Фармакологическое лечение гипергликемии в основном основано на двух основных патофизиологических изменениях, которые приводят к повышению уровня глюкозы в крови у человека — инсулинорезистентности и нарушении секреции инсулина. Пероральные гипогликемические средства можно разделить на проинсулиновые секретогоги (сульфонилмочевина, глиниды, ингибиторы ДПП-4) и непроинсулиновые секретогоги (бигуаниды, ТЗД, ингибиторы альфа-глюкозидазы) в зависимости от их действия. Сульфонилмочевина и глиниды непосредственно стимулируют секрецию инсулина; ингибиторы DPP-4 повышают концентрацию GLP-1, снижая распад GLP-1 в организме, тем самым способствуя секреции инсулина; основной фармакологический эффект бигуанидов заключается в снижении печеночного выхода глюкозы; основной фармакологический эффект TZDs заключается в улучшении резистентности к инсулину; основной фармакологический эффект ингибиторов α-глюкозидазы заключается в задержке углеводов в кишечнике. Основной фармакологический эффект ингибиторов альфа-глюкозидазы заключается в задержке всасывания углеводов в кишечнике. Лечебное питание и лечебная физкультура при диабете являются основными мерами по контролю гипергликемии при диабете 2 типа. Диабет 2 типа — это прогрессирующее заболевание. При естественном течении диабета 2 типа функция бета-клеток поджелудочной железы постепенно снижается по мере прогрессирования заболевания, при этом степень инсулинорезистентности практически не меняется. В результате, по мере прогрессирования диабета 2 типа возрастает зависимость от экзогенных средств контроля уровня глюкозы в крови. В клинической практике часто требуется комбинированная терапия между пероральными препаратами. Шесть типов пероральных гипогликемических средств для лечения диабета, используемых в настоящее время в клинической практике, включают: 1. Бигуаниды: (снижают печеночную выработку глюкозы и улучшают периферическую инсулинорезистентность с помощью метформина) Основными бигуанидами, используемыми в настоящее время в клинической практике, являются метформина гидрохлорид. Основное фармакологическое действие метформина заключается в снижении уровня глюкозы в крови за счет снижения печеночной выработки глюкозы и повышения периферической инсулинорезистентности. Метформин рекомендуется во многих национальных и международных руководствах по диабету в качестве препарата первой линии и базового препарата в комбинации для контроля гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа. Клинические испытания показали, что метформин может снизить уровень HbA1c на 1-2% и привести к потере веса. В исследовании UKPDS было также показано, что метформин снижает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. Метформин сам по себе не вызывает гипогликемию, но при использовании в комбинации с инсулином или инсулинотропными средствами он может повысить риск гипогликемии. Основным побочным эффектом метформина являются желудочно-кишечные реакции. Начать с небольшой дозы и постепенно увеличивать дозу — это эффективный способ снижения побочных реакций. Редким серьезным побочным эффектом метформина является индукция молочнокислого ацидоза. Поэтому он противопоказан пациентам с почечной недостаточностью (уровень креатинина крови >1,5 мг/дл у мужчин и >1,4 мг/дл у женщин или скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин), печеночной недостаточностью, тяжелой инфекцией, гипоксией или серьезными хирургическими операциями. При использовании йодированных контрастных веществ для контрастных исследований следует временно прекратить прием метформина. 2. сульфонилмочевины (стимуляторы инсулина, включая глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид и глипизид) Сульфонилмочевины - это секретогоги инсулина, и их основной фармакологический эффект заключается в снижении уровня глюкозы в крови путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и повышения уровня инсулина в организме. Клинические испытания показали, что сульфонилмочевины могут снизить уровень HbA1c на 1-2%, и являются основными препаратами, рекомендуемыми в руководствах по диабету, разработанных многими странами и международными организациями для контроля высокого уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом 2 типа. Основными сульфонилмочевинами, доступными в настоящее время в Китае, являются глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид и глипизид. Сульфонилмочевина может вызвать гипогликемию при неправильном применении, особенно у пожилых пациентов и пациентов с печеночной и почечной недостаточностью; она также может вызвать увеличение веса. У пациентов с легкой почечной недостаточностью целесообразно использовать глипизид. При плохой комплаентности пациентов рекомендуется принимать сульфонилмочевину, которая принимается только один раз в день. Сульфорафан - это комбинация фиксированных доз, содержащая глибенкламид и различные растительные ингредиенты. 