Профессора Ронко и Дебик из Университета Сорбонны (Франция) недавно опубликовали в журнале TheLancet обзор, посвященный новым достижениям в исследовании и лечении мембранозной нефропатии, в котором обобщили новые достижения в области патогенеза, диагностики и лечения мембранозной нефропатии (МН) за последние 13 лет. В этой статье мы собрали клинически значимые части для совместного изучения коллегами. Эпидемиологические и клинические особенности мембранозной нефропатии В мире ежегодная заболеваемость МП у взрослых составляет 1 новый случай/100 тыс. человек/год, т.е. в Европе — 10 тыс. новых случаев в год. МП поражает пациентов всех возрастов и рас, но чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение полов = 2:1), с пиком заболеваемости в 30-50-е годы. ЗН у молодых женщин должна вызывать серьезные подозрения на волчанку. У детей ЗН встречается редко (<5% биопсий почек у детей). Он часто ассоциируется с гепатитом В, реже - с аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями щитовидной железы. У 60-80% пациентов с ЗН развивается нефротический синдром, у остальных - бессимптомная протеинурия (<3,5 г/24 ч), из которых 60% прогрессируют до полного нефротического синдрома. Микроскопическая гематурия встречается у 50% пациентов с ЗН, но массивная гематурия и тубулярный рисунок эритроцитов - редкость. 80% пациентов с ЗН имеют нормальное артериальное давление и скорость гломерулярной фильтрации на момент выявления. Острое повреждение почек встречается редко и может быть следствием гиповолемии вследствие гипердиуреза, острого двустороннего тромбоза глубоких вен, лекарственно-индуцированного интерстициального нефрита или наложенного серповидного гломерулонефрита. ЗН - хроническое заболевание со спонтанными ремиссиями и рецидивами. Часто спонтанная ремиссия наступает примерно в 40% случаев в течение первых 2 лет от начала заболевания. Предикторами спонтанной ремиссии являются исходный уровень протеинурии < 8 г/сут, женский пол, возраст до 50 лет и хорошая функция почек на момент начала заболевания. Еще 2/3 пациентов можно разделить на тех, у кого протеинурия сохраняется, но функция почек долгое время остается неизменной, и тех, у кого прогрессирует почечная недостаточность, несмотря на иммуносупрессивную терапию. ЗН остается второй или третьей ведущей причиной болезни конечной стадии почек (БКП) при первичном гломерулонефрите. Патологические изменения при мембранозной нефропатии На ранних стадиях МН гломерулярная структура при световой микроскопии нормальная, и диагноз может быть поставлен только с помощью иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Следующая стадия характеризуется равномерным утолщением стенки капилляров. Ранние отражения отложений между гломерулярными базальными мембранами называются шипами. По мере прогрессирования заболевания отложения сливаются с гломерулярной базовой мембраной, и создается впечатление, что иммунодепозиты всасываются. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к интерстициальному фиброзу и гломерулосклерозу. Диагностика как идиопатического, так и вторичного ЗН основывается на обнаружении гранулоподобных отложений IgG в гломерулярных капиллярных коллатералях. Присутствие C1q свидетельствует о вторичном МН, особенно в сочетании с SLE. Кроме того, биоптаты необходимо регулярно окрашивать на антиген PLA2R и подтипы IgG. Электронная микроскопия показывает значительное повреждение с отложением субэпителиального электронно-плотного материала и слиянием педалей подоцитов. Заболевание может быть стадировано в зависимости от степени окружения субэпителиальных иммунных комплексов гломерулярной базовой мембраной. Идентификация антигенов-мишеней и генов риска при мембранозной нефропатии человека Значительные успехи в изучении патофизиологических аспектов МН начались в начале 2000-х гг. В 2002 г. нейтральная эндопептидаза подоцитов была идентифицирована как антиген-мишень для циркулирующих антител в контексте аллоиммунной нефропатии новорожденных. Нейтральная эндопептидаза-ассоциированная аллоиммунная гломерулопатия определила новое органоспецифическое заболевание, вызванное несовместимостью матери и ребенка, и хотя это заболевание встречается редко, анализ его патогенетических механизмов позволил обосновать концепцию, согласно которой антигены клеток стопы могут приводить к ЗН у человека, и заложил основу для последующего выявления участия PLA2R в ЗН у взрослых. Многолетние исследования в поисках антигенов-мишеней для идиопатического МН с тех пор не увенчались успехом. В период 2009-2014 гг. с помощью микродиссекции гломерул человека, методов метаболомики и высокопроизводительных технологий были идентифицированы два белка подоцитов. Первым основным аутоантигеном оказался PLA2R М-типа. Аутоантитела против PLA2R были обнаружены в циркуляции у 70% пациентов с идиопатическим МН. Вторым аутоантигеном был THSD7A, аутоантитела