Церебральный водораздельный инфаркт (ЦВИ) — это инфаркт, возникающий на стыке двух областей артериального кровоснабжения мозга и составляющий примерно 10% всех церебральных инфарктов.
I. Типология
Прекортикальный тип: водораздельный инфаркт между передней и средней мозговыми артериями; посткортикальный тип: поражение расположено в области теменного, затылочного и височного соединения и является водораздельным инфарктом между средней и задней мозговыми артериями или между корковыми ветвями передней, средней и задней мозговых артерий; субкортикальный тип: водораздельный инфаркт между корковыми ветвями передней, средней и задней мозговых артерий и глубоко проникающими ветвями или между возвратной ветвью передней мозговой артерии (артерия Хойбнера) и двуствольной артерией средней мозговой артерии. Поражение расположено в глубоком белом веществе головного мозга, ядре accumbens и хвостатом ядре.
Этиология и патогенез
(i) Гемодинамические факторы
Различные причины гипотонии и снижения сердечного выброса могут вызвать церебральный водораздельный инфаркт. Недостаточный объем крови и тяжелая эпизодическая гипотензия приводят к уменьшению площади церебральной перфузии, тем более дистальной, что в конечном итоге приводит к ишемическому некрозу мозговой ткани в корковой зоне терминального кровоснабжения, преимущественно к двусторонним инфарктам. Причинами являются обморок, шок, сердечная аритмия, остановка сердца, кардиохирургия, неправильное применение антигипертензивных и паралитических препаратов.
(ii) Факторы сосудистой стенки
Инфаркт водораздела может также возникать в случаях уже существующего атеросклеротического стеноза или обструкции церебральных сосудов и низкого системного артериального давления. Механизм: стеноз и окклюзия артерии. Когда стеноз артерии достигает 50% и более, ишемия может не наступить при наличии адекватного церебрального перфузионного давления и достаточного объема крови. Когда системное артериальное давление падает, что приводит к уменьшению зоны церебральной перфузии, кровоснабжение, едва поддерживаемое стенотической артерией, быстро уменьшается, и это, вместе с затвердением ауторегуляторного механизма артериальной стенки, приводит к инфаркту в краевой зоне кровоснабжения.
(iii) Реологические факторы крови
Эритроцитоз, пациенты с серповидноклеточной аплазией, гиперфибриногенемия и тромбоцитоз могут привести к водораздельному инфаркту.
III. Патология
Водораздельные инфаркты располагаются поверхностно в головном мозге, в основном в коре головного мозга, преимущественно в области лобно-теменного соединения или теменно-затылочно-темпорального соединения и подкорке. Типичные водораздельные инфаркты имеют треугольную или клиновидную форму с вершиной, направленной в сторону боковых желудочков, и нижней стороной, обращенной к мягким мозговым оболочкам, а некоторые из них имеют полосатую форму параллельно коре головного мозга.
Микроскопически видна потеря клеток нейронов, особенно в третьем слое коры головного мозга, фиброзная ткань, заполняющая сосуды свежего поражения, и иногда фагоцитоз. По краям видна глиальная гиперплазия. На поздних стадиях наблюдается зернистая атрофия мозга.
Типичные очаги поражения имеют клиновидную форму или располагаются полосами параллельно коре, в то время как очаги с легкими нарушениями могут быть сгруппированы и иногда сосуществуют со старыми и новыми очагами.
IV. Клиническая картина
Большинство из них возникает в возрасте 50-69 лет, причем мужчин немного больше, чем женщин. У большинства из них в анамнезе есть рецидивирующая гипотензия или гипертоники с острой лекарственной гипотензией и падением артериального давления более чем на 25%, а у некоторых из них в анамнезе есть заболевания сердца и сердечная недостаточность.
(a) Поражение прекортикальной области между зоной питания корковых ветвей передней и средней мозговых артерий, с вовлечением лобно-теменной доли
1. Нарушение двигательных функций Помимо лица, присутствует контралатеральный гемипарез, с преобладанием верхних конечностей.
2. нарушение чувствительности Около 50% пациентов страдают гемианестезией.
3. Языковые нарушения При поражении доминантного полушария может наблюдаться транскортикальная моторная афазия, которая проявляется хорошим повторением, телеграфным языком и плохой беглостью.
