Определение
«Кишечный инсульт», также известный как кишечная сосудистая катастрофа, вызывается нарушениями кровеносных сосудов в кишечнике, приводящими к острому и хроническому ишемическому повреждению соответствующего кишечного тракта, что может привести к гематоме, отеку или изъязвлению кишечной стенки. В тяжелых случаях это может привести к перфорации кишечника, некрозу кишечника, вторичному перитониту и инфекционному шоку. В последние годы частота этого заболевания растет среди населения среднего и пожилого возраста, и стоит быть настороже и уделять больше внимания, если оно сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом.
Типология
В настоящее время заболевание классифицируется на артериальный ишемический инсульт и инсульт венозного стаза в зависимости от причины возникновения.
Этиология и клинические проявления
Артериальный инсульт кишечника в основном возникает из-за эмболии верхней брыжеечной артерии, в которую легко попасть из-за большого диаметра основного ствола брыжеечной артерии и наклонного угла с брюшной аортой, а эмбол обычно исходит из тромба стенки сердца. Кроме того, эмболы могут исходить из атеросклеротических бляшек и иногда из бактериальных эмболов. Поэтому эти заболевания чаще встречаются у пожилых людей, особенно с наличием в анамнезе ревматических пороков сердца, мерцательной аритмии, эндокардита, инфаркта миокарда, атеросклероза, заболеваний клапанов и их замены.
В отличие от них, венозные кишечные инсульты в основном происходят в верхней брыжеечной вене и чаще всего вызваны гиперкоагуляционными состояниями, возникающими в результате наследственных или приобретенных заболеваний, таких как миелопролиферативные заболевания, опухоли, воспаление брюшной полости, послеоперационный период, цирроз печени и портальная гипертензия. На долю тех, кто принимает оральные контрацептивы, приходится от 9% до 18% молодых женщин с эмболией верхней брыжеечной вены.
Независимо от причины возникновения кишечного инсульта, клинические проявления схожи, и хотя большинство признаков и симптомов не являются специфическими, они все же имеют характеристики, которые представляют определенную ценность для диагностики.
В основном наблюдаются продромальные симптомы, такие как боль в животе, абдоминальный дискомфорт и изменение характера кишечника (диарея или запор). У пациентов на этой стадии нетипичные симптомы и отсутствие четких признаков при физикальном обследовании, только неопределенные боли при давлении в глубине живота, а также отсутствие специфических изменений в различных лабораторных анализах и вспомогательных обследованиях, поэтому диагностировать кишечный инсульт в это время сложно. Когда болезнь переходит в прогрессирующую стадию, развитие заболевания значительно ускоряется, и симптомы пациента внезапно усугубляются, боль в животе сильная и постоянная, но локализация ее не точна. Общие обезболивающие препараты неэффективны, для временного облегчения часто требуются сильные анальгетики, такие как преднизолон или дульколакс, что может сопровождаться растяжением живота, тошнотой и рвотой. На ранней стадии прогрессирования симптомы у пациента явно усугубляются, но признаков мало, и нет явных признаков раздражения брюшины, таких как мышечное напряжение, давящая боль и боль при отскоке. Впоследствии ишемия кишечного канала постепенно усугубляется, с отеком и экссудацией кишечной стенки и вторичным перитонитом, затем появляются соответствующие признаки. На этой стадии могут возникнуть отклонения в анализе крови и амилазе крови и мочи из-за ишемии органов брюшной полости и вторичной инфекции.
Обследование
Лабораторные анализы показывают выраженное увеличение количества лейкоцитов, даже до 20×109/л и более. Метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке крови могут быть использованы для определения наличия некроза кишечника, но часто являются признаком прогрессирующего заболевания.
1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости
Специфические признаки ишемии кишечника и кишечной непроходимости могут быть продемонстрированы: признаки пальцевого давления в просвете кишечника указывают на ишемию слизистой оболочки кишечника, а эмфизема кишечной стенки или свободный газ в воротной вене являются характерными признаками инфаркта кишечника, вызванного тромбозом брыжеечной вены.
2. Цветная допплеровская ультрасонография брюшной полости
Можно выявить тромбоз брыжеечной вены, но при подозрении на тромбоз брыжеечной артерии и вены следует использовать КТ-исследование.
3.КТ-исследование может поставить диагноз у 90% пациентов
В случаях тромбоза верхней брыжеечной вены КТ-ангиография является лучшим тестом, не только для того, чтобы показать брыжеечные сосуды и определить степень вовлечения сосудов кишечника, но и для исключения других заболеваний, вызывающих боль в животе. С помощью КТ можно также определить степень выраженности ишемического некроза в тонкой кишке.