против этого белка были обнаружены в циркуляции у 5-10% пациентов с идиопатическим ЗН, у которых антитела против PLA2R были отрицательными. PLA2R и THSD7A были обнаружены в нормальных гломерулах человека, и оба антигена ко-локализовались с IgG4 в субэпителиальных депозитах. Кроме того, IgG, выделенные из биоптатов, реагируют с рекомбинантными PLA2R и THSD7A. PLA2R и THSD7A имеют сходные структурные и биохимические свойства. Аутоантитела, распознающие эти два антигена, относятся преимущественно к подтипу IgG4. Интересно, что у пациентов с идиопатическим МН наблюдается либо аутоиммунный ответ на PLA2R, либо аутоиммунный ответ на THSD7A, но нет реакции на оба антигена. Это позволяет предположить, что PLA2R-ассоциированный МН и THSD7A-ассоциированный МН представляют собой два отдельных молекулярных механизма и что эти антигены являются основными мишенями идиопатического МН. Непедункулированные клеточные антигены являются основными эффекторами вторичного МН. Катионизированный бычий сывороточный альбумин (БСА) был идентифицирован как основной антиген у детей младше 5 лет с высокими титрами сывороточных анти-БСА-антител (IgG1 и IgG4). Если БСА является распространенным диетическим антигеном, обусловленным ранним употреблением бычьих молочных продуктов, то и другие диетические и экологические антигены могут вызывать заболевание по сходным механизмам. Например, вирусы гепатита В и С, ферменты, используемые в заместительной терапии при дефиците ферментов в лечении лизосомальной болезни, также могут быть вовлечены во вторичный ЗН. Хотя ЗН не является типично наследуемым заболеванием, влияние генетических факторов было продемонстрировано на моделях заболевания у крыс и мышей, а также в европеоидной популяции, показав более сильную связь между гаплотипом HLA-B8DR3 и другими иммунореактивными генами HLA класса II и ЗН. Ассоциация. В исследованиях геномной ассоциации (GWAS) отмечена высокая корреляция между локусами 6p21HLA-DQA1 и 2q24PLA2R1 и идиопатическим МН у белых европейцев. Диагностика мембранозной нефропатии За последние 3 года в многочисленных исследованиях, посвященных частоте встречаемости антител к антиPLA2R при различных видах патологии, было показано, что эти антитела являются биомаркерами специфичности и чувствительности ЗН. В метаанализе 2014 года, включавшем 9 статей с общим количеством 2212 пациентов из 15 исследований, антитела антиPLA2R имели специфичность 99% (95% ДИ 96-100) и чувствительность 78% (95% ДИ 66-87). Антитела к антиPLA2R не были обнаружены при других почечных или аутоиммунных заболеваниях, а также у здоровых людей. Специфичность анти-PLA2R-антител настолько высока, что некоторые клиницисты пересматривают целесообразность биопсии почек, особенно у пожилых пациентов с ослабленным здоровьем и у пациентов с угрожающими жизни осложнениями (например, тромбоз почечных вен или тромбоэмболия легочной артерии), требующими антикоагуляции. Частота встречаемости анти-PLA2R-антител при вторичном МН невелика, однако трудно исключить совпадение МН с сопутствующими заболеваниями. Повышенная частота антител к PLA2R, связанная с репликацией вируса гепатита В и активным туберкулезом, при вторичных ЗН позволяет предположить, что эти два заболевания, связанные с нарушением иммунитета, могут индуцировать или усиливать иммунный ответ против PLA2R. Антиген PLA2R может обнаруживаться в депозитах и в отсутствие циркулирующих антител. Этому есть несколько объяснений, в том числе быстрый клиренс антител из крови из-за высокого сродства к PLA2R, иммунная ремиссия или биопсия почек, проведенная спустя длительное время после начала заболевания. Обнаружение антигенов в иммунных комплексах позволило ретроспективно изучить PLA2R-ассоциированный ЗН. И наоборот, у некоторых пациентов циркулирующие антитела к PLA2R не коррелируют с PLA2R в депозитах, что позволяет предположить, что эти антитела не являются патогенными. Всем пациентам с ЗН рекомендуется проводить комбинированный анализ сыворотки крови (антитела) и биопсийной ткани (антиген). Обнаружение антигена PLA2R в иммунных комплексах также является важным ключом к диагностике первичного ЗН, при котором PLA2R обычно ассоциируется с отложениями преимущественно IgG4. Однако наличие PLA2R в иммунных комплексах обычно отмечается у пациентов с репликацией вируса гепатита В и активным узелковым заболеванием. Прогностическая ценность антител к PLA2R Многочисленные исследования, проведенные за последние 3 года, показали, что уровень антител к PLA2R коррелирует с экскрецией белка с мочой и активностью заболевания. Уровень антител не обнаруживается в период спонтанной ремиссии или ремиссии, вызванной лечением, и вновь появляется или повышается при рецидиве заболевания. Уровень антител также определяет прогноз, так как высокий титр антител ассоциируется со снижением риска спонтанной ремиссии или ремиссии, вызванной иммунодепрессантами, и