Хронический панкреатит — это необратимое хроническое воспалительное заболевание тканей и функций поджелудочной железы, вызванное различными этиологическими причинами и характеризующееся атрофией, разрушением панкреатических альвеол и интерстициальным фиброзом. Основными клиническими проявлениями являются рецидивирующие эпигастральные боли и/или панкреатическая экзокринная и эндокринная недостаточность, которые могут сопровождаться кальцификацией паренхимы поджелудочной железы, расширением панкреатического протока, камнями в панкреатическом протоке и образованием псевдокисты поджелудочной железы.
I. Эпидемиология ЦП
Распространенность ЦП составляет 8,1/100 000 в США, 26/100 000 во Франции, 33/100 000 в Японии, а самая высокая распространенность (114-200)/100 000 в Индии. По данным исследования в общей сложности 2008 случаев ЦП в 22 больницах Китая в период с 1994 по 2004 год, уровень распространенности составил около 13/100 000, и тенденция к увеличению из года в год.
II. Причинные факторы ЦП
Хронический панкреатит имеет множество причинных факторов и часто является результатом воздействия нескольких факторов. Алкоголизм является одним из основных факторов, на долю которого приходится более 60% в западных странах и около 35% в Китае. Другие причинные факторы включают гиперлипидемию, гиперкальциемию, врожденные аномалии поджелудочной железы, травму или операцию на поджелудочной железе, аутоиммунные заболевания, генетические мутации или дефицит и т.д. У 20%-30% пациентов причинные факторы неясны.
3. Диагностика ЦП
(Хотя боль в животе является основным клиническим симптомом ЦП, от 3% до 20% пациентов могут не иметь явной боли в животе и диагноз ЦП ставится только при физикальном обследовании или при появлении симптомов III или IV типа.
(ii) Физические признаки
Во время острых приступов могут присутствовать боль при сдавливании эпигастральной области и признаки раздражения брюшины. При осложнении большой псевдокистой может пальпироваться образование. Желтуха может возникнуть, если головка поджелудочной железы значительно фиброзирована или если псевдокиста сдавливает нижнюю часть общего желчного протока. Истощение может происходить из-за нарушения переваривания и всасывания, также могут присутствовать признаки, связанные с другими осложнениями.
(iii) Диагностическая визуализация
Рентген: у некоторых пациентов наблюдаются кальцифицированные очаги и положительные тени камней в области поджелудочной железы. УЗИ брюшной полости: основываясь на морфологии поджелудочной железы, эхогенности и изменениях в панкреатических протоках, его можно использовать как первичный скрининговый тест на ЦП, но чувствительность диагностики невысока. КТ/МРТ/МРХПГ: КТ показывает такие изменения, как увеличение или уменьшение поджелудочной железы, неровные контуры, кальцификацию поджелудочной железы, неравномерную дилатацию панкреатического протока или псевдокисты поджелудочной железы. МРТ имеет сходную диагностическую ценность с КТ при ЦП, но не показывает кальцификацию и камни так хорошо, как КТ. МРХПГ может показать степень дилатации панкреатического протока и расположение камней, а также может прояснить причину некоторых видов ЦП.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ): оно лучше, чем абдоминальное ультразвуковое исследование в диагностике ЦП, с диагностической чувствительностью около 80%. Основные результаты: повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы, сужение или неравномерное расширение главного панкреатического протока и расширение ответвлений панкреатических протоков, камни и псевдокисты панкреатических протоков.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): является важной основой для диагностики ХП, которая показывает стриктуру и дилатацию панкреатического протока и камни. Легкий ЦП: расширенные или обструктивные боковые ветви панкреатического протока (более 3), нормальный главный панкреатический проток; умеренный ЦП: стеноз и дилатация главного панкреатического протока; тяжелый ЦП: обструкция, стеноз, камни, кальцификация главного панкреатического протока, с образованием псевдокисты.
