Понятие: «нефротический синдром» (nephroticsyndromeNS), называемый почечным синдромом, относится к различным этиологическим причинам, к повышению проницаемости гломерулярной мембраны с уменьшением скорости гломерулярной фильтрации на основе гломерулопатии Группа синдромов клинически имеет четыре основные характеристики: 1, большое количество протеинурии более 3, 5 г/сут, может быть липурия; 2, низкий уровень альбумина Гипоальбуминемия сывороточного альбумина менее 30 г/л; 3, гиперлипидемия; 4, отеки в зависимости от различной этиологии и патологии будут разделены на три категории: а именно, первичный нефротический синдром, врожденный нефротический синдром, вторичный нефротический синдром. Типичные проявления: массивная протеинурия (>3,5 г/1,73 м2 площади поверхности тела в сутки), гипоальбуминемия (альбумин плазмы <30 г/л), отеки с гиперлипидемией или без нее Диагностическими критериями должны быть массивная протеинурия и гипопротеинемия. Массивная протеинурия характерна для гломерулярной патологии, при сосудистых заболеваниях почек или тубулоинтерстициальной патологии такое количество протеинурии встречается редко. Поскольку гипопротеинемия, гиперлипидемия и отеки являются следствием массивной протеинурии, считается, что критерии диагностики должны основываться на массивной протеинурии. Этиология: Многие заболевания могут вызывать повреждение гломерулярно-капиллярной фильтрационной мембраны, что приводит к развитию нефротического синдрома. У двух третей взрослых и большинства детей нефротический синдром является первичным, включая первичную острую гломерулонефропатию, хронический гломерулонефрит и острый прогрессирующий нефрит. Основные диагнозы по патологии включают: нефропатию с микроскопическими поражениями, мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия), мезангиальный капиллярный пролиферативный нефрит (мембранопролиферативный нефрит) и фокальный сегментарный гломерулосклероз. Вторичные нефротические синдромы вызываются инфекциями, лекарственными препаратами (ртуть, золотоорганические соединения, пеницилламин, героин и др.), токсинами и аллергией, новообразованиями (солидные опухоли легких, желудка, толстой кишки, молочной железы, лимфомы и др.), системной красной волчанкой, пурпурно-фульминантным амилоидозом и сахарным диабетом. 1/3 нефротического синдрома у взрослых и 10% у детей может быть обусловлена вторичными факторами. Клинические проявления (а) протеинурия Нормальная экскреция белка с мочой у взрослого человека не превышает 150 мг в сутки. Большая протеинурия обусловлена нарушениями гломерулярной фильтрационной мембраны. Нормальная гломерулярная фильтрационная мембрана обладает избирательным фильтрационным действием на белки плазмы, что позволяет эффективно предотвратить подавляющее большинство белков плазмы от гломерулярной фильтрации, и только очень небольшое количество белков плазмы попадает в гломерулярный фильтрат. К факторам, влияющим на фильтрацию белков, относятся: 1. Размер молекулы белка. Гломерулярно-капиллярный клиренс вещества обратно пропорционален эффективному молекулярному радиусу вещества; чем больше молекулярная масса белка, тем меньше он фильтруется или не фильтруется вообще. В целом белки плазмы с молекулярной массой 60-70 тыс. дальтонов (например, альбумин) фильтруются хуже, белки с молекулярной массой более 200 тыс. дальтонов (например, липопротеины α1 и др.) не фильтруются, а белки плазмы с меньшей молекулярной массой (менее 40 тыс.), такие как лизоцим, β2-mg, легкие цепи иммуноглобулинов, фильтруются свободно. Этот барьерный эффект, при котором фильтрация зависит от молекулярной массы белка, называется барьером молекулярного отбора (механическим барьером). Этот барьерный эффект определяется ультраструктурой гломерулярной фильтрационной мембраны. Гломерулярная фильтрационная мембрана состоит из эндотелия, гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и эпителиального слоя. Зазор между эндотелиальными клетками составляет 40 ~ 100 нм, через него могут проходить все растворимые вещества плазмы (включая растворимые иммунные комплексы); ГБМ состоит из внутреннего разреженного слоя, плотного слоя и наружного разреженного слоя, на ГБМ имеется фильтрация, радиус пор составляет 3,5 ~ 4,2 нм, образуя слой грубых фильтров, который может пропускать часть альбумина (молекулярный радиус 3, 7 нм) и трансферрина. Эпителиальный слой: между отростками эпителиальных клеток имеется щель, на которой расположена перегородка с мелкими порами с размером пор 4×14 нм, образующая слой тонких фильтров, через который не могут пройти молекулы крупнее альбумина. 