Нефротический синдром (НС) является распространенным клиническим синдромом, диагностическими критериями которого являются: 1) большая протеинурия (>3,5 г/24 ч); 2) альбумин плазмы <30 г/л; 3) отеки; 4) гиперлипидемия. НС подразделяется на две категории: первичный и вторичный. Медикаментозное лечение в данной статье в основном посвящено первичному НС. Симптоматическое лечение: 1. Низкосолевая диета, при отеках следует употреблять мало соли (<3 г/сут). 2. Мочегонные и противоотечные средства (1). (1) Тиазидные диуретики подходят для пациентов с легкими отеками. Гидрохлоротиазид обычно используется в дозе 25 мг один раз в день, три раза в день; длительное применение должно предотвращать гипокалиемию и гипонатриемию. (2) Диуретики, задерживающие калий При гипокалиемии обычно используется спиронолактон по 20 мг 1 раз в день 1-2 раза в день; или аминоптерин по 50 мг 1 раз в день 1-2 раза в день. При самостоятельном применении диуретический эффект незначителен, его можно сочетать с тиазидными диуретиками. Длительное применение должно предотвращать гиперкалиемию, и его следует с осторожностью использовать у пациентов с почечной недостаточностью. (3) Коллатеральные диуретики подходят для пациентов с умеренными или тяжелыми отеками, обычно используется фуросемид 20-120 мг в день или буметанид 1-5 мг в день, разделенные на пероральное или внутривенное введение. При применении коллатеральных диуретиков следует остерегаться гипонатриемии и гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза. (4) Декстрозный ангидрид или плазмозаменитель Декстрозный ангидрид 40 (низкомолекулярный декстрозный ангидрид) или крахмальный плазмозаменитель (плазмозаменитель 706, молекулярная масса 25 000-45 000), не содержащий натрия, следует вводить внутривенно одномоментно по 250-500 мл 1 раз в день, 1 раз в 2 дня.S. Добавление диуретика с таблетками может усилить эффект диуреза. Однако его следует применять с осторожностью или избегать у пациентов с олигурией (однодневный объем мочи <400 мл).S. Пациенты с НС должны избегать чрезмерного диуреза и чрезмерной энергичности, чтобы не вызвать недостаточность объема крови, усугубить тенденцию к гипервязкости крови, индуцировать тромбозы и эмболические осложнения. 3, уменьшить мочевой белок: ACEI или ARB не зависят от снижения системного артериального давления, чтобы уменьшить роль мочевого белка, применение его мочевого белка, доза должна быть, как правило, больше, чем обычная антигипертензивная доза, чтобы получить хорошую эффективность. Его следует с осторожностью применять после тяжелой недостаточности объема крови или применения сильных диуретиков, чтобы не вызвать острую почечную недостаточность. Противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение: 1. Глюкокортикоиды Гормоны могут подавлять воспалительную реакцию, тормозить иммунный ответ, подавлять секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, влиять на проницаемость гломерулярной базовой мембраны и другие комплексные эффекты, чтобы играть свою роль диуретического эффекта, устраняя мочевой белок. Принципы и протоколы следующие: (1) Начальная доза: преднизон 1 мг/кг в день, 8 недель перорально, при необходимости может быть продлена до 12 недель; пациентам с фокальным сегментарным гломерулосклерозом следует продлить до 3~4 месяцев. (2) Медленное снижение дозы После адекватного лечения каждые 2-3 недели снижайте дозу на 10% от исходной; при снижении дозы до 20 мг/сут симптомы легко возобновляются, поэтому дозу следует снижать медленнее. (3) Длительное лечение Наконец, минимальная эффективная доза (10 мг/сут) должна поддерживаться в течение примерно полугода. В период поддержания можно принимать полную суточную дозу или две суточные дозы через день, чтобы уменьшить побочные эффекты гормонов. В случае выраженного отека, печеночной недостаточности или недостаточной эффективности преднизона его можно заменить преднизолоном (в равной дозе) или метилпреднизолоном (4 мг метилпреднизолона эквивалентны 5 мг преднизона) перорально или внутривенно. Дексаметазон имеет длительный период полувыведения и высокие побочные эффекты, поэтому в настоящее время используется редко. В зависимости от реакции пациента на глюкокортикоидную терапию ее можно разделить на "гормоночувствительную" (ремиссия НС в течение 8-12 недель применения), "гормонозависимую" (снижение уровня гормонов до определенной степени, то есть рецидив) и "гормонорезистентную" (устойчивость к гормонам). Существуют три категории: "гормонозависимые" (рецидив после снижения дозы гормонов) и "гормонорезистентные" (неэффективность гормональной терапии), и дальнейшее лечение для каждой из них различно. При длительном применении гормонов у пациентов могут развиться инфекция, лекарственный диабет, остеопороз и другие побочные эффекты, в ряде случаев может также возникнуть асептический ишемический некроз головки бедренной кости, необходимо усилить контроль, своевременно проводить лечение. 