IgA-нефропатия, также известная как болезнь Бергера, является диагностическим иммунопатологическим термином для обозначения ряда клинических симптомов и патологических изменений, связанных с диффузным отложением частиц иммуноглобулина на основе IgA в гломерулярном тракте и капиллярных коллатералях. Патологические изменения при IgAN Гетерогенность IgA-нефропатии Клинические проявления варьируют по тяжести от микроскопической гематурии до синдрома острого нефрита Патологические изменения широко варьируют и включают почти все патологические проявления первичного гломерулонефрита Реакция на лечение различна Прогноз варьирует от спонтанной ремиссии до прогрессирования до ESRD Патологическая градация/шкала IgAN Отсутствие эффективных методов лечения, ранняя диагностика и прогноз особенно важны. Патологическая градация IgA-нефропатии является наиболее эффективным способом оценки прогноза. За последние 40 лет было разработано множество методов патологической градации/балльной оценки Однобалльная оценка Полуколичественная оценка История патологической градации IgAN Однобалльная оценка Метод интегрирует ряд факторов, влияющих на прогноз IgAN Простая классификация нефропатии на несколько классов в зависимости от тяжести и степени поражения, учитывающая ряд гистологических поражений, влияющих на прогноз IgAN, включая: Churg and Sobin (1982) Lee SM, et al . (1982) пересмотр ВОЗ (1995 ) Haas M (1997) Lee HS et al. (2005) et al. метод градации Ли 1982 Корейские патологоанатомы Lee SM, Rao VM, Franklin WA, et al. Hum Pathol, 1982; 13: 314C322 Классификация Ли Классификация Хааса Наиболее широко используемая патологическая классификация. И создана В 2007 году Haas M усовершенствовала классификацию 97 и была принята ВОЗ Haas staging (1997) IgA нефропатия (Хасс тип I) IgA нефропатия (Хасс тип I) IgA нефропатия (Хасс тип II) IgA нефропатия (Хасс тип III) IgA нефропатия (Хасс тип IV) IgA нефропатия (Хасс тип V) IgA нефропатия. Сравнение методов одной градации Преимущества Простой, легкий в применении Хорошая воспроизводимость Подходит для клинической диагностики и градации, подходит для больших многоцентровых исследований Недостатки Недостаточная гибкость и точность в прогностической оценке отдельных пациентов Больше внимания уделяется гломерулярным поражениям, не может учитывать важные изолированные патологические изменения Иногда некоторые независимые и важные прогностические показатели могут быть упущены Полуколичественная градация Анализ различных поражений гломерул, канальцев, интерстиция или кровеносных сосудов, которые ассоциируются с клиническими данными или связаны друг с другом. Общий балл, полученный для выявления корреляции между различными поражениями при IgAN и клиническим прогнозом Включает Pirani и Salinas-Marrigal (1968) Andreoli SP и др. (1989) Министерство здравоохранения и социального обеспечения Японии (1995) Метод Memphis Score (1996) Метод Katafuchi Score (1998) и др. В 1998 году некоторые отделения патологии больниц объединили метод Ли и метод Хааса для разработки балльной оценки Katafuchi, чтобы компенсировать неадекватность единой классификации. Метод дает отдельные баллы для острых, пролиферативных и хронических поражений, которые являются более информативными. Гломерулярное интерстициальное повреждение 0-9 баллов, сосудистые поражения 0-6 баллов, общий балл 1-27 баллов Классификация является более точной, что облегчает врачу выбор вариантов лечения и оценку прогноза Балл Катафучи: Гломерулярный балл Балл пролиферации гломерулярных клеток Среднее значение всех гломерулярных баллов делится на 1-4: 1: 1 ≤ среднее значение < 2 2: 2 ≤ среднее значение < 3 3: 3 среднее значение < 4 4. Среднее значение = 4 Процент неолунарного, спаечного и сегментарного склероза оценивается 0-4: 0:нет 1:<10% 2:10%-25% 3:25%-50% 4:<50% Процент гломерул с шаровидным склерозом в общем количестве гломерул оценивается 0-4: 0:нет 1:<10% 2:10%-25% 3:25%-50% 50% 4 балла:<50% Оценка Катафучи: тубулоинтерстициальная оценка Рассчитывается как процент площади кортикальной ткани почек, покрытой поражениями 0 баллов:нет 1 балл:<25% 2 балла:25%-50% 3 балла:<50% Интерстициальная воспалительная клеточная инфильтрация (0-3 балла) Интерстициальный фиброз (0-3 балла) Тубулярная атрофия (0-3 балла) Оценка Катафучи/сосудистая оценка Утолщение стенок сосудов (0-3 балла) Утолщение стенки сосуда (0-3 балла) Утолщение стенки сосуда: внутренний диаметр/внешний диаметр ≤0,5 в поперечном сечении Рассчитывается как процент пораженных сосудов 0 баллов: нет 1 балл: <10% 2 балла: 10%-25% 3 балла: <25% Гиалиновая дегенерация (0-3 балла) 0 баллов: нет 1 балл: <25% 2 балла: 25%-50% 3 балла: <50% Недостатки оценки Katafuchi Информативность и сложность в применении Воспроизводимость: Воспроизводимость оценок, полученных одним и тем же патологом у одного и того же пациента в разное время, умеренная Воспроизводимость оценок между патологами плохая Рекомендуется, чтобы один и тот же патолог применял полуколичественный метод оценки в своем центре Преимущества Предоставляет больше информации Подходит для сравнения нескольких биопсий почек у одного и того же пациента Недостатки Относительно сложный и трудоемкий Обзор Ассоциации почечной патологии 2006 Недостатки существующих методов классификации На сегодняшний день не существует международно признанного метода классификации Определения неясны и терминология расплывчата Отсутствие доказательной базы Частично предполагает прогноз, но не определяет лечение Недостатки существующих