I. Анатомическая основа Прямая кишка выше брюшинной складки покрыта брюшиной, а прямая кишка ниже складки покрыта не брюшиной, а тазовой фасцией. Тазовая фасция делится на грязный слой и слой стенки. Грязный слой тазовой фасции образован подбрюшинной фасцией, проникающей под брюшинную складку, и ее поверхностной долей, обвивающей внутренние органы тазовой полости, такие как мочевой пузырь, матка, прямая кишка и др. Пристенный слой тазовой фасции соответствует грязному слою и образован глубокой долей подбрюшинной фасции, входящей в полость таза и покрывающей окружающую тазовую стенку. Перед конусом S4 грязный слой и фасция пристенного слоя сходятся и образуют плотную фиброзную фасцию — ректосакральную фасцию (или связку). Периректальная жировая клетчатка, окруженная висцеральной фасцией, представляет собой мезоректум, богатый лимфатическими и сосудистыми тканями, и первичная опухоль прямой кишки инвазирует и метастазирует в первую очередь в эту область. Между двумя слоями фасции находится аваскулярная рыхлая соединительная ткань (COTON-CANDY, зефироподобная). Тазовые половые протоки, внутренние подвздошные сосуды, тазовые вегетативные нервы и мышцы боковой стенки таза покрыты муральной фасцией.
Теоретическая основа С тех пор как в 1982 году Хейлд предложил ТМЕ, после почти 20 лет клинической практики было доказано, что она является лучшей радикальной хирургической операцией при раке нижнего и среднего отделов прямой кишки, которая может эффективно снизить частоту местных рецидивов до 3-7% и улучшить долгосрочную выживаемость. В настоящее время эта операция становится стандартной радикальной хирургической процедурой при раке прямой кишки, признаваемой все большим числом клиницистов. Теоретическая база основана на теории, что существует хирургическая плоскость между висцеральным и муральным слоями таза, которая задает диапазон резекции для полной резекции рака прямой кишки, и инфильтрация рака прямой кишки обычно ограничивается этим диапазоном.
ТМЭ в основном применима к раку прямой кишки стадии Т1-3 в средней и нижней части прямой кишки без отдаленных метастазов, и рак не инвазирует висцеральный слой фасции, и большинство пациентов, подходящих для низкой передней резекции, в основном подходят для ТМЭ; для пациентов, у которых рак инвазирует фасцию стенки или окружающие органы или крестец, ТМЭ потеряла свой первоначальный смысл. При раке прямой кишки на стыке верхнего отдела прямой кишки и прямой кишки-b сама прямая кишка покрыта брюшинным рефлексом, и часть дистальной брыжейки прямой кишки может быть сохранена, поэтому полная мезоректальная резекция прямой кишки не требуется.
Принципы операции: (1) резкое разделение в переднем крестцовом пространстве под прямым зрением; (2) сохранить тазовую фасцию целой и невредимой; (3) резекция дистальной брыжейки прямой кишки опухоли должна быть не менее 5 см. Во время операции сначала освобождают сигмовидную кишку с левой стороны, выделяют подмезентериальную вену и перевязывают подмезентериальную артерию на расстоянии 1 см от аорты и селезеночной вены соответственно для завершения иссечения лимфатических узлов. Затем висцеральная фасция, злокачественная опухоль и периректальная брыжейка левого и правого нижних брюшных нервов полностью освобождаются вдоль висцеральной и муральной фасции таза ножницами или электроножом под прямым зрением до плоскости анального отверстия, сохраняя целостность висцеральной фасции. Это позволяет избежать повреждения тазовой фасции и защитить вегетативное сплетение. При правильном уровне разделения отсутствуют крупные сосуды, кроме сосудов прямой кишки, что не приведет к серьезному кровотечению.
Это очень отличается от традиционного хирургического метода. Прежде всего, отделение брыжейки прямой кишки выполняется ножницами или электрическим ножом вдоль несосудистой области между тазовой фасцией грязного слоя стенки вокруг брыжейки прямой кишки, пока вся брыжейка прямой кишки и прямая кишка не будут свободны. Традиционная хирургия обычно отделяет прямую кишку тупым путем с нечеткими анатомическими уровнями, что может легко привести к разрыву брыжейки или опухоли, что приводит к остаточной брыжейке прямой кишки и распространению опухоли. Это самое большое различие между ТМЕ и традиционной хирургией. Во-вторых, подчеркивается, что брыжейка прямой кишки, включая прямую кишку и опухоль, должна быть отделена вокруг прямой кишки, а дистальная брыжейка опухоли должна быть удалена до 5 см или вся брыжейка прямой кишки, что отличается от традиционной хирургии, которая фокусируется только на расстоянии режущего края от опухоли.