повышением риска развития нефротического синдрома и ухудшения функции почек у пациентов с нефротическим синдромом. Временной интервал между началом иммуносупрессивной терапии и наступлением ремиссии был значительно увеличен у пациентов в группе с самым высоким титром антител. Наблюдение за пациентами и мониторинг эффективности лечения В ряде исследований было показано частичное или полное снижение уровня антиPLA2R-антител за несколько недель или месяцев до наступления почечной ремиссии. В совместном исследовании, включавшем 132 пациента с тяжелым нефротическим синдромом, получавших терапию ритуксимабом, у 81 пациента были выявлены анти-PLA2R антитела, и было сделано пять важных выводов. Во-первых, хотя частота ремиссии у пациентов с положительными анти-PLA2R антителами отрицательно коррелировала с титром антител, частота ремиссии была одинаковой у пациентов с PLA2R-связанными и не связанными ЗН. Во-вторых, полная ремиссия при наличии антител через 6 месяцев была тесно и независимо связана с ремиссией почечной функции при многофакторном анализе. В-третьих, полная ремиссия, как правило, наступала до полного истощения антител. В-четвертых, снижение титра антител происходило примерно за 10 месяцев до снижения экскреции белка с мочой. В-пятых, повторное появление или повышение уровня антител происходило до рецидива почечной патологии. Интервал в несколько месяцев от иммунной ремиссии до почечной ремиссии может быть объяснен ремоделированием осадка и восстановлением стенки гломерулярных капилляров. Кроме того, титры антител в конце иммуносупрессии предсказывают наступление рецидива заболевания. Через пять лет после прекращения иммуносупрессии у 58% пациентов, у которых антитела к PLA2R исчезли, рецидива заболевания не было, тогда как у тех, у кого антитела к концу лечения сохранялись, рецидивы, как правило, возникали. В заключение следует отметить, что наличие или отсутствие антител к PLA2R не позволяет предсказать ответ на иммуносупрессивную терапию, однако иммунная ремиссия является надежным предиктором клинической ремиссии у пациентов с ЗН, связанным с PLA2R. Наблюдение за пациентами, перенесшими трансплантацию почки В связи с высокой частотой рецидивов ЗН после трансплантации почки необходимо начинать частое обследование на антитела с момента трансплантации. 50-80% рецидивирующих ЗН и все ранние рецидивы связаны с наличием антиPLA2R-антител. Эти результаты и атипичные рецидивы МН с отложением моноклональных IgG3κ подтверждают патогенетическую роль антиPLA2R-антител. Напротив, у некоторых пациентов с высоким титром анти-PLA2R-антител рецидивы не наблюдаются даже гистологически. Риск рецидива, по-видимому, возрастает, если после трансплантации у пациента не снижается титр антител IgG4 типа к антиPLA2R. При ab initio ЗН, который может быть аллоиммунным заболеванием, обнаружение антиPLA2R-антител в сыворотке крови и PLA2R-антигенов в депозитах почти всегда отрицательно. От патофизиологических достижений к новым терапевтическим возможностям Патомеханизмы МН за последние 13 лет открыли новые возможности для лечения. Во-первых, титры антиPLA2R-антител играют важную роль в отборе пациентов для иммуносупрессивной терапии, что является первым шагом в индивидуализации лечения. Во-вторых, неспецифическая иммуносупрессивная терапия заменяется или комбинируется с более специфичными и менее токсичными методами лечения. Хотя 1/3 пациентов с персистирующим нефротическим синдромом не отвечает на лечение, анти-CD20 антитела (ритуксимаб) все еще являются продвижением в этом правильном направлении. Необходима также более специфическая эпитопная терапия, основанная на специфической иммуноадсорбции. Расширение знаний о молекулярной структуре так называемых нефритических антигенных эпитопов позволило исследователям разработать непептидные антагонисты рецепторов, которые можно использовать в качестве приманки для ослабления антител. В-третьих, клиницисты должны всегда помнить, что даже при быстром иммунном ответе у пациентов, ответивших на терапию, полная активация и повреждение подоцитов сохраняются до момента полного снижения уровня антител. Таким образом, открываются широкие возможности для разработки антагонистов комплемента, блокирующих образование мембранных атакующих комплексов C5b-9, и цитопротекторной терапии, способствующей восстановлению стенки гломерулярных капилляров. Исследования в этой области должны быть активизированы. Заключение За последние 13 лет прогресс в изучении молекулярного патогенеза мембранозной нефропатии позволил клиницистам получить чувствительные и специфичные биомаркеры (например, анти-PLA2R-антитела в сыворотке крови и PLA2R-антигены в иммунных депозитах), что открывает возможности для индивидуализированной фармакологической терапии. Нефрологам необходимо будет использовать эти биомаркеры при разработке будущих клинических исследований мембранозной нефропатии.