Фармакологическое лечение гипергликемии в основном основано на двух основных патофизиологических изменениях, которые приводят к повышению уровня глюкозы в крови у человека — инсулинорезистентности и нарушении секреции инсулина. Пероральные гипогликемические средства можно разделить на проинсулиновые секретогоги (сульфонилмочевина, глиниды, ингибиторы ДПП-4) и непроинсулиновые секретогоги (бигуаниды, ТЗД, ингибиторы альфа-глюкозидазы) в зависимости от их действия. Сульфонилмочевина и глиниды непосредственно стимулируют секрецию инсулина; ингибиторы DPP-4 повышают концентрацию GLP-1, снижая распад GLP-1 в организме, тем самым способствуя секреции инсулина; основной фармакологический эффект бигуанидов заключается в снижении печеночного выхода глюкозы; основной фармакологический эффект TZDs заключается в улучшении резистентности к инсулину; основной фармакологический эффект ингибиторов α-глюкозидазы заключается в задержке углеводов в кишечнике. Основной фармакологический эффект ингибиторов альфа-глюкозидазы заключается в задержке всасывания углеводов в кишечнике. Лечебное питание и лечебная физкультура при диабете являются основными мерами по контролю гипергликемии при диабете 2 типа. Диабет 2 типа — это прогрессирующее заболевание. При естественном течении диабета 2 типа функция бета-клеток поджелудочной железы постепенно снижается по мере прогрессирования заболевания, при этом степень инсулинорезистентности практически не меняется. В результате, по мере прогрессирования диабета 2 типа возрастает зависимость от экзогенных средств контроля уровня глюкозы в крови. В клинической практике часто требуется комбинированная терапия между пероральными препаратами. Шесть типов пероральных гипогликемических средств для лечения диабета, обычно используемых в клинической практике, включают: 1. Бигуаниды: (для снижения печеночной выработки глюкозы и улучшения периферической инсулинорезистентности, с метформином) Основными бигуанидами, используемыми в настоящее время в клинической практике, являются метформина гидрохлорид. Основное фармакологическое действие метформина заключается в снижении уровня глюкозы в крови за счет снижения печеночной выработки глюкозы и повышения периферической инсулинорезистентности. Метформин рекомендуется во многих национальных и международных руководствах по диабету в качестве препарата первой линии и базового препарата в комбинации для контроля гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа. Клинические испытания показали, что метформин может снизить уровень HbA1c на 1-2% и привести к потере веса. В исследовании UKPDS было также показано, что метформин снижает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. Метформин сам по себе не вызывает гипогликемию, но при использовании в комбинации с инсулином или инсулинотропными средствами он может повысить риск гипогликемии. Основным побочным эффектом метформина являются желудочно-кишечные реакции. Начать с небольшой дозы и постепенно увеличивать дозу — это эффективный способ снижения побочных реакций. Редким серьезным побочным эффектом метформина является индукция молочнокислого ацидоза. Поэтому он противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (уровень креатинина крови >1,5 мг/дл у мужчин и >1,4 мг/дл у женщин или скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин), печеночной недостаточностью, тяжелой инфекцией, гипоксией или серьезными хирургическими операциями. При использовании йодированных контрастных веществ для контрастных исследований метформин следует временно отменить. 2. Сульфонилмочевины (инсулинотропные средства, включая глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид и глипизид) Сульфонилмочевины являются инсулинотропными средствами, и их основной фармакологический эффект заключается в снижении уровня глюкозы в крови путем стимулирования секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и повышения уровня инсулина в организме. Клинические испытания показали, что сульфонилмочевина может снизить уровень HbA1c на 1-2%, и это основные препараты, рекомендуемые в руководствах по диабету, разработанных многими странами и международными организациями для контроля высокого уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом 2 типа. Основными сульфонилмочевинами, доступными в настоящее время в Китае, являются глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид и глипизид. Сульфонилмочевина может вызвать гипогликемию при неправильном применении, особенно у пожилых пациентов и пациентов с печеночной и почечной недостаточностью; она также может вызвать увеличение веса. У пациентов с легкой почечной недостаточностью целесообразно использовать глипизид. При плохой комплаентности пациентов рекомендуется принимать сульфонилмочевину, которая принимается только один раз в день. Сульфонилмочевина - комбинация фиксированных доз, содержащая глибенкламид и различные китайские растительные ингредиенты. 