2, белковая зарядовая ситуация гломерулярная базовая мембрана внутреннего слоя, наружного слоя, гломерулярных сосудистых коллатералей эндотелия, поверхности эпителиальных клеток и стромы тилакоидов богата аминополисахаридными компонентами (сульфат гепарина) и слюнной кислотой, оба из которых делают гломерулярную фильтрационную мембрану отрицательно заряженной, представляя собой электростатический барьер. По принципу отталкивания одноименных зарядов отрицательно заряженные белки очищаются с наименьшей скоростью, а положительно заряженные - с наибольшей. Исследования показали, что при гломерулярных заболеваниях компонент гломерулярной базовой мембраны, содержащий слюнные кислоты, значительно снижен, что позволяет протеинурии протекать с фильтрацией отрицательно заряженного альбумина. Помимо электростатического барьера, гломерулярное отрицательно заряженное поле выполняет функцию поддержания клеточной морфологии и структуры капилляров. Поэтому потеря чисто электростатического барьерного эффекта в клинической практике встречается редко и в основном сопровождается нарушением структурной функции тканей. 3, морфология и изменчивость белков, обусловленные эффектом гломерулярного механического барьера, приводят к тому, что рыхло расположенные молекулы линейной формы легче проходят через гломерулярную фильтрационную мембрану, чем плотно расположенные молекулы сферической формы. 4, гемодинамические изменения проницаемости гломерулярной фильтрационной мембраны тесно связаны с гломерулярным внутригломерулярным давлением и почечным кровотоком. Снижение плазменного потока в мелких артериях входа в гломерулу и компенсаторное повышение гидростатического давления по обе стороны мембраны являются преобладающими механизмами гемодинамической регуляции при гломерулярном повреждении. В это время индивидуальная гломерулярная фильтрационная фракция повышена, а концентрация белка на выходе из гломерулы выше нормы, что приводит к усилению диффузии белков плазмы через стенку гломерулярного капилляра. Повышение уровня ангиотензина II в почке вызывает сужение мелких гломерулярных артерий и повышение капиллярного давления в гломеруле, что также увеличивает утечку белка. Нарушения зарядового барьера (например, микроскопические поражения) приводят в основном к утечке альбумина, которая проявляется в виде селективной протеинурии; при световой микроскопии нарушений гломерулярной структуры не наблюдается, но при специальных методах окрашивания обнаруживается выраженное снижение анионов в стенке гломерулярных капилляров. Повышенная фракция клиренса альбумина может отражать степень дефекта зарядового барьера. При нарушениях механического барьера, таких как мембранозный нефрит, мембранопролиферативный нефрит или гломерулярные заболевания, сопровождающиеся биохимическими и структурными изменениями ГБМ, например сахарный диабет и наследственный нефрит, могут наблюдаться значительные структурные изменения, при которых повышается фильтрация всех белков плазмы, т.е. это проявляется в виде неселективной протеинурии. (ii) Гипоальбуминемия Гипоальбуминемия наблюдается у большинства пациентов с нефротическим синдромом, т.е. уровень сывороточного альбумина ниже 30 г/л. Основной причиной является потеря альбумина с мочой, однако эти два показателя не совсем параллельны, поскольку величина альбумина плазмы является результатом баланса между синтезом и катаболизмом альбумина. На него влияют в основном следующие факторы: 1. Повышенный печеночный синтез альбумина. Абсолютное значение скорости катаболизма альбумина остается нормальным или даже снижается при гипопротеинемии и при уменьшении объема альбуминового пула. Объем компенсаторного печеночного синтеза альбумина увеличивается, и печень пациента может синтезировать до 20 г и более альбумина в сутки при достаточном количестве белка и калорий в рационе. Гипопротеинемия может не возникать у пациентов, ведущих здоровый образ жизни и употребляющих высокобелковую пищу. Предполагается, что коллоидно-осмотическое давление плазмы может играть важную роль в регуляции печеночного синтеза альбумина. 2. повышенная способность почечных канальцев расщеплять альбумин. У нормальных людей 10% альбумина, синтезируемого печенью, метаболизируется в почечных канальцах. При нефротическом синдроме из-за значительного увеличения поглощения проксимальными канальцами и распада отфильтрованного белка почечный метаболизм может быть увеличен до 16-30%. 3, выраженные отеки, снижение абсорбционной способности желудочно-кишечного тракта, у пациентов с нефротическим синдромом часто наблюдается отрицательный азотистый баланс. Возраст, длительность заболевания, хронические заболевания печени, неполноценное питание могут влиять на уровень альбумина в плазме крови. У пациентов с нефротическим синдромом прием высокобелковой диеты приводит к увеличению количества белка в моче при отсутствии или незначительном увеличении альбумина в плазме крови, тогда как у лиц с тяжелым истощением, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ослабляющие гломерулярную гиперфильтрацию), высокобелковая диета может привести к увеличению концентрации альбумина в плазме крови. При ограничении потребления белка уменьшается количество белка в моче, а уровень альбумина в плазме крови остается в основном неизменным или минимальным. Таким образом, была разработана новая