Боль в пятке — частая проблема для хирургов-ортопедов. Успешное лечение зависит от тщательного изучения истории болезни и систематического обследования, чтобы правильно определить причину боли и впоследствии приступить к разработке соответствующего плана лечения. Пациенты должны быть проинформированы о том, что продолжать активную деятельность во время лечения нереально. И пациенты, и врачи часто испытывают разочарование из-за длительного времени, которое требуется для устранения симптомов. Большинство экспертов рекомендуют от 6 до 12 месяцев консервативного лечения, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Боль в пятке можно разделить на два типа: боль под пяткой и синдром задней пяточной боли. Хотя все хирурги-ортопеды знакомы с термином «синдром пяточной боли», разница между ними часто не до конца понятна.
I. Введение в тему задней пяточной боли
Существует множество причин боли в задней части пятки, которую следует отличать от субакромиальной боли путем сбора анамнеза и осмотра тела. Боль над задней частью пятки может быть вызвана следующими факторами.
1. задний пяточный бурсит
увеличение задней верхней пяточной бурсы, так называемая деформация Хаглунда.
2. тендинит ахиллова сухожилия в месте прекращения движения
воспалительная бурса между кожей и ахилловым сухожилием.
Любой из вышеперечисленных факторов может присутствовать в синдроме по отдельности или в сочетании друг с другом. Тщательный анализ жалоб пациента и объективных данных необходим для постановки правильного диагноза.
II. Патогенез
1. Этиология: Увеличенный задний верхний пяточный отросток (деформация Хаглунда) ущемляет волокна упора ахиллова сухожилия, вызывая раздражение костного отростка и волокон ахиллова сухожилия. Увеличение заднего костного отростка пятки приводит к тендиниту у упора, заднему пяточному бурситу и заднему ахиллову бурситу, которые вместе составляют синдром Хаглунда. Ахилловый тендинит, связанный с синдромом Хаглунда, обычно располагается непосредственно у или чуть выше остановки ахиллова сухожилия на заднем крае пятки, но не ближе к концу. Кальцификация ахиллова сухожилия в этой области является показателем дегенеративной кальцификации сухожилия. Ахиллова тендинопатия может быть разделена на дисфункцию останавливающей точки и дисфункцию не останавливающей точки. Застойный ахиллов тендинит возникает в месте прикрепления ахиллова сухожилия и вокруг него и может быть связан с деформацией Хаглунда или образованием костных излишков внутри ахиллова сухожилия. Биологические нарушения ахиллова сухожилия, вызванные постоянной внутренней нагрузкой, могут быть причиной остановки ахиллова тендинита, в то время как задний ахиллов бурсит возникает из-за ущемления заднего пяточного отростка против ахиллова сухожилия. Задний подкожный бурсит, воспаление бурсы между ахилловым сухожилием и его поверхностной кожей, часто вызывается трением между верхней частью обуви и задней пяточной выпуклостью. Он чаще встречается у женщин и реже у спортсменов.
2. Эпидемиология: Задний ахиллов бурсит чаще встречается у молодых людей (около 30 лет), в то время как останавливающий ахиллов тендинит с образованием кости чаще встречается у пожилых людей.
3. анатомия: ахиллово сухожилие заканчивается в заднемедиальной части заднего края пяточной кости. Задняя ахиллова бурса расположена между ахилловым сухожилием и задним верхним пяточным бугорком и находится в постоянном положении. Давление на заднюю пяточную бурсу увеличивается во время дорсифлексии голеностопа и уменьшается во время плантарфлексии. Анатомически, фиброхрящ на задней поверхности пятки составляет переднюю стенку задней пяточной бурсы, которая неотличима от тонкого сухожильного влагалища ахиллова сухожилия. Задняя пяточная бурса — это дискообразная структура, расположенная сзади над пяточной костью, которая вогнута кпереди и покрывает пяточную кость как колпачок. Задняя ахиллова бурса лежит на относительно постоянном расстоянии между осью голеностопного сустава и местом остановки ахиллова сухожилия. Если задняя пяточная бурса отсутствует, то во время дорсифлексии голеностопного сустава расстояние между осью лодыжки и стопой ахиллова сухожилия сокращается. Это приводит к укорочению плеча силы и, таким образом, влияет на функцию гастрокнемиальной мышцы. Таким образом, задний пяточный отросток похож на рычажную точку опоры, которая обеспечивает стабильность натяжения группы gastrocnemius, действующей на ахиллово сухожилие, во время дорсифлексии или плантарфлексии стопы.