(iv) Лабораторные исследования
Повышение сывороточной амилазы наблюдается во время острых приступов, а при сочетании с грудной клеткой и асцитом содержание амилазы в грудной клетке и асците часто значительно повышено. При ХП также может наблюдаться повышение уровня СА19-9 в сыворотке крови, и если он значительно повышен, то следует насторожиться о возможности сочетанного рака поджелудочной железы. Экзокринные функциональные тесты поджелудочной железы: Экзокринные функциональные тесты поджелудочной железы в основном неинвазивны и являются эталоном для диагностики, но чувствительность проводимых в настоящее время тестов низкая. Другие необходимые анализы: IgG4, кальций крови, липиды крови, паратиреоидный гормон и вирусные анализы, позволяющие уточнить причину ЦП.
(v) Патологические изменения ЦП
Основные патологические изменения при ХП включают различные степени альвеолярной деструкции, интерстициальный фиброз поджелудочной железы, расширение протоков и образование кист. В соответствии с патологическими изменениями его можно разделить на хронический кальцифицированный панкреатит, хронический обструктивный панкреатит и хронический воспалительный панкреатит. Хронический кальцифицированный панкреатит является наиболее распространенным и характеризуется спорадическим интерстициальным фиброзом, белковыми эмболами и образованием камней в протоках железы и повреждением протоков железы; хронический обструктивный панкреатит вызван местной обструкцией главного панкреатического протока, стенозом протока, ведущим к проксимальной дилатации и атрофии альвеолярных клеток, которые замещаются фиброзной тканью; хронический воспалительный панкреатит в основном характеризуется фиброзом и атрофией ткани поджелудочной железы и инфильтрацией мононуклеарными клетками. Патологические изменения во внепанкреатических органах, такие как обструкция желчных протоков, сдавление воротной вены и тромбоз, также могут наблюдаться при наличии осложнений.
Получение образцов поджелудочной железы: хирургическая биопсия является идеальным образцом, но также может быть получена с помощью ЭУС, КТ или абдоминальной пункционной биопсии под контролем УЗИ.
IV. Диагностические критерии и стадирование ЦП
(a) Критерии диагностики Основные критерии диагностики: (i) типичные клинические проявления (рецидивирующая эпигастральная боль или острый панкреатит и т.д.); (ii) визуализационные исследования, позволяющие предположить кальцификацию поджелудочной железы, камни в протоках поджелудочной железы, стеноз или расширение протоков поджелудочной железы и т.д.; (iii) характерные патологические изменения; (iv) проявления панкреатической экзокринной недостаточности.
② или ③ может подтвердить диагноз; ① + ④ для постановки диагноза.
(ii) Клиническое стадирование
Стадирование в соответствии с клиническими проявлениями и сопутствующими заболеваниями ЦП (табл. 2) является руководством для выбора лечения.
Таблица 2 Клиническое стадирование хронического панкреатита
Клиническое стадирование
Клинические проявления
Стадия l
Только клинические проявления I или II типа
Этап 2
Клинические проявления III типа
Этап 3
Наличие клинических проявлений IV типа
V. Процесс диагностики ЦП
Диагноз ЦП должен быть максимально ясным с точки зрения этиологии, стадии и прогноза. Процесс диагностики показан на рисунке 1.
Принципы лечения ЦП
Принципы лечения ХП заключаются в устранении причины, контроле симптомов, улучшении функции поджелудочной железы, лечении осложнений и улучшении качества жизни.
(i) Общее лечение
Пациенты с ЦП должны воздерживаться от алкоголя, курения и чрезмерно жирной и высокобелковой диеты. Пациенты с хронической стеатореей должны обратить внимание на добавление жирорастворимых витаминов и витамина B12 и фолиевой кислоты, а также на соответствующее добавление различных микроэлементов.
