1. Обзор
Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое системное воспалительное заболевание, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, а в тяжелых случаях может привести к деформации позвоночника и анкилозу.
Изначально было установлено, что распространенность АС в Китае составляет около 0,3%, при этом соотношение распространенности среди мужчин составляет примерно 5-10:1, и заболевание протекает более тяжело у мужчин. Возраст начала заболевания обычно составляет от 10 до 40 лет, с пиком в 20-30 лет.
Причина возникновения AS неизвестна, однако существует четкая тенденция к семейной кластеризации: вероятность развития заболевания у родственников людей с преобладанием AS в 23 раза выше, чем у обычных людей. Было показано, что развитие АС тесно связано с HLA-B27, который относится к классу генов MHC-1. При серонегативных артропатиях примерно у 70-90% HLA-B27-положительных лиц в течение 10 лет развивается АС.
2. Клинические проявления
2.1 Типичные симптомы
Наиболее характерным ранним симптомом является скрытая боль в пояснице. У пациентов постепенно развивается боль в пояснице и/или утренняя скованность, просыпание среди ночи с болью, трудности при переворачивании, утренняя скованность, которая очевидна при подъеме утром или после долгого сидения и облегчается после активности. Заболевание имеет тенденцию прогрессировать вверх, от поясничного отдела позвоночника к грудному и шейному, что приводит к боли, ограничению движений или деформации позвоночника в соответствующих областях.
Рисунок 1 Внешний вид пациента с AS
Некоторые пациенты ощущают боль в ягодицах (крестцово-подвздошных суставах), в основном периодическую или попеременную с одной стороны на ранних стадиях, а затем чаще постоянную двустороннюю через несколько месяцев. Одним из патологических признаков и ранних проявлений этого заболевания является крестцово-подвздошный артрит.
Красная стрелка: крестцово-подвздошный сустав
Рисунок 2 Схема крестцово-подвздошного сустава
Поражения мест прикрепления сухожилий, такие как боль в пятке, подошвенная боль и боль в области большеберцового бугорка. При поражении грудной клетки могут возникать боль в груди и ограниченное расширение грудной клетки.
2.2 Периферические суставные проявления
Периферическая артропатия может возникать у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания, в основном в тазобедренном суставе, а также в коленном, голеностопном и плечевом суставах, иногда вовлекаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Поражение тазобедренного сустава характеризуется локализованной болью, ограничением движений, сгибательной контрактурой и тугоподвижностью сустава.
Рисунок 2 Рентгеновские снимки поражения тазобедренного сустава у пациентов с АС
2.3 Внесуставные проявления
Поражение глаз часто встречается и даже может быть первым симптомом. Может наблюдаться увеит, проявляющийся покраснением, болью в глазах, светобоязнью, слезотечением и снижением остроты зрения. Кроме того, может наблюдаться фиброз верхней доли легкого, IgA-нефропатия, проявляющаяся бессимптомной гематурией и почечным амилоидозом, и неврологическое поражение.
Рисунок 3 Увеит у пациента с АС Рисунок 4 Фиброз верхней доли легкого
3. дополнительные исследования
3.1 Лабораторные испытания
У активных пациентов наблюдается увеличение осадка, повышение С-реактивного белка и легкая анемия. Уровень позитивности HLA-B27 составляет 90%.
3.2 Создание изображений
Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе. Степень патологии крестцово-подвздошного сустава на рентгенограмме обычно классифицируется по 5 классам: 0 класс: норма; I класс: подозрение или очень легкий крестцово-подвздошный артрит; II класс: легкий крестцово-подвздошный артрит с ограниченной эрозией, склерозом и размыванием краев сустава, но без изменений в суставном пространстве; III класс: умеренный или прогрессирующий крестцово-подвздошный артрит с одним (или более) из следующих изменений: склероз проксимальной области сустава, сужение/уширение суставного пространства, разрушение кости или IV степень: тяжелая патология с анкилозом крестцово-подвздошного сустава, сращением, со склерозом или без него.
Рентгенограммы позвоночника показывают остеопороз позвонков и квадратные изменения, с образованием костных мостиков, в продвинутой стадии, известной как «бамбукоподобный позвоночник».
Рисунок 4 Рентгенограмма таза пациента с АС Рисунок 5 Рентгенограмма позвоночника пациента с АС
4. ключевые дифференциаторы
Боль в пояснице является чрезвычайно распространенным симптомом среди населения в целом, но в большинстве случаев она носит механический характер, тогда как данное заболевание является воспалительной формой боли в пояснице.
