Во-первых, происходит переход от простого снижения уровня сахара к контролю многочисленных факторов риска, которые могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям. У большинства людей, страдающих диабетом, сердечно-сосудистые заболевания становятся осложнениями к тому времени, когда они достигают продвинутой стадии. Из них 3/4 людей с диабетом 2 типа в конечном итоге умрут от сердечно-сосудистых заболеваний. Научно обоснованное исследование UK Prospective Study of Diabetes (UKPDS) показало, что хотя строгий гликемический контроль значительно снижает частоту микрососудистых осложнений диабета (например, диабетической нефропатии, диабетической болезни глаз), он не предотвращает макрососудистые осложнения (в основном сердечно-сосудистые заболевания). Было показано, что диабет, как состояние метаболического синдрома, объединяет многочисленные факторы риска, которые могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая гипергликемию, нарушения жирового обмена, гипертонию, абдоминальное ожирение, гиперкоагуляцию крови и хроническое воспалительное состояние, среди прочих. Эти факторы риска могут способствовать формированию атеросклероза. Поэтому считается, что лечение диабета 2 типа должно выйти за рамки концепции контроля уровня глюкозы в крови и заменить его комплексным контролем различных факторов риска, которые могут привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы уменьшить возникновение хронических осложнений диабета и улучшить прогноз пациентов. От «поэтапного лечения» к «раннему интенсивному лечению». Традиционная модель лечения диабета 2 типа — «ступенчатая терапия», которая начинается с изменения образа жизни пациента (контроль питания, участие в большем количестве физических упражнений и т.д.), затем пациенту разрешается принимать пероральный гипогликемический препарат, и если этот метод лечения оказывается неэффективным, его меняют на комбинацию препаратов, а инсулин используется только в крайнем случае. В настоящее время эта традиционная модель лечения диабета кажется слишком консервативной и не способствует скорейшему достижению целевых показателей уровня глюкозы в крови. Если у пациента длительное время сохраняется гипергликемия, это может привести к осложнениям. Кроме того, некоторые пациенты с диабетом, которые не получают лечение инсулином как можно раньше, могут упустить наилучшую возможность восстановить функцию островковых В-клеток, что приведет к прогрессирующему и необратимому снижению функции островковых В-клеток. Раннее интенсивное лечение» означает, что пациенты с диабетом должны получать лечение инсулином сразу же после установления диагноза. Это новая концепция в лечении диабета, основанная на большом количестве доказательных медицинских исследований, проведенных в последние годы. Исследования, проведенные в стране и за рубежом, подтвердили, что краткосрочное (около 2 недель) интенсивное лечение инсулином пациентов с недавно диагностированным диабетом, у которых только контроль диеты не дал результатов, может позволить некоторым из этих пациентов достичь долгосрочных хороших результатов при последующем лечении без лекарств и только с контролем диеты. Это говорит о том, что раннее интенсивное лечение может эффективно защитить, улучшить и восстановить функцию панкреатических В-клеток у пациентов с диабетом. Поэтому некоторые зарубежные ученые выступают за то, чтобы больные диабетом получали «интенсивное лечение» в самом начале постановки диагноза. Для тех, кто страдает диабетом уже долгое время, чьи лекарства неэффективны, а уровень глюкозы в крови долгое время остается высоким, больше подходит интенсивное лечение инсулином. Было обнаружено, что некоторые пациенты с диабетом, у которых развилась вторичная недостаточность при приеме пероральных гипогликемических препаратов, могут восстановить их эффективность после периода лечения инсулином, а затем прекратить прием инсулина. Еще одним преимуществом интенсивной терапии является то, что она может значительно снизить частоту хронических осложнений диабета, особенно микрососудистых осложнений. В-третьих, происходит переход от «бичевания больной коровы» к «защите функции В-клеток островков». Снижение функции панкреатических В-клеток является важным признаком прогрессирования диабета 2 типа. Эффективная защита функции панкреатических В-клеток означает остановку или замедление прогрессирования диабета. В прошлом при лечении диабета люди часто фокусировались на эффекте снижения уровня глюкозы, не обращая внимания на защиту функции панкреатических островковых В-клеток, и использовали много инсулиновых стимуляторов длительного действия или сильного действия (например, эугликемию), чтобы заставить поврежденные панкреатические островковые В-клетки выделять инсулин. Такой подход «битья больной коровы» ускоряет отказ функции панкреатических В-клеток пациента, что, в свою очередь, приводит к вторичной лекарственной недостаточности. В настоящее время считается, что ранняя модификация образа жизни, ранняя комбинированная терапия, раннее применение инсулина, раннее достижение целевых показателей глюкозы в крови и длительное поддержание уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом 2 типа могут отсрочить или предотвратить преждевременный отказ функции островковых В-клеток. Кроме того, пациентам с диабетом 2 типа следует избегать длительного применения мощных стимуляторов инсулина длительного действия (например, эугликемии) в высоких дозах и вместо этого стараться использовать сенситайзеры и стимуляторы инсулина ранней фазы (первой фазы). В частности, если пациенты с диабетом 2 типа могут как можно раньше применить инсулинотерапию, это может исправить их собственный дефицит базального инсулина, позволить их сахару в крови быстро достичь нормы, дать их собственным островковым В-клеткам достаточный отдых и способствовать восстановлению первой фазы секреции инсулина островковыми В-клетками. В-четвертых, происходит переход от приема одного вида гипогликемического препарата к раннему комбинированию препаратов. В прошлом пациентов с диабетом 2 типа обычно лечили сначала одним гипогликемическим препаратом, а к комбинации препаратов вынуждены были прибегать только тогда, когда максимальная доза была использована, а сахар в крови все еще не был удовлетворительно контролируемым. В настоящее время считается, что такая вынужденная комбинация препаратов не способствует ни скорейшему достижению целевых показателей глюкозы в крови, ни защите функции панкреатических В-клеток, ни эффективной профилактике и лечению различных осложнений диабета. Новая парадигма лечения требует, чтобы пациенты с сахарным диабетом на ранних стадиях принимали комбинацию препаратов, т.е. когда глюкозу крови нельзя удовлетворительно контролировать приемом половины одного препарата (половина максимально допустимой дозы), не следует увеличивать дозу этого препарата, не следует использовать только этот препарат, а следует активно применять другие виды гипогликемических препаратов в комбинации. Ранняя комбинация препаратов имеет следующие преимущества: ① может в полной мере использовать дополнительные эффекты различных препаратов для повышения эффективности гипогликемии; ② может уменьшить побочные эффекты, которые может вызвать у пациентов чрезмерная доза каждого препарата; ③ может помочь улучшить резистентность к инсулину, защитить функцию панкреатических В-клеток и избежать ситуации «вторичной недостаточности пероральных гипогликемических препаратов»; ④. Он может эффективно отсрочить или уменьшить возникновение и развитие хронических осложнений. Согласно последним Глобальным рекомендациям Международной диабетической федерации (IDF) по лечению диабета 2 типа, метформин может использоваться в качестве препарата первого выбора и базового препарата как для однократного, так и для комбинированного приема у пациентов с диабетом 2 типа. V. Переход от использования «стимуляторов инсулина» к «сенсибилизаторам инсулина». В настоящее время считается, что инсулинорезистентность является основной причиной развития диабета 2 типа, источником различных метаболических отклонений, таких как дислипидемия, гипертония, гиперкоагуляция крови и абдоминальное ожирение, а также виновником хронических осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому лечение диабета 2 типа необходимо начинать с истоков, устраняя «инсулинорезистентность», тем самым контролируя гипергликемию и другие факторы риска, которые могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, защищая панкреатические островковые В-клетки, задерживая прогрессирование диабета 2 типа и уменьшая возникновение хронических осложнений диабета (макрососудистых и микрососудистых поражений). Неуместное чрезмерное использование сенсибилизаторов инсулина (например, эугликемия) вместо защиты островковых 8-клеток может ускорить разрушение островковых В-клеток и привести к вторичному отказу гипогликемических средств. Напротив, сенсибилизаторы инсулина могут справляться с инсулинорезистентностью и оказывать защитное действие как на панкреатические В-клетки, так и на крупные кровеносные сосуды, что полезно для пациентов для долгосрочного стабильного контроля уровня глюкозы в крови, задержки прогрессирования диабета 2 типа и снижения частоты возникновения диабетических микрососудистых и макрососудистых поражений.