4. Селективная ангиография брыжеечных артерий
Она может показать стеноз или окклюзию на выходе из целиакической артерии и верхней брыжеечной артерии. Она может показать тромбоз крупных вен или задержку визуализации верхней брыжеечной вены.
5. МРТ-исследование
Это исследование также имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики, но постепенно вытесняется КТ-ангиографией из-за длительного времени операции.
6.Другое
Пациенты с тромбозом брыжеечных вен могут иметь плазменный гемоперитонеум, когда диагностическая лапаротомия может быть полезна для диагностики. Пневмоперитонеальные манипуляции во время лапароскопии могут повысить внутрибрюшное давление и снизить мезентериальный кровоток, поэтому их следует избегать. Колоноскопия и гастродуоденоскопия имеют ограниченную ценность, поскольку толстая и двенадцатиперстная кишки вовлекаются редко. Эндоскопическая ультрасонография может выявить тромбоз брыжеечных вен, но ее лучше использовать у пациентов без острых симптомов из-за дилатации кишечного канала, возникающей во время исследования.
Диагностика
Диагностика этого заболевания основывается на визуализации в дополнение к симптомам и признакам.
Лечение
Артериальные кишечные инсульты классифицируются как острые и хронические.
1. Острая окклюзия верхней брыжеечной артерии
Лечение включает хирургическое вмешательство и тромболитическую и антикоагулянтную терапию. Хирургическое вмешательство позволяет уточнить диагноз, восстановить проходимость верхней брыжеечной артерии и определить жизнеспособность тонкой кишки. Ранняя операция может предотвратить и уменьшить некроз тонкой кишки. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия применяется не только к пожилым пациентам в критическом состоянии, но и применяется в периоперационном процессе, чтобы способствовать растворению небольшого тромба и предотвратить расширение тромба, что может помочь восстановлению ишемизированной кишки.
(1) Нехирургическое лечение активно лечит первичное заболевание и наблюдает за наличием некроза кишечника.
(2) Антикоагуляция и тромболитическая терапия: В настоящее время широко используемые тромболитические средства включают урокиназу, стрептокиназу, т-ПА и др. Среди них t-PA может специфически связываться с тромбом и растворять фибрин в мономер, обладая хорошим тромболитическим эффектом и низкой частотой осложнений кровотечения. В качестве антикоагулянтов обычно используются гепарин и низкомолекулярный гепарин. Пути применения тромболизиса и антикоагулянтов — системное внутривенное введение и прямое катетерное введение. Клиническая эффективность катетерного введения через верхнюю брыжеечную артерию значительно выше, чем при периферическом венозном введении. В дополнение к тромболитическим и антикоагулянтным средствам важно также применение вазодилататоров. К широко используемым сосудорасширяющим препаратам относится попперсин, который может расширять кровеносные сосуды, улучшать кровообращение, латерализовать образование коллатеральных сосудов и способствовать восстановлению ишемизированной кишки до и после транссептальной катетеризации артерии. Различные методы, такие как механическая эмболизация, баллонная дилатация и имплантация стента, могут быть выполнены в комбинации для устранения стеноза или окклюзии кровеносных сосудов.
(3) Хирургическое лечение ① эмболия локализуется в одной ветви, при местном некрозе кишечника выполняется резекция кишечника и анастомоз тонкой кишки. Если эмболия локализуется в главном стволе верхней брыжеечной артерии и вся тонкая кишка и правая гемиколэктомия некротизированы, то проводится тотальная резекция тонкой кишки и правая гемиколэктомия, а после операции обеспечивается парентеральное питание. Если эмболия расположена в главном стволе верхней брыжеечной артерии, а кишечный канал некротический, эмболия будет удалена путем венотомии или извлечения баллона. ④Если после эмболизации отток крови из верхней брыжеечной артерии отсутствует или снижен, то для обхода и анастомозирования между брюшной аортой или общей скелетной артерией и верхней брыжеечной артерией следует провести аутологичную подкожную вену или искусственный сосуд. Когда интраоперационно невозможно определить сосудистость кишечника, метод тонкокишечной стомы и вторичной диссекции позволяет избежать ненужных резекций и предотвратить возникновение синдрома короткой кишки; в то же время он эффективно предотвращает анастомотическую фистулу и стеноз анастомоза.
2. Хроническая окклюзия мезентериальных сосудов
(1) Нехирургическая терапия с небольшим количеством и большим количеством еды, пероральным приемом витаминов С, Е и сосудорасширяющих препаратов, а также статического декстрана.
(2) Минимально инвазивная интервенционная терапия После проведения артериографии, внутриартериальной имплантации стента возможно улучшить окклюзию сосудов.