3. тиазолидиндионы (повышают чувствительность клеток-мишеней к действию инсулина и снижают уровень сахара в крови, существуют росиглитазон и пиоглитазон) Тиазолидиндионы (TZDs) в основном снижают уровень сахара в крови за счет повышения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина. Основными ТЗД, доступными в настоящее время в Китае, являются росиглитазона малеат и пиоглитазона гидрохлорид. Клинические испытания показали, что ТЗД могут снизить уровень HbA1c на 1,0% - 1,5%. ТЗД не вызывают гипогликемии при самостоятельном применении, но могут повышать риск гипогликемии при использовании в комбинации с инсулином или проинсулиновыми секретолитиками. Применение ТЗД также связано с повышенным риском переломов и сердечной недостаточности. Этот препарат противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью [II или выше класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)], активными заболеваниями печени или повышением трансаминаз более чем в 2,5 раза по сравнению с верхней границей нормы, а также с тяжелым остеопорозом и переломами в анамнезе. Применение росиглитазона строго ограничено в Китае из-за спорных вопросов безопасности. Применение росиглитазона и его комбинации следует рассматривать только у пациентов с диабетом, которые не использовали росиглитазон и его комбинацию, в случаях, когда другие гипогликемические средства недоступны или когда гликемический контроль не может быть достигнут с помощью других гипогликемических средств. Для тех, кто уже использует росиглитазон и его комбинацию, следует оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний и принять решение о продолжении использования препарата после взвешивания всех "за" и "против" его применения. 4. Глиниды (инсулинотропные средства, такие как репаглинид, наглинид и миглинид) - это несульфонилмочевинные инсулинотропные средства, такие как репаглинид, наглинид и миглинид, которые доступны в Китае. Эти препараты могут снижать постпрандиальную глюкозу крови в основном за счет стимуляции ранней секреции инсулина, характеризуются быстрым всасыванием, быстрым началом и короткой продолжительностью действия, и могут снизить уровень HbA1c на 0,3-1,5%. Эти препараты необходимо принимать непосредственно перед едой, их можно использовать самостоятельно или в сочетании с другими гипогликемическими препаратами (кроме сульфонилмочевины). Общими побочными эффектами глинидов являются гипогликемия и увеличение веса, но риск и степень гипогликемии менее серьезны, чем у сульфонилмочевины. 5. ингибиторы α-гликозидазы (снижают уровень глюкозы в крови, подавляя всасывание углеводов в верхней части тонкой кишки, с акарбозой, воглибозой и миглитолом) Ингибиторы α-гликозидазы снижают постпрандиальный уровень глюкозы в крови, подавляя всасывание углеводов в верхней части тонкой кишки. Они показаны пациентам с углеводами в качестве основного компонента пищи и повышенным уровнем постпрандиальной глюкозы в крови. Ингибиторы α-гликозидазы, доступные в Китае, - это акарбоза, воглибоза и миглитол. Ингибиторы α-гликозидазы могут снизить HbAlc на 0,5-0,8% без увеличения массы тела и имеют тенденцию к снижению массы тела, их можно сочетать с сульфонилмочевиной, бигуанидами, ТЗД или инсулином. Распространенными побочными эффектами ингибиторов альфа-глюкозидазы являются желудочно-кишечные реакции, такие как вздутие живота и газообразование. Начать с небольших доз и постепенно их увеличивать - эффективный способ снизить побочные реакции. Гипогликемия обычно не возникает при приеме только препаратов этого класса; если гипогликемия возникает у пациентов, принимающих комбинированные ингибиторы альфа-глюкозидазы, требуется лечение глюкозой или медом, в то время как употребление сахарозы или крахмалистых продуктов менее эффективно для коррекции гипогликемии. 6, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (снижается инактивация GLP-1, что в свою очередь усиливает секрецию инсулина, подавляет секрецию глюкагона и снижает уровень сахара в крови, с помощью селегилина, саксаглиптина и винкристина) Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) снижают инактивацию GLP-1 в организме путем ингибирования DPP-4 и повышают уровень GLP-1 в организме. зависимым образом усиливает секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона. В настоящее время в Китае доступны такие ингибиторы ДПП-4, как ситаглиптин, саксаглиптин и вилдаглиптин. Клинические испытания, в том числе на китайских пациентах с диабетом 2 типа, показали, что селегилин может снизить уровень HbA1c на 1,0%. Применение только ингибиторов ДПП-4 не повышало риск гипогликемии и не приводило к увеличению массы тела. При применении у пациентов с почечной недостаточностью следует позаботиться о снижении дозы препарата в соответствии с инструкцией к препарату.