1. Этиология и особенности Хроническая боль в пояснице у пожилых людей имеет давнюю историю, часто повторяется, легко провоцируется или обостряется при нагрузках, неправильных нагрузках, кашле, приседании или вставании и т.д. Очевидной истории травмы нет. Выпячивание диска — одна из самых распространенных причин боли в пояснице у пожилых людей. Нормальный поясничный диск состоит из фиброзного кольца, пульпозного ядра и верхней и нижней хрящевых пластин. Пульпозное ядро расположено в центре диска и состоит в основном из коллагена, аминополисахаридных белков и хондроитинсульфата. Благодаря такой структуре пульпозное ядро имеет большое содержание воды, эластично и обладает амортизирующим эффектом, что позволяет равномерно нагружать позвоночник при нагрузке. Содержание воды важно для поддержания функции пульпозного ядра. В детском возрасте содержание воды в пульпозном ядре может достигать 80-85%, в то время как в зрелом возрасте оно постепенно снижается примерно до 70%. Снижение содержания воды делает пульпозное ядро менее способным амортизировать удар, и большее напряжение будет оказываться на фиброзное кольцо и другие прилегающие структуры, изменяя нормальные местные механические отношения и постепенно вызывая дегенерацию поясничного отдела позвоночника. Когда диск дегенерирует, пульпозное ядро становится менее способным переносить и амортизировать нагрузки, и больше нагрузок приходится на окружающие ткани, особенно на фиброзное кольцо, а характер нагрузки меняется от чередования напряжения и давления к постоянному напряжению, что делает его более восприимчивым к усталостным повреждениям и повышает риск локальной сегментарной нестабильности. В то же время содержание белка аминополисахарида в пульпозном ядре постепенно уменьшается, что приводит к фиброзу и снижению его эластичности и растяжимости; фиброзные кольца частично дегенерируют и разрушаются, теряя свой первоначальный уровень и прочность и ослабляя точки крепления; хрящевые пластинки становятся тонкими, разрываются, неполная и кистозная дегенерация, а хондроциты становятся некротическими; кроме того, по мере уменьшения содержания воды в пульпозном ядре диск постепенно теряет свою нормальную высоту, а межпозвоночное пространство становится чрезвычайно узким. Вышеперечисленные факторы могут изменить локальную механику поясничного отдела позвоночника, что приводит к нерегулярному и чрезмерному движению соседних позвонков, это нерегулярное движение может натягивать фиброзное кольцо, стимулируя местное оозирование, механизацию, кальцификацию, оссификацию и образование костных избытков, мелкие межпозвонковые суставы также становятся гипертрофированными из-за повышенной нагрузки, иногда сопровождающейся подвывихом суставов, в дополнение к сужению межпозвонкового пространства, приводящему к расслаблению и выпячиванию фиброзного кольца во всех направлениях, связка ligamentum flavum также становится гипертрофированной. Все эти факторы способствуют сужению позвоночного канала и канала нервного корешка, а повышенная нагрузка может также привести к поясничному перешейку и поясничному спондилолистезу, которые очень часто встречаются у пожилых пациентов с поясничными болями, так как дегенерация поясничного отдела позвоночника более выражена и имеет более длительную историю у пожилых пациентов, поэтому она чаще бывает распространенной и многосегментной. Остеопороз также является распространенной причиной боли в пояснице у пожилых людей. Возникновение остеопороза у пожилых людей частично связано со старением организма, но что более важно — с изменением уровня половых гормонов в организме, поэтому заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин. Принято считать, что боль в спине у пациентов с остеопорозом вызвана не остеопорозом как таковым, а дегенеративными изменениями в позвоночнике, вторичными или сопутствующими остеопорозу, и что первопричиной симптомов являются дегенеративные изменения в позвоночнике. Поэтому, помимо самого остеопороза, лечение должно быть направлено и на различные факторы дегенерации позвоночника. 2, выбор методов лечения Пожилые пациенты с болью в пояснице часто имеют слабое здоровье, часто страдают от некоторых внутренних заболеваний, поэтому при легкой боли, при короткой истории болезни можно рассматривать консервативное лечение. Это эффективно для большинства пациентов и может контролировать или облегчать симптомы боли в пояснице, что является основой для последующего лечения. На этой основе можно сочетать местную физиотерапию, пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, периодическое вытяжение поясницы и фиксацию поясничного обхвата, а после облегчения симптомов можно выполнять соответствующие упражнения для поясничных мышц. Хотя вышеперечисленные консервативные методы лечения в той или иной степени эффективны для большинства пациентов, паллиативное лечение не является эффективным для предотвращения рецидива симптомов. Поэтому, пока позволяет физическое состояние, мы выступаем за активное хирургическое вмешательство в случаях, когда консервативное лечение неоднократно оказывалось неэффективным, когда имеется значительное сдавление нервных корешков из-за грыжи диска или когда имеются явные факторы спинального стеноза. Поскольку пожилые люди менее физически активны и имеют более легкую нагрузку на позвоночник, некоторые ученые часто отдают предпочтение полному удалению причинных факторов, чтобы обеспечить адекватную декомпрессию позвоночного канала и нервных корешков во время операции, уделяя меньше внимания послеоперационной стабильности позвоночника. Однако чрезмерная дестабилизация поясничного отдела позвоночника не способствует ни устранению клинических симптомов, ни долгосрочным результатам. Мы используем односторонние или двусторонние межламинарные отверстия или геми-ламинэктомию с удалением пульпозного ядра для удаления пульпозного ядра при полном удалении межпозвоночной связки, расширении латеральной подкожной ямки и открытии канала нервного корешка, что обеспечивает адекватную декомпрессию и высвобождение нерва в позвоночном канале при максимальной стабильности позвоночника. Тотальную ламинэктомию следует рассматривать только в случаях частичного обширного спинального стеноза и центральной грыжи диска в сочетании с центральным спинальным стенозом, при этом необходимо максимально сохранить остистые отростки и межпозвоночные связки для обеспечения максимальной стабильности задней части позвоночника. Метод педикулярных винтов признан эффективным средством восстановления стабильности позвоночника, а хорошая стабильность позвоночника важна для предотвращения рецидива симптомов после операции. В нашей группе из 23 пациентов с декомпрессией поясничного позвоночного канала с последующей внутренней фиксацией педикулярного винта послеоперационное симптоматическое улучшение, особенно в долгосрочной перспективе, было значительно лучше, чем у пациентов с одной только декомпрессией без внутренней фиксации. В заключение следует отметить, что возрастная дегенерация дисков и остеопороз являются основными причинами боли в пояснице у пожилых людей. Агрессивное хирургическое лечение, основанное на традиционном консервативном лечении, может привести к хорошим клиническим результатам. Во время операции особое внимание следует уделять как тщательности декомпрессии нервных корешков позвоночника, так и максимальному сохранению стабильности поясничного отдела позвоночника. С ростом популярности и совершенствованием хирургических методов, использование фиксации внутренней дуги будет играть все большую роль в сохранении стабильности поясничного отдела позвоночника при лечении гериатрической хирургии боли в пояснице.