Морфология заднего верхнего пяточного бугорка может быть завышенной, нормальной или заниженной. В рентгенографической анатомии пятки существуют следующие анатомические ориентиры боковых видов.
(1) Пяточно-таранная суставная поверхность пяточной кости обозначает наиболее проксимальный конец заднего края пятки.
(2) Бурсальный выступ находится в области над задним пяточным бугром.
(3) Задний аспект заднего пяточного бугра является местом остановки ахиллова сухожилия.
(4) Медиальный пяточный бугор является местом остановки центрального пучка мембраны сухожилия плюсневой кости.
4. Патофизиология: Синдром задней пяточной боли обычно связан с высоким сводом стопы с инверсией пяточной кости. Сочетание этих факторов приводит к тому, что стопа не может нормально разгибаться в дорсальном направлении. Наличие задней пяточной выпуклости увеличивает давление между ахилловым сухожилием и верхней частью обуви, тем самым повышая вероятность возникновения боли. Задний пяточный бурсит обычно наблюдается в случаях компенсаторной пронации заднего отдела стопы, компенсаторного вальгуса переднего отдела стопы и деформации плантарфлексии первого метатарзального ряда вследствие аномального движения субталярного сустава и аномальных корональных и сагиттальных взаимоотношений. Инверсия задней части стопы делает пяточную кость более вертикальной и, следовательно, делает более заметным задне-верхний пяточный узел.
Разрыв ахиллова сухожилия часто происходит на 2-6 см проксимальнее остановки ахиллова сухожилия в зоне недостатка кровоснабжения и питания. Это важный результат в отношении синдрома задней пяточной бурсы, так как этот тип типичного ахиллова тендинита возникает более проксимально к месту синдрома задней пяточной бурсы. Это также позволяет предположить, что тендинит ахиллова стопы возникает из-за деформации стопы или импинджмента, вызванного увеличенной задней пяточной выпуклостью, а не из-за ишемии.
Диагноз
1. история болезни и физическое обследование
История болезни обычно включает следующее.
(1) Медленное появление тупой боли за пяткой, усиливающейся при физической нагрузке или ношении специальной обуви.
(2) Боль после подъема из сидячего положения или после подъема рано утром.
(3) Постепенный отек в месте остановки ахиллова сухожилия.
2. Клиническая картина
(1) Тщательная пальпация вдоль ахиллова сухожилия до места его остановки помогает в диагностике ахиллова тендинита с местом остановки.
(2) Может наблюдаться повышение температуры кожи, припухлость или нежность в месте остановки ахиллова сухожилия.
(3) Если само ахиллово сухожилие не опухло и не болезненно при пальпации, пальпация медиальной и латеральной сторон передней границы ахиллова сухожилия может помочь диагностировать ретрокальканеальный бурсит.
(4) В некоторых случаях перкуссионная пальпация бурсы помогает в постановке диагноза.
(5) При заднем ахилловом бурсите боль усиливается при дорсифлексии стопы из-за повышенного давления на синовиальную бурсу между ахилловым сухожилием и пяточной костью.
(6) Это состояние может сосуществовать с остановившимся ахилловым тендинитом в сочетании с утолщением и отеком ахиллова сухожилия.
(7) Подкожная воспалительная бурса расположена между кожей и ахилловым сухожилием, а не в более глубоких слоях ахиллова сухожилия.