(2) Внутреннее лечение 1. Лечение острого обострения: принцип лечения такой же, как и при остром панкреатите. 2. Лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы: в основном применяется заместительная терапия препаратами экзогенных ферментов поджелудочной железы и дополнительная диетотерапия. Препараты ферментов поджелудочной железы также играют определенную роль в облегчении боли, вызванной поджелудочной железой. Первый выбор — ультрамикронизированные капсулы панкреатических ферментов, содержащие высокоактивную липазу, которые рекомендуется принимать во время еды. При неэффективности лечения могут быть добавлены кислотоподавляющие препараты, такие как ингибиторы протонной помпы и H2-блокаторы. 3. Диабет: Для поддержания оптимального метаболического статуса у пациентов с ЦП используется интенсивный режим обычного инсулина. Поскольку пациенты с ЦП в сочетании с сахарным диабетом более чувствительны к инсулину, следует уделять внимание профилактике гипогликемии. 4. Лечение боли: ① Общее лечение: легкие случаи могут быть облегчены воздержанием от алкоголя и контролем диеты. ②Медикаментозное лечение: обезболивающие средства, препараты ферментов поджелудочной железы, ингибиторы роста и их аналоги. ③ Эндоскопическое лечение возможно при обструктивной боли, а блокада брюшного нерва с помощью КТ и ЭУС — при необструктивной боли. (iv) Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случае неэффективности вышеперечисленных методов.
(iii) Эндоскопическое интервенционное лечение
Эндоскопическое лечение ХП в основном используется для декомпрессии панкреатического протока и литотрипсии с целью облегчения боли, вызванной панкреатическим процессом, и улучшения качества жизни. Процедуры включают дилатацию панкреатического протока, установку стента, литотрипсию, литотрипсию и дренирование кисты. Успех литотрипсии ESWL составляет более 95%, а в сочетании с эндоскопическим лечением процент удаления камней может достигать 70%-85%.
(iv) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение делится на экстренное и плановое.
Показания к экстренной операции: инфекция, кровотечение и разрыв кисты вследствие осложнений ЦП. Показания к плановой операции: (i) больные, не прошедшие медикаментозное и интервенционное лечение; (ii) больные с билиарной или дуоденальной непроходимостью из-за сдавления соседних органов, не прошедшие эндоскопическое лечение, и больные с левосторонней портальной гипертензией с кровотечением; (iii) больные с псевдокистой, панкреатическим свищом или асцитом, вызванным поджелудочной железой, не прошедшие медикаментозное и интервенционное лечение; (iv) больные, у которых невозможно исключить злокачественные изменения.
Принцип хирургического лечения заключается в облегчении боли, контроле осложнений, замедлении прогрессирования воспаления поджелудочной железы и защите эндокринной и экзокринной функций с помощью максимально простой хирургической процедуры. Выбор хирургического вмешательства зависит от сочетания воспалительных образований поджелудочной железы, обструкции панкреатического протока и осложнений. Если главный панкреатический проток расширен и нет воспалительных образований в головке поджелудочной железы, может быть использована латеральная панкреатическая тощая кишка. Основные процедуры включают процедуры Бегера, Фрея и Беме; при воспалительных поражениях или стриктурах главного панкреатического протока, сосредоточенных в каудальной части тела поджелудочной железы, может быть использована резекция селезенки или сохраняющая селезенку каудальная резекция поджелудочной железы; при обширных воспалительных изменениях во всей поджелудочной железе и множественных камнях разветвленных панкреатических протоков, которые не поддаются лечению с помощью частичной панкреатэктомии или панкреатической дуктотомии, и т.д. Можно рассмотреть возможность тотальной панкреатэктомии и аутологичной трансплантации островков.
(E) Процесс лечения CP
Лечение ЦП должно быть мультидисциплинарным, включающим медицину, хирургию, эндоскопию, анестезию и питание (рис. 2), а учитывая преимущества минимально инвазивного и воспроизводимого эндоскопического вмешательства, оно может быть первой линией лечения.