концепция контроля потребления пищевого белка у пациентов с нефротическим синдромом. В результате гипоальбуминемии снижается связывание лекарственных препаратов с альбумином, что приводит к повышению уровня свободного препарата в крови, который может вызвать токсическую реакцию даже при обычных дозах. При гипоальбуминемии снижается связывание арахидоновой кислоты с белками плазмы, что способствует агрегации тромбоцитов и повышению уровня тромбоксана (TXA2), последний из которых может усугублять протеинурию и повреждение почек. (iii) Отеки Наличие отеков и их выраженность положительно коррелируют со степенью гипопротеинемии. Однако нередки и исключения. Сам организм обладает способностью противостоять образованию отеков, и механизм его регуляции таков: 1, при снижении концентрации альбумина в плазме крови одновременно снижается коллоидно-осмотическое давление плазмы, значительно усиливается рефлюкс тканевой жидкости из лимфатических путей, что приводит к выносу белка в тканевую жидкость, поэтому коллоидно-осмотическое давление тканевой жидкости одновременно снижается, а разница в градиенте между ними сохраняется в пределах нормы. 2, Вода в тканевой жидкости увеличивается, затем повышается ее гидростатическое давление, что может заставить мелкие кровеносные сосуды перед капилляром сократиться, так что перфузия кровотока уменьшается, уменьшается площадь капиллярного русла, так что гидростатическое давление в капилляре снижается, тем самым препятствуя выходу жидкостей организма из кровеносных сосудов в межтканевое пространство. 3, Вывод воды из сосудистого русла приводит к снижению концентрации белка в тканевой жидкости и повышению концентрации белка во внутриплазменной жидкости. Учитывая ограниченную способность лимфатических сосудов отводить белки тканевой жидкости, существует определенный предел способности указанного распределения жидкости в организме к самобалансировке, и при дальнейшем снижении коллоидной осмоляльности плазмы коллоидная осмоляльность тканевых жидкостей не может быть отрегулирована до соответствующего уровня, а разница в градиенте между ними не может поддерживаться на нормальном уровне, что и приводит к развитию отеков. У большинства пациентов с отеками при нефротическом синдроме объем крови нормальный или даже увеличенный, который не всегда снижен, а ренин плазмы в норме или на низком уровне, что позволяет предположить, что задержка натрия при нефротическом синдроме обусловлена нарушением почечной регуляции баланса натрия и не связана с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы гиповолемией. Возникновение отеков при нефротическом синдроме не может быть объяснено только одним механизмом. Изменение объема крови, которое может быть фактором задержки натрия и усугубления отеков только у некоторых пациентов, не может объяснить все случаи возникновения отеков, а реальный механизм их образования, который пока не ясен, скорее всего, связан с нарушением определенных регуляторных механизмов в почках. (IV) Гиперлипидемия Нарушения липидного обмена при нефротическом синдроме характеризуются увеличением в плазме крови практически всех видов липопротеиновых компонентов, выраженным повышением общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), увеличением триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). Концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) может быть повышенной, нормальной или пониженной; аномальное распределение изоформ ЛПВП, т.е. увеличение ЛПВП3 и уменьшение ЛПВП2, свидетельствует о нарушении созревания ЛПВП3. Увеличение содержания каждого липидного компонента происходит в разные сроки в течение заболевания, причем раньше всего появляется повышенный уровень ХС, затем фосфолипидов и ТГ. Помимо количественных изменений, изменяется и качественный состав липидов: повышается соотношение холестерин/фосфолипиды и холестерин/триглицериды в различных липопротеинах. Часто нарушается и содержание аполипопротеинов, например, ApoB заметно повышен, а ApoC и ApoE - слабо. Продолжительность и выраженность липидных нарушений существенно коррелирует с длительностью заболевания и частотой рецидивов, а длительная гиперлипидемия может сохраняться и после фазы выздоровления при нефротическом синдроме. Механизмы нарушений липидного обмена при нефротическом синдроме: ① Повышенный печеночный синтез ХС, ТГ и липопротеинов. Клиренс липидов нарушается вследствие изменения активности липидрегулирующих ферментов, а также активности или количества рецепторов ЛПНП. (iii) Повышенная потеря ЛПВП с мочой. При нефротическом синдроме от 50% до 100% апоА-Ⅰ ЛПВП может быть потеряно с мочой, а уровень HDL3 в плазме повышается при снижении HDL2 у пациентов, что позволяет предположить, что HDL3 теряется с мочой до того, как он преобразуется в более крупные частицы HDL2. Влияние гиперлипидемии у пациентов с нефротическим синдромом на частоту сердечно-сосудистых заболеваний зависит в основном от продолжительности гиперлипидемии, соотношения ЛПНП/ЛПВП, наличия в анамнезе гипертонии и курения. Длительная гиперлипидемия, особенно повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, может ускорять развитие коронарного атеросклероза и повышать риск развития острого инфаркта миокарда у пациентов. В последние годы внимание многих ученых привлекает влияние гиперлипидемии на почки. Роль липид-индуцированного гломерулосклероза была подтверждена при изучении эндогенной гиперлипидемии и т.