(8) Может наблюдаться повышение температуры кожи в области заднего пяточного гребня, а кожа на его поверхности может быть утолщена и воспалена.
(9) Наличие деформации Хаглунда можно определить при пальпации кожи над задней частью пятки, и она может сопровождаться образованием мозоли.
(10) Локализованный остеохондрит может проявляться в виде рассеянной, ограниченной боли при надавливании на пяточную кость. Она обычно располагается сзади на латеральной стороне пяточной кости и чаще всего является результатом длительного сдавливания верхом обуви.
(11) Пассивная дорсифлексия голеностопного сустава может быть использована для оценки наличия контрактуры ахиллова сухожилия, что приводит к увеличению напряжения в месте остановки ахиллова сухожилия.
(12) Колено следует исследовать отдельно при разгибании и сгибании, а также при абдукции и аддукции передней части стопы, чтобы отличить простое растяжение гастрокнемиуса.
3. Особенности визуализации
(1) Боковой снимок стопы делается в положении стоя. Это позволяет оценить биомеханику стопы и конкретную область за пяточной костью. Опорные точки следующие.
(2) Задняя граница заднего края пяточной кости в проекции верхней бурсы.
(3) Задний пяточный узел в месте, где останавливается ахиллово сухожилие.
(4) Медиальный бугорок и передний бугорок.
Следует обратить внимание на морфологию и форму заднего верхнего пяточного отростка: оценка боковой рентгенограммы должна включать измерение заднего угла пятки, который считается гиперпроецированным, если он превышает 75°. У пациентов с симптоматическим синдромом Хаглунда это чаще всего сопровождается задним углом пятки более 75° и углом наклона пятки более 90°. Также можно провести прямую линию вдоль медиального и переднего узлов пятки и параллельную линию через заднюю губу пяточно-таранной суставной поверхности, и если бурса выступает за эту линию, ее можно считать аномальной. Другие результаты визуализации описаны ниже.
(i) задний пяточный бурсит (потеря полупрозрачного заднего пяточного углубления между ахилловым сухожилием и бурсальным выступом).
(ii) Ахиллов тендинит (ширина ахиллова сухожилия превышает 9 мм на 2 см проксимальнее бурсального выступа).
(iii) Задний подкожный бурсит ахиллова сухожилия (выпячивание мягких тканей за ограничителем ахиллова сухожилия).
(iv) Кора интактна, но выступает за линию бурсального выступа.
Некоторые специалисты не считают рентгеновские измерения полезными для принятия клинических решений и поэтому уделяют больше внимания сбору анамнеза и физикальному обследованию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать ахиллово сухожилие и бурсу и показать любые костные аномалии в задней части пятки. МРТ также может визуализировать степень ахиллова тендинита и отличить его от простого бурсита.
4. лабораторные исследования
Задний пяточный бурсит иногда может быть проявлением системного артрита или подагры. Для исключения этих состояний можно использовать специфические лабораторные тесты. Установлено, что боль в пятке, вызванная тендинитом плюснефалангового сустава или ахилловым тендинитом, может наблюдаться у пациентов с серонегативным анкилозирующим спондилоартритом, но редко встречается у пациентов с ревматоидным артритом.
Лечение
1. нехирургическое лечение
Консервативные методы лечения боли в задней части пятки включают следующее.
(1) Модификация движений для снижения нагрузки на ахиллово сухожилие.
(2) Чередование эллиптических и стационарных велотренажеров.
(3) Упражнения на растяжку для растягивания комплекса мышц gastrocnemius-fibularis.
(4) Смените обувь, чтобы избежать прямого давления на задний аспект пятки со стороны верхней части.
(5) Добавьте подкладки, чтобы уменьшить давление.
(6) Отрегулируйте материал и высоту верхней части.