(3) Хирургическая терапия ① Эндотелиальный дебридмент тромба. (2) Шунтирование аутологичной вены через стенотический сегмент. (③Стенозированный сегмент верхней брыжеечной артерии удаляется, а затем эта артерия реимплантируется в аорту. (iv) Стеноз брюшной артерии и аутологичное шунтирование вены между брюшной аортой и селезеночной артерией; или анастомоз селезеночной артерии и брюшной аорты «конец в конец». ⑤ стеноз на выходе верхней брыжеечной артерии, аутологичное шунтирование вены между средней ободочной артерией ниже отверстия и брюшной аортой ниже уровня почечной артерии.
Венозный инсульт кишечника
1. Хирургическое лечение
Лечение тромбоза брыжеечных вен включает как антикоагуляцию, так и антикоагуляцию в сочетании с хирургическим лечением. У пациентов с острой или подострой мезентериальной ишемией терапия гепарином должна быть начата сразу после постановки диагноза. Не все пациенты с тромбозом верхней брыжеечной вены нуждаются в хирургическом вмешательстве; в настоящее время для пациентов, у которых еще не развился перитонит, предпочтительнее установка тромболитической трубки в минимально инвазивных условиях. Тромболитические препараты включают стрептокиназу, урокиназу и rt-PA, а варианты лечения включают тромболизис через канюлю SMA, чрескожную пункционную канюлю воротной вены и тромболизис по маршруту TIPS. Может быть выполнена внутрипросветная катетерная аспирация, эмболизация, баллонная дилатация и имплантация стента. Транскатетерная аспирация, размозжение тромба и локальный тромболизис являются безопасными и эффективными методами лечения симптоматического тромбоза ПВ-СМВ. Эффективность выше у пациентов с ранней стадией заболевания и без определенного перитонита.
В то же время, срочная операция требуется пациентам с определенными признаками перитонита, трансмуральным некрозом кишечника и пункцией брюшной полости, показавшей наличие кровянистой жидкости. Интраоперационно, если установлен диагноз тромбоза брыжеечных вен, необходимо начать антикоагуляцию. Из-за отсутствия четкой границы между ишемизированными и нормальными сосудами кишечника, акцент на получении нормальных сегментов кишечника при резекции кишечника может привести к удалению слишком большого количества жизнеспособных сосудов кишечника, что приведет к синдрому короткой кишки. Поэтому мы должны быть более осторожны при выполнении резекции кишечника при этом заболевании, руководствуясь принципом максимального сохранения жизнеспособного кишечного канала.
Чтобы избежать удаления слишком большого количества потенциально жизнеспособного кишечника, лучше всего использовать хирургическую философию контроля ущерба: экстренное удаление некротического кишечника, отсутствие попыток восстановления непрерывности кишечника, открытая брюшная полость и плановое повторное хирургическое вмешательство. Этап 1: быстрая резекция некротического тонкого кишечника, параллельное интраоперационное удаление болюса, сохранение подозрительно жизнеспособного кишечника, стома на обоих концах кишечника, использование стомы в качестве окна для наблюдения за жизнеспособностью кишечника может спасти некоторых пациентов с плохим состоянием от вторичного исследования и лапаротомии, если это необходимо. Этап 2: Реанимация в отделении интенсивной терапии, наблюдение за жизнеспособностью кишечной трубки и продолжение антикоагуляционной терапии для предотвращения рецидива тромбоза. Наблюдение за кровоснабжением кишечника через стому и открытую брюшную полость, активное восстановительное лечение кишечника. 3 этап: Окончательное восстановление непрерывности кишечника и уменьшение кишечной стомы с наложением кишечного анастомоза.
2. Медикаментозное лечение
Если нет некроза кишечника, тромбоз мезентериальных вен можно лечить медикаментозно вместо операции. Однако не существует показателей, которые могут точно указать на риск некроза кишечника у пациентов. У пациентов без перитонита или перфорации внутривенная антибиотикотерапия не требуется. Однако немедленное назначение антикоагуляции гепарином на ранних стадиях заболевания может значительно улучшить выживаемость пациентов и снизить частоту рецидивов, даже если она применяется во время операции. Системную терапию гепарином можно начать с введения гепарина 5000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени более чем в два раза выше нормы. Антикоагуляция может проводиться даже при наличии желудочно-кишечного кровотечения, если риск некроза кишечника выше риска желудочно-кишечного кровотечения.
3. Другие виды лечения
Другие поддерживающие методы лечения включают декомпрессию желудочно-кишечного тракта, реанимацию жидкостей и голодание. Пероральные антикоагулянты могут быть назначены после того, как станет ясно, что ишемии в кишечном канале больше нет. Хотя могут возникнуть варикозное расширение вен пищевода и кровотечение, преимущества длительной антикоагуляционной терапии все же перевешивают риск кровотечения. У пациентов без новых тромбозов антикоагуляция должна поддерживаться в течение 6 месяцев — 1 года.