Таблица 1 Дифференциация между воспалительной болью в пояснице и механической болью в пояснице
AS
Механическая боль в пояснице
Возраст
<40 лет Любой возраст История семьи часто присутствует Нет Тип начала заболевания коварный внезапно Продолжительность >3 месяцев
<4 недели ночная боль часто нет Упражнения влияют на улучшить ухудшает Диапазон боли диффузный ограниченный ESR, CRP может быть повышенным не повышенный 5. Лечение Принципы лечения Лекарства от AS не существует, но пациенты могут добиться контроля симптомов и улучшить свой прогноз при условии своевременной диагностики и надлежащего лечения. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и, при необходимости, исправления деформированных суставов, чтобы улучшить и повысить качество жизни пациента. 5.1 Нефармакологическое лечение Плавание - это хорошее и эффективное упражнение, а также оздоровительные упражнения, такие как растяжка, повороты, расширение грудной клетки и т.д. В обычное время старайтесь сохранять позу стоя с поднятой грудью, подтянутым животом и ровным взглядом перед собой, а также позу сидя с вертикальным положением грудной клетки. Вам следует спать на жесткой кровати и чаще лежать на спине, чтобы избежать положений, способствующих развитию деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника. 5.2 Лечение наркомании 5.2.1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Эти препараты оказывают быстрое противовоспалительное и обезболивающее действие, ингибируя циклооксигеназу (ЦОГ) и снижая синтез простагландинов, и являются предпочтительными для симптоматического лечения пациентов с ранним или поздним АС. Обычно используются: таблетки локсопрофена натрия, таблетки мелоксикама и капсулы целекоксиба. Их основными побочными эффектами являются желудочно-кишечный дискомфорт, некоторые из них могут вызывать язвы, нарушение работы печени и почек и поражения сердечно-сосудистой системы. Избегайте одновременного приема двух или более НПВС; ингибиторы ЦОГ-2, такие как капсулы целекоксиба, предпочтительнее для пациентов с желудочно-кишечным дискомфортом. НПВС следует применять с осторожностью у людей с высоким сердечно-сосудистым риском или с почечной недостаточностью, а также в сочетании с болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами, так как НПВС не контролируют прогрессирование заболевания. 5.2.2 Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARDs) Обычно используются салазосульфапиридин и метотрексат. Эти препараты имеют медленное начало действия и действуют около 3 месяцев. Эти препараты могут замедлить или остановить прогрессирование заболевания, но доказательств их эффективности в лечении артропатии средней оси нет. Помимо желудочно-кишечных реакций, эти препараты могут вызывать сыпь, лейкопению и нарушения функции печени и почек. Сульфасалазин противопоказан при аллергии на сульфаниламиды. 5.2.3 Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды как класс препаратов для лечения АС обладают сильным противовоспалительным и обезболивающим действием, но они не являются препаратами первого выбора для лечения АС, поскольку не контролируют прогрессирование заболевания и имеют больше побочных эффектов. Она может быть уместно применена к пациентам с АС, имеющим следующие состояния l) При непереносимости или неэффективности НПВС вместо них можно использовать небольшие дозы преднизона, обычно в дозе не более 10 мг/день. 2) При наличии периферического воспаления отдельных суставов, например, при остеоартрите коленного сустава, глюкокортикоиды могут назначаться местно. 3) При наличии тяжелых внесуставных проявлений, таких как острый иридоциклит, поражение сердечно-легочной системы и т.д., могут быть назначены более высокие дозы глюкокортикоидов путем статического дозирования. 5.2.4 Биологические агенты Биологические препараты были определены в качестве препаратов первой линии в руководстве по лечению Американской коллегии ревматологов 2008 года и рекомендованы для раннего применения у пациентов в связи с быстрым началом действия и эффективностью. Большое количество исследований подтвердило, что TNF-α играет важную роль в патогенезе АС. Поэтому TNF-α считается наиболее критическим цитокином в иммунном ответе на АС и стал основной мишенью для лечения АС, поэтому антагонисты TNF-α являются наиболее ранними и успешными. В настоящее время в Китае в клинической практике широко используются эналаприл и инфликсимаб. Среди них этанерцепт, назначаемый взрослым по 25 мг два раза в неделю для быстрого и стабильного контроля воспаления в позвоночнике и периферических суставах. Инфликсимаб обычно назначают в начальной дозе 5 мг кг-1, затем такую же дозу на 2-й, 6-й неделях и каждые 6 недель после начальной дозы. Существуют данные о том, что инфликсимаб наиболее эффективен при остром переднем увеите у пациентов с АС, с низкой частотой рецидивов и значительным подавлением спинальных поражений при АС. У него мало побочных эффектов, наиболее распространенными являются инфекции и местные аллергические реакции. Другие биологические препараты, такие как адалимумаб и ритуксимаб, также имеют свои незаменимые преимущества, однако в настоящее время они редко встречаются в Китае и не внедряются. В заключение следует отметить, что раннее выявление и раннее лечение АС, а также регулярное лечение могут уменьшить анкилоз суставов, улучшить прогноз и повысить качество жизни.