Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие в основном за счет ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) и блокирования выработки простагландинов и используются в качестве препаратов первой линии в лечении анкилозирующего спондилита (АС) для эффективного облегчения боли и скованности в периферических суставах и/или пояснице, поэтому в клинической практике часто применяются с перерывами. Они используются периодически и «по мере необходимости» для симптоматического лечения. Однако исследования показали, что постоянное применение НПВС в течение 2 лет эффективно для замедления или остановки прогрессирования спинальной визуализации при АС и улучшения состояния. Таким образом, вопрос о том, следует ли использовать НПВС «по мере необходимости» для лечения АС или же их следует продолжать принимать в течение длительного времени, стал предметом серьезной озабоченности. A. Дилемма предотвращения структурного повреждения позвоночника при АС В отличие от ревматоидного артрита, термин «структурное повреждение позвоночника» при АС относится к полному или неполному анкилозу позвоночника вследствие образования новой кости Хотя эрозивные структурные изменения могут возникать на ранних стадиях АС, они оказывают меньшее влияние на функцию и подвижность позвоночника в долгосрочной перспективе и поэтому не включаются в список «структурных повреждений позвоночника». «Структурные нарушения позвоночника». Исследования показали, что паллиативные противоревматические препараты (DMARDs), включая салазосульфапиридин, метотрексат и лефлуномид, улучшают периферическую артропатию при АС, но нет достоверных доказательств их эффективности при АС с поражением мезиальных суставов. В последние годы анти-TNFα биологические препараты широко используются в клинической практике, и их быстрое и эффективное улучшение системного воспалительного ответа при АС, особенно в борьбе с ранее существовавшим воспалением позвонков, было хорошо установлено, но они не эффективны в подавлении образования новой кости в позвоночнике. Было установлено, что Dickkopf-1 (DKK-1) играет важную роль в ремоделировании костей и суставов и что DKK-1 дисфункционален у пациентов с AS. Хотя анти-TNFα агенты подавляли регуляторный эффект TNFα на DKK1, они не могли подавить уже начавшуюся апрегуляцию пути Wnt, который стимулировал остеобласты и увеличивал щелочную фосфатазу и остеокальцин, одновременно уменьшая количество остеокластических клеток-предшественников и увеличивая минерал костной ткани, что приводило к образованию новой кости; поэтому анти-TNFα биологические агенты не могли подавить образование новой кости при АС с уже существующими воспалительными поражениями позвоночника. процесс. Еще в 1975 году Boersma et al. провели ретроспективное исследование 40 случаев лечения AS и обнаружили, что доля пациентов без оссификации позвоночника на рентгенограмме была значительно выше при постоянном применении протектора по сравнению с пациентами с прерывистым применением или без него, и что если оссификация уже прогрессировала до применения протектора, то при постоянном применении развитие оссификации останавливалось или значительно задерживалось. В 2005 году Вандер и др. провели 2-летнее рандомизированное контролируемое исследование 215 пациентов с АС, в котором одна группа принимала длительный непрерывный прием НПВП (96 пациентов завершили исследование, из них 68 — целекоксиб и 28 — другие НПВП), а другая — НПВП по требованию (86 пациентов завершили исследование, из них 68 — целекоксиб и 28 — другие НПВП). (67 с целекоксибом и 19 с другими НПВС). Результаты исследования не показали существенной разницы в эффективности или побочных эффектах в группе длительного непрерывного приема НПВС по сравнению с группой приема НПВС по требованию, однако прогрессирование модифицированной рентгеновской оценки позвоночника при анкилозирующем спондилите Стокса (mSASSS) было значительно ниже [(1,5 ± 2,5) ∝ (0,4 ± 1,7), p = 0,002], что позволяет предположить, что непрерывный прием НПВС может замедлить прогрессирование поражения позвоночника у пациентов с симптоматическим АС. прогрессирование спинальной визуализации. Несколько других исследований подтверждают и поддерживают тот факт, что НПВС действительно ингибируют оссификацию и делают это в основном за счет ингибирования ЦОГ-2. Например, индометацин подавлял образование коры, вызванное непрерывной электростимуляцией в течение 2 недель; мета-анализ 16 рандомизированных и 2 квазирандомизированных исследований (4763 пациента) ингибирования НПВС гетеротопической оссификации после операции на тазобедренном суставе показал, что умеренные и высокие дозы НПВС снижают риск гетеротопической оссификации после операции на тазобедренном суставе на 59%, тогда как низкие дозы аспирина не снижают этот риск. Добавление экзогенного субстрата простагландина Е2, ингибирующего ЦОГ-2, восстановило оссификацию. Исследования экспрессии изоформ ЦОГ в воспалительных синовиальных тканях показали, что экспрессия ЦОГ2 наиболее высока в воспалительной стенке синовиальных сосудов при АС по сравнению с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и остеоартритом, в то время как экспрессия ЦОГ1 существенно не отличается. Механизм ингибирования образования новой кости под действием НПВС может заключаться в том, что ингибирование ЦОГ-2 приводит к снижению простагландина Е2, что, с одной стороны, приводит к ап-регуляции ДКК1 и снижению остеопротегерина, а с другой — ингибирует остеогенные белки и подавляет остеогенный процесс. Решение о постоянном или периодическом применении НПВС зависит от: (1) типа заболевания: для пациентов с АС с преимущественным поражением мезиальных суставов рекомендуется длительное непрерывное применение НПВС; для пациентов с преимущественным поражением периферических суставов предпочтительнее применять НПВС по мере необходимости, поскольку нет сообщений о непрерывном применении НПВС для подавления структурных повреждений. (2) Стадия заболевания (2) Стадия заболевания: Пациенты с прогрессирующим АС с преимущественным поражением суставов средней оси не нуждаются в длительном приеме НПВС, если позвоночник и крестцово-подвздошные суставы полностью сращены, симптомы воспаления незначительны, а маркеры воспаления в норме. (3) Неблагоприятные реакции: Хотя в исследовании Wander et al. не было обнаружено статистически значимых различий в побочных реакциях, связанных с приемом НПВС, между группами постоянного приема и приема по требованию, в первой наблюдалось большее количество побочных реакций. По всей видимости, существует тенденция к увеличению числа побочных реакций у первых (41% ∝ 38% для диспепсии; 11% ∝ 6% для абдоминальной боли; 9% ∝ 3% для гипертонии), а также сохранились воспоминания о том, что длительное применение рофекоксиба, селективного ингибитора ЦОГ-2, привело к увеличению числа сердечно-сосудистых побочных реакций и в конечном итоге к отмене препарата. Поэтому во время курса лечения необходимо всегда контролировать побочные эффекты НПВС со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. У более молодых пациентов с АС с преимущественным поражением позвоночника, не имеющих факторов риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых заболеваний и желающих не только добиться симптоматического улучшения, но и задержать или контролировать прогрессирование, лечение НПВС может быть продолжено в течение более длительного периода времени при условии тщательного наблюдения.