3. Тиазолидиндионы (снижают уровень сахара в крови за счет повышения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина, с росиглитазоном и пиоглитазоном) Тиазолидиндионы (ТЗД) снижают уровень сахара в крови в основном за счет повышения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина. Основными ТЗД, доступными в настоящее время в Китае, являются росиглитазона малеат и пиоглитазона гидрохлорид. Клинические испытания показали, что ТЗД могут снизить уровень HbA1c на 1,0% - 1,5%. ТЗД не вызывают гипогликемии при самостоятельном применении, но могут повышать риск гипогликемии при использовании в комбинации с инсулином или проинсулиновыми секретолитиками. Применение ТЗД также связано с повышенным риском переломов и сердечной недостаточности. Данный препарат противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью [II или выше класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)], активными заболеваниями печени или повышением трансаминаз более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, а также с тяжелым остеопорозом и переломами в анамнезе. Применение росиглитазона строго ограничено в Китае из-за спорных вопросов безопасности. Применение росиглитазона и его комбинации следует рассматривать только у пациентов с диабетом, которые не использовали росиглитазон и его комбинацию, в случаях, когда другие гипогликемические средства недоступны или когда гликемический контроль не может быть достигнут с помощью других гипогликемических средств. Для тех, кто уже использует росиглитазон и его комбинацию, следует оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний и принять решение о продолжении приема препарата после взвешивания всех "за" и "против" его использования.4. Глиниды (инсулинотропные средства, включая репаглинид, натеглинид и миглинид) - это несульфонилмочевинные инсулинотропные средства, которые продаются в Китае, включая репаглинид, натеглинид и миглинид. Этот тип препаратов в основном стимулирует раннюю секрецию инсулина для снижения постпрандиального уровня сахара в крови, характеризуется быстрой абсорбцией, быстрым началом и короткой продолжительностью действия и может снизить уровень HbA1c на 0,3-1,5%. Эти препараты необходимо принимать непосредственно перед едой, их можно использовать самостоятельно или в сочетании с другими гипогликемическими препаратами (кроме сульфонилмочевины). Общие побочные эффекты глинидов - гипогликемия и увеличение веса, но риск и степень гипогликемии меньше, чем у сульфонилмочевины. 5. Ингибиторы α-глюкозидазы (подавляют всасывание углеводов в верхней части тонкого кишечника и снижают уровень глюкозы в крови, с акарбозой, воглибозой и миглитолом) Ингибиторы α-глюкозидазы снижают постпрандиальный уровень глюкозы в крови, подавляя всасывание углеводов в верхней части тонкого кишечника. Они показаны пациентам с углеводами в качестве основного компонента пищи и повышенным уровнем постпрандиальной глюкозы в крови. Ингибиторы α-глюкозидазы, перечисленные в Китае, включают акарбозу, воглибозу и миглитол. Ингибиторы α-глюкозидазы могут снизить уровень HbAlc на 0,5-0,8% без увеличения массы тела и имеют тенденцию к снижению массы тела. Ингибиторы α-глюкозидазы могут сочетаться с сульфонилмочевиной, бигуанидами, ТЗД или инсулином. Ингибиторы α-глюкозидазы обычно связаны с желудочно-кишечными реакциями, такими как вздутие живота и истощение. Начать с небольших доз и постепенно их увеличивать - эффективный способ снизить побочные реакции. Гипогликемия обычно не возникает при приеме только препаратов этого класса; если гипогликемия возникает у пациентов, принимающих комбинированные ингибиторы альфа-глюкозидазы, для лечения следует использовать глюкозу или мед, в то время как употребление сахарозы или крахмалистой пищи менее эффективно для коррекции гипогликемии. 6. ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (снижается инактивация GLP-1, что в свою очередь усиливает секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона и снижает уровень глюкозы в крови, включая ситаглиптин, саксаглиптин и винкристин). GLP-1 усиливает секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона в зависимости от концентрации глюкозы. В настоящее время в Китае доступны такие ингибиторы ДПП-4, как ситаглиптин, саксаглиптин и вилдаглиптин. Клинические испытания, в том числе на китайских пациентах с диабетом 2 типа, показали, что селегилин может снизить уровень HbA1c на 1,0%. Применение только ингибиторов ДПП-4 не повышало риск гипогликемии и не приводило к увеличению массы тела. При применении у пациентов с почечной недостаточностью следует позаботиться о снижении дозы препарата в соответствии с инструкцией к препарату.