д. Механизм гломерулярного повреждения, вызванного нарушением липидного обмена, и факторы, влияющие на него, сложны и могут быть связаны со следующими факторами: интрагломерулярное отложение липопротеинов, тубулоинтерстициальное отложение липопротеинов, окисление ЛПНП, инфильтрация моноцитами, цитотоксичность, вызываемая липопротеинами, приводящая к повреждению эндотелиальных клеток, роль липидных медиаторов, увеличение синтеза матрикса липидами. (Е) Изменение концентрации других белков в крови При нефротическом синдроме может изменяться концентрация целого ряда белков плазмы. Например, при электрофорезе белков сыворотки крови повышены α2- и β-глобулины, тогда как α1-глобулин может быть нормальным или сниженным. Уровень IgG может быть значительно снижен, тогда как уровни IgA, IgM и IgE в основном нормальные или повышенные, но изменения иммуноглобулинов связаны с основным заболеванием. Недостаток комплемент-активируемого шунтирующего фактора В может нарушать регуляцию организма в отношении бактерий и является одной из причин восприимчивости пациентов с нефротическим синдромом к инфекциям. Фибриноген и факторы свертывания V, VII и X могут быть повышены; тромбоциты также могут быть умеренно повышены; антитромбин III может теряться с мочой и приводить к сильному снижению; концентрация С и S белков в основном нормальная или повышенная, но их активность снижена; повышенная свертываемость тромбоцитов и повышенный β-тромбоглобулин могут быть признаком скрытого спонтанного тромбоза. Характеристика детского нефротического синдрома: Существует множество причин детского нефротического синдрома. Когда вы простужаетесь, иммунные клетки вашего организма заглатывают вторгшиеся бактерии и вирусы и вырабатывают антитело, которое уничтожает микробов, чтобы не допустить поражения вашего организма. У детей иммунная функция недостаточно сильна, поскольку у них меньше иммунных клеток, чем у обычных людей, в силу их слабого физического состояния, поэтому иногда иммунные клетки не только не заглатывают микробы в детском организме, но и временно удерживают их. В результате антитела к микробам в организме ребенка соединяются с самими микробами и образуют иммунный комплекс, который циркулирует в кровотоке. Когда этот иммунный комплекс достигает почек ребенка, он откладывается в базовой мембране гломерул, повреждая почки и вызывая потерю большого количества белка с мочой ребенка. В конечном итоге это приводит к развитию нефротического синдрома у детей. Если говорить только о нефротическом синдроме, то он может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых людей и детей. Микроскопический нефротический синдром чаще встречается у детей в возрасте 2-6 лет и чаще у мальчиков, чем у девочек. Педиатрический нефротический синдром характеризуется высокой частотой рецидивов и длительностью заболевания, обычно возникающего через 1-4 недели после инфицирования возбудителем. Как правило, детский нефротический синдром имеет преинфекционную симптоматику. Характерными признаками детского нефротического синдрома являются "три высоких и один низкий", т.е. высокий уровень отеков, высокий уровень протеинурии, высокий уровень холестеринемии и гипопротеинемия. В течение одной-четырех недель после простуды у детей могут появляться отеки нижних конечностей, головы, лица и туловища, особенно в тех местах, где у ребенка имеются рыхлые ткани. Наиболее очевидным и ранним проявлением является отек век. В тяжелых случаях нефротического синдрома у детей кожа тонкая и просвечивает, при малейшем повреждении кожи появляются плевральная жидкость, асцит, сочащиеся выделения. Вред: нефротический синдром не является названием заболевания, а представляет собой группу симптомов, стоящих за различными хроническими заболеваниями почек. Наиболее важное осложнение нефротического синдрома Больные нефротическим синдромом имеют сниженную сопротивляемость организма и склонны к инфекциям, обычно это инфекции дыхательных путей и мочевыводящих путей, первичный перитонит, целлюлит. Из-за гиперкоагуляционного состояния крови они склонны к тромбозу почечных вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебиту периферических вен. Кроме того, возникает дефицит витамина D, а также цинка, что легко приводит к слабости и замедлению заживления ран. Наиболее серьезным последствием нефротического синдрома является острая почечная недостаточность; доля хронической почечной недостаточности, вызванной длительной массивной протеинурией, также значительно выше, чем в обычной популяции.