, чтобы пациент мог выполнять послеоперационные функциональные упражнения.
2. Подвздошно-паховый подход
① Пораженная нижняя конечность стерилизуется, чтобы облегчить сгибание бедра во время операции, расслабить подвздошную мышцу и облегчить интраоперационную визуализацию.
Латеральный кожный нерв бедра проходит поверхностно от медиального края передней верхней подвздошной ости до подкожной клетчатки, поэтому во время операции необходимо следить за тем, чтобы не повредить его.
③ При выделении наружных подвздошных сосудов обязательно обратите внимание на ветви закрытой артерии, расположенные кзади от сосудов. Пальцами можно прощупать, есть ли тремор, и если есть, то его нужно аккуратно отделить и перевязать, прежде чем наружные подвздошные сосуды можно будет легко втянуть. В то же время при отделении медиальных наружных подвздошных сосудов лучше всего отделять их немного медиальнее наружных подвздошных сосудов, чтобы не повредить сопутствующие лимфатические сосуды.
④ Не удерживайте сосуды слишком долго во время операции, особенно у пожилых пациентов, чтобы не повредить сосуды и не вызвать эмболию сосудов, которая в тяжелых случаях может привести к некрозу дистального отдела конечности.
⑤ При разделении медиального и латерального межжелудочковых отделов необходимо отсечь промежуток между медиальным и латеральным межжелудочковыми отделами, который представляет собой утолщенную подвздошно-поясничную фасцию; в противном случае медиальный и латеральный межжелудочковые отделы не смогут быть достаточно втянуты.
(6) После операции слои ткани тщательно восстанавливаются для предотвращения паховой грыжи.
3.Антеролатеральный подход к крестцово-подвздошному сочленению
(i) Интраоперационно в крыло подвздошной кости могут быть вкручены 1-2 винта Шанца или штифты Штифта, чтобы помочь вправлению.
② Корешок поясничного 5 нерва расположен на 2-3 см медиальнее крестцово-подвздошного сочленения, поэтому будьте осторожны, чтобы не повредить нерв при снятии и установке пластины во время операции. В крестцовую сторону стальной пластины разрешается вкручивать только 1 винт из литой кости; при установке двух винтов высока вероятность повреждения нерва.
③ Переломы крыла подвздошной кости трудно вправить во время операции, так как концы перелома часто вставляются друг в друга, и иногда для лучшего вправления необходимо терпеливо встряхивать концы перелома несколько раз, пока они не ослабнут.
④ Для лечения вывиха крестцово-подвздошного сочленения с переломом крестца не подходит переднелатеральный крестцово-подвздошный подход.
⑤ Этот хирургический подход часто используется в сочетании с подвздошно-паховым подходом для лечения переломов переднего тазового кольца, осложненных вывихом крестцово-подвздошного сустава.
4. Задний подход к крестцово-подвздошному сочленению
Этот разрез должен избегать задней верхней подвздошной ости, иначе он чреват некрозом лоскута и даже приводит к серьезной инфекции. Особенно у пациентов с комбинированной параплегией рекомендуется не принимать плоское послеоперационное положение.
② Необходимо провести предоперационную подготовку кишечника, чтобы избежать пневматизации кишечника, которая может повлиять на интраоперационное позиционирование.
③ При фиксации винтов крестцово-подвздошного сустава используйте для позиционирования иглу Киршнера, не используйте иглу с нитью, иначе при вводе будет отсутствовать ощущение руки.
④ При позиционировании убедитесь в том, что таз занимает точные позиции входа и выхода. В положении входа переднелатеральная кора крестца 1 и крестца 2 перекрывается, и видна вогнутая поверхность передней части крестца. В положении выхода лобковый симфиз расположен на средней линии крестца и лобкового бугорка. Если положение выхода и позиция выхода не точны, существует риск того, что позиционирующая игла может проникнуть в крестец и повредить важные нервы или кровеносные сосуды.
⑤ Когда позиционирующая игла входит, оператор может почувствовать прохождение через три зоны сопротивления. Первая — латеральная кора подвздошной кости, вторая — подвздошная сторона крестцово-подвздошного сочленения, третья — крестцовая сторона крестцово-подвздошного сочленения; если ощущается четвертое сопротивление, ввод направляющей иглы необходимо прекратить.
5.Заднебоковой подход к тазобедренному суставу
① Во время операции избегайте повреждения надбедренных сосудов и надбедренных нервов, особенно сосуды следует защищать и при необходимости перевязывать, чтобы не затруднять операцию из-за ретракции сосудов.
② Уделяйте внимание профилактике гетеротопической оссификации. Во время операции действуйте осторожно, чтобы уменьшить травму мягких тканей, а после операции многократно промывайте большим количеством физиологического раствора. После операции можно принимать 25 мг противовоспалительного обезболивающего препарата 3 раза в день в течение 3 месяцев, что может эффективно предотвратить появление гетеротопической оссификации. Если тяжелая гетеротопическая оссификация влияет на функцию сустава, ее необходимо удалить хирургическим путем, но частота рецидивов после операции очень высока.
③ Будьте осторожны, чтобы не повредить седалищный нерв во время операции.
Кроме того, существуют также илеофеморальный подход, расширенный илеофеморальный подход и Y-образный разрез, но они реже используются в клинической практике из-за недостатков, связанных с тяжелой травмой, большим кровотечением и более длительным временем операции.
Тяжесть и сложность травм таза широко признаны в последние годы, достигнут большой прогресс в биомеханике, хирургической технике и визуализации. Поэтому хирург должен глубоко понимать серьезность перелома таза перед операцией, тщательно выбирать план операции, строго следовать хирургическим показаниям и полностью подготовить хирургическое оборудование, особенно мониторинг изображений и нейрофизиологический контроль, чтобы обеспечить хорошее функциональное восстановление пациентов с травмой таза.