Распространенность лекарственно-устойчивого туберкулеза
В марте 2010 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала доклад «Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ): глобальный отчет о наблюдении и ответных мерах за 2010 год», который показал, что в 2008 году в мире было зарегистрировано примерно 9,4 миллиона новых случаев заболевания ТБ и 440 000 случаев МЛУ-ТБ, из которых треть умерла.
По оценкам, почти 50% случаев МЛУ-ТБ в мире приходится на Китай и Индию, а в некоторых регионах у каждого четвертого больного ТБ развивается заболевание, которое невозможно вылечить стандартной лекарственной терапией. По оценкам, в мире 50 миллионов человек инфицированы МЛУ-ТБ, причем Индия, Китай, Россия, Южная Африка и Бангладеш занимают первые пять мест по общему числу случаев МЛУ-ТБ. ШЛУ-ТБ распространен более чем в 50 странах мира.
В 2007 году в Китае было зарегистрировано 1,3 миллиона новых случаев легочного туберкулеза и 180 000 случаев рецидива.
По результатам национального базового исследования лекарственно-устойчивого ТБ в 2007-2008 годах, было подсчитано, что ежегодный уровень множественной лекарственной устойчивости новых больных легочным ТБ в Китае составил 8,32%, а уровень широкой лекарственной устойчивости — 0,68%. Было подсчитано, что в стране ежегодно регистрируется 120 000 новых случаев МЛУ-ТБ, включая 80 000 Tu-позитивных пациентов и почти 10 000 пациентов с ШЛУ-ТБ.
Классификация и определение лекарственно-устойчивого ТБ
Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) — это тест in vitro, подтверждающий, что пациент инфицирован Mycobacterium tuberculosis человеческого типа и устойчив к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам — общий термин для различных типов лекарственной устойчивости.
В зависимости от количества лекарственно-устойчивых видов он может быть классифицирован как монолекарственно-устойчивый (SDR, устойчивый к одному противотуберкулезному препарату), мультилекарственно-устойчивый (PDR, устойчивый к более чем одному противотуберкулезному препарату, но не к изониазиду и рифампицину), MDR (устойчивый как минимум к изониазиду и рифампицину), XDR (устойчивый к изониазиду и рифампицину, а также к любому из инъекционных препаратов канамицину, бутамицину, курарубицину и оксифлуороксацину, рифампицину и рифампицину). XDR (устойчивость к любому из классов инъекционных препаратов — канамицину, бутиламиноканамицину, колеомицину и любому из фторхинолонов — офлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину, в дополнение к изониазиду и рифампицину) и общая лекарственная устойчивость (TDR, устойчивость ко всем доступным противотуберкулезным препаратам первого ряда и ко всем противотуберкулезным препаратам второго ряда, протестированным на лекарственную чувствительность).
Перекрестная устойчивость, обусловленная сходными химическими структурами, классифицируется как однонаправленная (например, за устойчивостью к канамицину следует устойчивость к стрептомицину, но если сначала возникает устойчивость к стрептомицину, все равно возможна чувствительность к канамицину, поэтому препараты следует выбирать последовательно) и двунаправленная (за устойчивостью к одному препарату следует устойчивость к другому препарату, например, к изониазиду и изониазиду и т.д.).
Классификация основана на возникновении лекарственной устойчивости: первичная (у тех, кто никогда не получал лечения или находился на лечении <1 месяца, развивается устойчивость, чаще всего в результате передачи от пациента с лекарственной устойчивостью), первоначальная [у тех, кто утверждает (забывает или скрывает свою историю лечения), что никогда не получал лечения, развивается устойчивость] и вторичная (приобретенная) устойчивость (у тех, кто изначально был чувствителен к препарату, устойчивость развивается во время лечения). Генетические и штаммовые характеристики Mycobacterium tuberculosis классифицируются как естественная (каждая дикая бактерия имеет очень низкую скорость мутаций в своих генах и естественно устойчива к лекарствам в отсутствие лекарств, но скорость устойчивости к различным лекарствам варьируется, и вторичная устойчивость может развиться из-за неправильного лечения) или внутренняя устойчивость (естественно нечувствительна к определенным лекарствам, передается из поколения в поколение и не связана с воздействием лекарств). Другие включают переходную резистентность, когда в процессе лечения (обычно в 4-5 месяцев) культивируется небольшое количество лекарственно-устойчивых бактерий, но они не являются клинически или бактериологически значимыми и могут успешно лечиться без изменения схемы лечения. Опасность лекарственно-устойчивого туберкулеза Наличие бацилл с множественной