4. интеллектуально-эмоциональные расстройства характеризуются нарушением расчета, понимания, суждения и памяти, а также эмоциональным безразличием и отсутствием желаний.
5. синкопе и судороги Эпилепсия в основном протекает в виде парциальных припадков или проявляется как припадки Джексоу.
6. Двусторонние поражения, проявляющиеся в виде тетраплегии (без лицевого паралича).
(ii) Задний кортикальный тип
1. Типичным проявлением является гемианопсия, которая может быть квадрантной, с наиболее очевидным нижним квадрантом, с макулярной рефлексией.
2. сенсорные нарушения Корковая гемианестезия, двухточечная дискриминация, нарушение восприятия изображения, формы и веса.
3. Языковые расстройства Повреждение доминантного полушария приводит к транскортикальной сенсорной афазии, афазии называния, афазии, эмоциональной эйфории, гиперфонии и гиперактивности.
Синдром Церстманна Повреждение верхней извилины и прилегающих участков угловой извилины доминантного полушария, проявляется в виде лево-правой афазии, пальцевой афазии, дисграфии и неспособности к счету.
5. Соматотопическое нарушение Повреждение недоминантного полушария может включать нарушение пространственной ориентации и потерю восприятия болезни.
6. Легкий гемипарез контралатеральной конечности.
7. Двусторонние поражения могут проявляться в виде паралича умственного взора, дефицита пространственного внимания и зрительной агнозии.
(iii) Подкорковый тип
1. легкий гемипарез
2. Около 5% пациентов имеют гемианестезию.
3. Повреждение доминантного полушария может привести к моторной афазии.
V. Вспомогательные экзамены
(i) КТ черепа
Типичные инфаркты заднего кортикального водораздела имеют клиновидную форму с вершиной, направленной в сторону боковых желудочков, а инфаркты переднего кортикального водораздела распространены в лобно-теменной доле. Субкортикальные инфаркты проявляются в виде полос гиподенсных участков, параллельных коре, расположенных в теменном желудочке, в corona radiata, а иногда гиподенсные очаги в базальных ганглиях могут быть пестрыми или неправильной формы.
(ii) МРТ
МРТ может показать типичную область аномального сигнала с длинным T1 и длинным T2 в течение 3 часов после начала заболевания.
(iii) Ангиография
При этом может быть четко видна окклюзия или значительный стеноз на концах двух соседних сосудов, при этом область инфаркта не визуализируется, но эмболии возникают редко.
(iv) Другие расследования
ЭЭГ может иметь ограниченные медленные волны. rCBF и CMRO2 могут быть обнаружены на ОФЭКТ и ПЭТ. Исследование спинномозговой жидкости часто не выявляет никаких отклонений от нормы.
VI. Диагностика
Острое начало, эпизодическая гипотензия или давняя гипертензия, снижение артериального давления более чем на 25% за короткий промежуток времени или быстрое снижение объема крови, сопровождающееся афазией, дисскогницией, потерей способности пользоваться компьютером, легкой параплегией и сенсорными нарушениями. типичные клиновидные или полосовидные гипоинтенсивные области на КТ черепа, клиновидные области или полосовидные тени с длинным Т1 низким сигналом и длинным Т2 высоким сигналом на МРТ. инфарктные области не визуализируются на ДСА. Диагноз ставится с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, которые выявляют локальное снижение rCBF и увеличение CMRO2.
VII. Прогноз и профилактика
Прогноз: Большинство водораздельных инфарктов имеют хороший прогноз после своевременного лечения, а двигательная функция конечности часто восстанавливается быстро и полностью.
Профилактика: лечение заболеваний сердца и аритмии, профилактика эпизодической гипотонии, медленное и умеренное антигипертензивное лечение гипертонии; своевременный гемостаз и восполнение объема крови, активное лечение атеросклероза и первичных заболеваний, таких как сахарный диабет, гиперлипидемия, гипервязкость и гиперлипидемия; хирургическое лечение возможно при тяжелом стенозе экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии или начального сегмента позвоночной артерии.
VIII. Лечение
Принципы лечения водораздельного инфаркта более или менее такие же, как и при тромботическом инфаркте головного мозга. В то же время следует уделить внимание лечению причины, например, устранению гипотонии, лечению шока, восполнению объема крови, лечению нарушений сердечной деятельности и поражения внутренней сонной артерии.