(7) Небольшая набивка на пятке приподнимает пятку для уменьшения угла наклона пяточной кости и позволяет костному выступу продвигаться вперед по отношению к верхней части.
(8) Применить нестероидный противовоспалительный препарат.
(9) Следует соблюдать осторожность при необходимости местных инъекций стероидов, так как они могут привести к разрыву сухожилия.
(10) Иммобилизация ночным корсетом может уменьшить утреннюю боль и помочь улучшить гибкость ахиллова сухожилия.
(11) Для спортсменов, особенно бегунов, которые наблюдаются по поводу острой или хронической боли в ахилле, тренировки могут быть изменены одним или несколькими из следующих способов для достижения нехирургического излечения.
(12) Сокращение или прекращение обычного еженедельного тренировочного пробега.
(13) Временно прекратить интервальные тренировки и подъем на холм.
(14) Переход с жесткой поверхности для тренировок на мягкую поверхность
(15) Тренировка гибкости и силы для комплекса gastrocnemius-fibularis.
(16) Для пациентов с сильной болью, значительным ахилловым тендинитом или в случаях, когда консервативное лечение не дало результатов, может быть использована иммобилизация в гипсе. Пораженная конечность иммобилизуется в ходячей гипсовой повязке на короткую ногу на 4-8 недель до исчезновения локальной давящей боли. Для пациентов с комбинированным ахилловым тендинитом длительное торможение с помощью формованного голеностопного ортеза может привести к излечению через 6-9 месяцев.
(17) У детей-спортсменов боль в ахиллесе может быть вызвана остеохондритом пяточного бугра (болезнь Севера) или ахилловым тендинитом, который характеризуется болью от положительного давления в месте остановки ахиллова сухожилия. В тяжелых случаях ахиллово сухожилие может быть локализовано и перекручено. Лечение включает в себя отдых и применение противовоспалительных препаратов. Разница между двумя типами боли в пятке заключается в том, что при остеохондрозе давящая боль появляется ниже пяточного бугра, тогда как при ахилловом тендините давящая боль располагается проксимальнее остановки ахиллова сухожилия.
2. хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативное лечение не дало результатов и нет системных заболеваний, а также при разрыве сухожилия. Хирургическое вмешательство должно быть направлено на поиск конкретной причины симптомов каждого пациента и, руководствуясь клиническими и визуализационными данными, может включать комбинированное удаление ахиллова сухожилия, задней ахилловой бурсы, подкожной бурсы ахиллова сухожилия, задней ахилловой узловой бурсы и транспозицию сухожилия.
Для уменьшения ущемления бурсы и упора ахиллова сухожилия была предложена дорсальная закрытая клиновидная остеотомия для снижения нагрузки на мягкие ткани при дорсальном разгибании. Однако для подтверждения эффективности этой процедуры недостаточно данных о последующем наблюдении. У пациентов с узлом Хаглунда и ретрокальканеальным бурситом процедуру следует проводить в положении лежа с помощью жгута. Обычно используется простой заднелатеральный или комбинированный заднелатеральный и заднемедиальный разрез, стараясь избегать малоберцового нерва. Требуется осторожное втягивание ограничителя ахиллова сухожилия во избежание его повреждения.
(1) Рассеките заднюю пяточную бурсу и обнажите все костные бугорки.
(2) Вырезают задний верхний отросток пятки, оставляя талокруральный сустав и стопу ахиллова сухожилия неповрежденными.
(3) Сгладьте заднюю границу ахиллова сухожилия с помощью костного напильника, может потребоваться фиксация ахиллова сухожилия к поверхности кости с помощью анкерных штифтов.
(4) Хроническая дегенеративная ткань при ахилловом тендините имеет иную гистологическую картину, чем при остром разрыве ахиллова сухожилия.
(5) При наличии ахиллова тендинита и кальцификации может потребоваться транспозиция сухожилия сгибателя бурсита, направленная на укрепление ахиллова сухожилия и улучшение кровотока.