2. Для "гормонозависимых" или "гормонорезистентных" пациентов можно использовать иммуносупрессивные препараты, синергетическую гормональную терапию. Если нет противопоказаний к гормонам, то, как правило, не является препаратом первого выбора или отдельного лечения: (1) циклофосфамид - наиболее часто используемый цитотоксический препарат в стране и за рубежом, in vivo путем гидроксилирования микросом гепатоцитов, образования метаболитов с алкилированием и обладающий сильным иммуносупрессивным действием. Применяемая доза составляет 2 мг/кг в сутки, разделенная на 1~2 раза перорально; или 200 мг в сутки, каждый второй день внутривенное введение. Препарат следует отменить после того, как его кумулятивное количество достигнет 8~10 г. Основными побочными эффектами являются угнетение костного мозга и токсическое поражение печени, а также угнетение гонад (особенно у мужчин), алопеция, желудочно-кишечные реакции и геморрагический цистит. (2) Циклоспорин избирательно ингибирует хелперные Т-клетки и цитотоксические эффекторные Т-клетки и используется как препарат второго ряда для лечения рефрактерного НС, неэффективного при лечении гормонами и цитотоксическими препаратами. Обычная доза составляет 3-5 мг/кг в сутки, принимается перорально натощак дважды в день, в период приема препарата необходимо контролировать и поддерживать значение его концентрации в крови 100-200ng/ml, после приема препарата в течение 2-3 месяцев дозу следует медленно снижать, курс лечения составляет от полугода до года. К побочным эффектам относятся печеночная и почечная токсичность, гипертония, гиперурикемия, гирсутизм и гиперплазия десен. Недостатком этого препарата является легкость рецидива после прекращения приема. (3) Микофенолатемофетил (mycophenolatemofetil, MMF) метаболизируется in vivo до микофеноловой кислоты, последняя является ингибитором гипоксантинмононуклеотиддегидрогеназы, ингибирует классический путь синтеза гуаниновых нуклеотидов и, таким образом, избирательно подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов и образование антител для достижения терапевтических целей. Обычная дозировка - 1,5~2 г в день, разделенная на два приема, общая - 3~6 месяцев, снижение дозировки для поддержания - полгода. В некоторых сообщениях последних лет показано, что препарат эффективен при некоторых рефрактерных НС с относительно небольшим количеством побочных эффектов. Несмотря на отсутствие результатов проспективных контролируемых исследований большого числа случаев, он привлек к себе внимание. Из-за высокой цены он по-прежнему используется как препарат второго ряда. Сообщалось о редких случаях тяжелой анемии и случаях (в основном при почечной недостаточности) серьезных инфекций после применения препарата, что должно вызывать опасения у морских крабов (4) Такролимус, также известный как FK506, является иммуносупрессивным препаратом с макролидной структурой. Препарат соединяется с FK506-связывающими белками (FKBPs) в организме и образует комплекс, который ингибирует кальциневрин, тем самым подавляя кальций-зависимую передачу информации в Т-клетках и угнетая генерацию цитотоксических лимфоцитов. Этот препарат используется в качестве сильного антирецидивного средства для пациентов, перенесших трансплантацию печени, почек и других органов. В Китае он был опробован при рефрактерном НС, при этом обычно используется вводная доза 4-6 мг в день, разделенная на два приема в течение шести месяцев; обычно используемая поддерживающая доза 2-4 мг в день, разделенная на два приема в течение шести месяцев. Концентрация в крови должна поддерживаться на уровне 5-10 нг/мл. До сих пор нет доказательных медицинских результатов крупномасштабного лечения НС, но предварительные результаты показали хорошую эффективность в снижении уровня белка в моче. Несмотря на относительно слабые побочные эффекты, препарат может вызывать инфекции, желудочно-кишечные симптомы (диарею, тошноту, рвоту), печеночную недостаточность, гипергликемию, нейротоксичность (головную боль, бессонницу, тремор) и другие побочные реакции, к которым следует относиться серьезно. (5) Lei Gongteng total glucoside 10-20 мг однократно, 3 раза в день перорально, обладает эффектом снижения мочевого белка, может использоваться при применении гормонов. Отечественные исследования показали, что препарат обладает эффектом подавления иммунитета, ингибирования пролиферации гломерулярных тилакоидных клеток, улучшения проницаемости гломерулярной фильтрационной мембраны. Основными побочными эффектами являются подавление гонадной функции, нарушение функции печени, лейкопения периферической крови и т.д., которые могут быть восстановлены после своевременного прекращения приема препарата. Этот препарат обладает более выраженными токсическими побочными эффектами и даже может вызвать острую почечную недостаточность, если применять его под тщательным наблюдением. (6) Другое: речь идет о применении фенилбутирата азотного иприта, азатиоприна, лефлуномида и других цитотоксических препаратов. При применении глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов следует строго учитывать показания и противопоказания, уменьшать побочные реакции и использовать минимально возможную дозу для достижения максимально возможной эффективности. Выбор глюкокортикостероидов, дозы и продолжительности действия, а также иммунодепрессантов должен основываться на этиологии НС пациента, типе патологии биоптата почки, клинических особенностях (таких как функция почек, белки мочи и т.д.), возрасте и других основных факторах.