методов классификации Слишком большое внимание уделяется хроническим поражениям и их роли в прогнозе в ущерб активным поражениям в лечении Новая модифицированная классификация Ли основана на диапазоне склероза и полумесяцев, пренебрегая активными поражениями Метод Катафучи, хотя и включает активные и хронические поражения, слишком громоздкий и частично неясный, и не дает четких рекомендаций по лечению в клинической практике Суждение о тяжести изменений является крайне субъективным Оно является только просто качественным или полуколичественным, что теряет любую возможную корреляцию, которая могла бы существовать в исследовании Tateno et al. провели повторную биопсию почек у 22 пациентов и не обнаружили прогрессирования поражения, используя полуколичественный анализ, но используя количественный анализ, обнаружили, что некоторые пациенты улучшились, а некоторые прогрессировали, и была значительная разница в прогнозе между двумя группами Danilewicz et al. Danilewicz et al. использовали количественный анализ, чтобы найти корреляцию между размером отложений в тилакоидной зоне IgA-нефропатии и степенью инфильтрации моноцитами/макрофагами, тогда как Afima et al. использовали полуколичественный анализ, но не нашли корреляции между этими двумя показателями. В 2004 году Международная группа сотрудничества по IgA-нефропатии и Ассоциация почечной патологии предложили единую клинико-патологическую классификацию IgA-нефропатии. Найти достоверную клиническую информацию о прогнозе IgA-нефропатии Оценить значение патологических изменений в сочетании с клиническими данными о прогнозе IgA-нефропатии (включая возраст, географию, этническую принадлежность) Предложить прогноз по крайней мере 5 лет почечного выживания или почечной недостаточности по клинико-патологической типизации Исследуемая популяция и биопсии почек Ретроспективное обсервационное исследование Наблюдение в течение 5 лет 265 взрослых и детей (~30%) пациентов с IgAN Из 8 стран на 4 континентах (5 в Азии, 6 в Европе, 2 в США, 1 в Южной Америке) и 2 многоцентровых сетей (Канада-США) В среднем 18 (8-24) гломерул в образцах почечной пункции. Процент гломерул с сегментарным склерозом или спайками Процент гломерул с интракапиллярной гиперплазией Процент гломерул с клеточными или цитофиброзными серповидными гломерулами Процент тубулярной атрофии/интерстициального фиброза Артериальная оценка Четкое определение патологии, связанной с IgAN Гломерулы: диффузные, очаговые, глобальные, сегментарные, интракапиллярная гиперплазия, фрагментация ядер, некроз, двойной трек мембраны основания, тилакоидная стромальная гиперплазия,, склероз, спайки, сегментарный склероз, глобулярный склероз, сморщенные/ишемизированные гломерулы Экстракапиллярные поражения: экстракапиллярная гиперплазия: клеточный полумесяц, клеточно-фиброзный или фиброзный полумесяц Тилакоидная гиперплазия: нормальная (<4 тилакоидных клеток/тилакоидная зона), легкая (4-5), умеренная (6-7), тяжелая (≥8) Тубулоинтерстициальная: тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз, интерстициальное воспаление, другие тубулярные повреждения Сосудистые: повреждение артерий, гиалиновые изменения артерий Патологические параметры в классификации IgAN для сбора патологической информации * Показатели гиперплазии тилакоидов следует оценивать на срезах, окрашенных PAS. Если более половины гломерул содержат более 3 клеток в области тилакоидов, они классифицируются как M1. Поэтому не все оценки гиперплазии тилакоидов требуют формального подсчета тилакоидных клеток Примеры оценок тилакоидных клеток Примеры гломерулярной гиперплазии и склероза Прогностическое влияние патологических переменных Прогностическое влияние патологических переменных Рекомендуемая форма отчета о биопсии почек при IgAN Особенности Оксфордской классификации Четкие определения Выбранные патологические параметры все имеют Прогностическая ценность не зависит от клинических параметров Просты для понимания и применения, как для отдельного человека, так и для определения прогноза Просты для применения в повседневной клинической практике Воспроизводимы Недостатки Оксфордской классификации Ретроспективные обсервационные исследования Исследуемая популяция не была собрана единообразно, а сам дизайн включал множество стран и центров с различными экспериментальными методами исследования функции почек Для обеспечения согласованности между патологами оценка была ограничена окрашиванием PAS Тем не менее, специфические патологические особенности, подтвержденные строгими статистическими методами, могут независимо указывать на прогноз Прогноз IgA нефропатии Приблизительно 1/3 пациентов с IgAN вступают в ESRD через 10-20 лет, и IgAN становится одной из основных причин ESRD Патологические изменения динамичны, обратимые и необратимые относительны Существует много факторов, влияющих на нефропатию, помимо клинических и патологических показателей, есть также и другие. Прогноз IgA нефропатии требует комплексного подхода Регресс IgA нефропатии Спонтанная ремиссия IgA нефропатии < 5% Стойкое, доброкачественное течение ~ 50% Медленно прогрессирующее течение 30-40% Быстро прогрессирующее течение < 10% Заключение Создание патологической классификации IgA нефропатии для руководства лечением и определения прогноза было задачей клиницистов-патологоанатомов в нефрологии. Недавно опубликованная Оксфордская классификация IgA-нефропатии имеет преимущество простоты и воспроизводимости, но все же требует больших образцов и более длительного наблюдения.