лекарственной устойчивостью, широкой лекарственной устойчивостью или даже с полной лекарственной устойчивостью делает лечение гораздо менее успешным и даже неизлечимым, поскольку доступных лекарств мало и они дорогостоящие. Кроме того, некоторые пациенты с неизлечимым МЛУ-ТБ выступают в качестве источника инфекции и продолжают вызывать распространение лекарственно-устойчивых бактерий ТБ, увеличивая число пациентов с первичным МЛУ-ТБ. Причины лекарственной устойчивости Неправильное противотуберкулезное лечение Неправильные схемы лечения, предоставляемые медицинскими работниками (i) Лечение не проводится в соответствии с разумными рекомендациями, например, добавление нового препарата к схеме, которая не дала результатов, или назначение неправильной схемы, или неоднократное лечение "внутрибольничной пневмонии" фторхинолонами, что приводит к развитию резистентности к этим препаратам; (ii) недостаточная подготовка врачей в области лечения лекарственной устойчивости; (iii) Неадекватный мониторинг и управление. Недостаточное предложение и качество лекарств (i) Низкое качество и отсутствие регулирования; ② Перебои в поставках; ③ Плохие условия хранения; ④ Неадекватные или необоснованные дозы лекарств. Неправильное применение лекарств пациентами ① Плохая комплаентность и отсутствие сотрудничества со стороны особых групп, таких как пациенты с нервно-психическими заболеваниями; ② Отсутствие знаний о лечении ТБ, прекращение приема лекарств только из-за улучшения симптомов; ③ Невозможность оплатить расходы на лекарства и мониторинг; ④ Трудности с получением лекарств; ⑤ Сокрытие истории болезни и продолжение работы или учебы без отдыха; (6) Желудочно-кишечные расстройства или другие заболевания, мешающие усвоению лекарств; (7) Нездоровый образ жизни, зависимость от психоактивных веществ и отказ от лечения. Наличие гена лекарственной устойчивости у бактерии туберкулеза Mycobacterium tuberculosis может продолжать выживать и размножаться, модулируя свою ферментную систему и изменяя метаболический путь под воздействием лекарств; или уничтожая чувствительные бактерии под действием лекарств, оставляя относительно заметными нечувствительные бактерии; или изменяя структуру определенной позиции в молекуле ДНК бактерии (наблюдение подтверждает, что развитие лекарственной устойчивости соответствует скорости мутации). Более 95% генетических мутаций в M. tuberculosis вызваны непосредственно лекарствами; МЛУ-ТБ - это накопление мутаций в генах лекарственной устойчивости M. tuberculosis к отдельным лекарствам, и подавляющее большинство можно вылечить при разумном лечении, но неадекватное и нерациональное лечение приведет к распространению лекарственно-устойчивых бактерий, что в конечном итоге приведет к клинически значимому росту лекарственно-устойчивых бактерий. Принципы разработки схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза СДР и ШЛУ-ТБ следует лечить в соответствии с текущим статусом лекарственной устойчивости, особенно у пациентов, устойчивых к изониазиду или рифампицину, так как устойчивый препарат является основным бактерицидным агентом в схеме повторного лечения и будет представлять серьезную угрозу для эффективности схемы повторного лечения. Поэтому важно учитывать протокол ВОЗ, а также национальную ситуацию и комплаентность пациентов, и выбрать не менее четырех чувствительных препаратов для формирования соответствующей схемы лечения на 12-18 месяцев. В случаях устойчивости к изониазиду, рифампицину или офлоксацину следует использовать чувствительные препараты с различным механизмом действия, такие как этамбутол и парааминосалициловая кислота. При повышенной чувствительности к изониазиду, рифампицину или офлоксацину можно выбрать аналогичные препараты, такие как таблетки изониазида салицилата, рифапентина или левофлоксацина, чтобы уменьшить побочные эффекты и соответствующим образом увеличить дозу. Успешное излечение ШЛУ и ПЛУ-ТБ при повторном лечении является важной частью прекращения производства МЛУ-ТБ, и следует придерживаться принципа максимального излечения. И ВОЗ, и Китай имеют руководства по лечению МЛУ-ТБ. В руководстве ВОЗ 2011 года подчеркивается, что все больные ТБ должны пройти тест на лекарственную чувствительность до начала лечения и что ежемесячные мазки мокроты и посевы во время лечения являются лучшей стратегией для раннего уточнения успеха лечения. Мазки мокроты следует проверять ежемесячно, а культуру мокроты - ежеквартально после получения отрицательной мокроты. На протяжении всего времени отслеживайте побочные эффекты. Стандартизированные схемы лечения МЛУ-ТБ не должны включать этамбутол и препараты второй группы V. Другие схемы химиотерапии МЛУ-ТБ см. в разделе "Схемы химиотерапии МЛУ-ТБ".