Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, встречающееся преимущественно у женщин среднего возраста, распространенность которого в Китае составляет около 0,33%. Исходя из численности населения провинции Хунань в 68 миллионов человек, в настоящее время в провинции насчитывается 224 000 пациентов.
I. Клинические проявления
Ревматоидный артрит в основном проявляется в виде симметричной припухлости суставов и боли, особенно во второй половине ночи (после 1-2 часов дня) каждый вечер, когда движение суставов неблагоприятно, а утром при пробуждении трудно умыть лицо, почистить зубы и одеться. Со временем поражение суставов прогрессирует от мелких суставов запястья (в основном проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов) до всех крупных и мелких суставов тела;
В тяжелых случаях может возникнуть фиброзный или костный анкилоз суставов с потерей функции и неспособностью к самообслуживанию. В тяжелых случаях могут также появляться ревматоидные узелки и поражения внутренних органов, таких как сердце, легкие, почки, периферические нервы и глаза.
II. Клинические типы.
1. Преходящий, легкий олигоартрит, который иногда можно лечить без лекарств, составляет около 10% от общего числа.
2. медленно развивающийся полиартрит, который можно контролировать с помощью лекарств в течение 1-2 лет и который рецидивирует через 2-5 лет, составляет около 30% от общего числа.
3. прогрессирующий полиартрит, который может быть временно облегчен с помощью лекарств в течение примерно 2 лет, но не может быть прекращен и рецидивирует через 3-6 месяцев после прекращения приема лекарств, составляет около 30%.
4. быстро развивающийся полиартрит, который не поддается контролю с помощью обычных лекарств, ухудшается примерно за 2 года и обычно приводит к инвалидности суставов примерно через 5-10 лет, составляет около 30% таких пациентов.
III. Этиология.
Причина заболевания неясна, и современные исследования на эту тему предполагают, что существуют определенные гены для ревматоидного артрита, такие как HLADR4. В то же время определенные внешние факторы, такие как инфекция, загрязнение окружающей среды и другие условия, вызывают нарушение внутренней иммунной функции организма, что приводит к возникновению заболевания. Именно поэтому число пациентов с ревматоидным артритом растет год от года.
IV. Скрининг
Высокий уровень ревматоидного фактора присутствует в крови 60-80 процентов пациентов. Введение в нашем отделении, первом в провинции, трех подтипов ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному полипептиду (CCP) значительно повысило точность диагностики. Для некоторых пациентов с ранним началом заболевания (в течение 3 месяцев), когда анализы крови часто бывают нормальными, МРТ суставов и УЗИ дали нам возможность поставить ранний и точный диагноз.
V. Лечение
Традиционно люди считают, что ревматоидный артрит — это хроническое заболевание и что его нужно лечить медленно, используя традиционную китайскую медицину, руководствуясь принципом «вылечить нельзя, умереть нельзя, можно отсрочить». Стоимость операции по замене сустава на поздних стадиях заболевания еще дороже, что вынуждает пациента встать на «дорогу невозврата», что в конечном итоге ложится тяжелым финансовым и идеологическим бременем как на самого человека, так и на его семью. Чем раньше, тем лучше. После постановки диагноза врачи настаивают на необходимости регулярного лечения, чтобы «посылать уголь в снег, посылать достаточно угля в снег».
(a) Традиционно ревматоидный артрит лечат с помощью ряда препаратов, а именно противовоспалительных и обезболивающих препаратов (НПВП), болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs), глюкокортикоидов и растительных средств. В последнее десятилетие биопрепараты стали широко использоваться за рубежом.
(1) Противовоспалительные и обезболивающие препараты: включая целекоксиб, меноксикам, локсопрофен, ибупрофен и др. Основная роль этих препаратов заключается в обеспечении обезболивания и устранении разрыва между DMARDs и обезболиванием после того, как они начнут действовать через 3 месяца. Поскольку эти препараты в большей или меньшей степени обладают побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердца, их обычно не назначают пациентам на срок более 3 месяцев.
(2) Улучшающие средства: метотрексат, лефлуномид, гидроксихлорохин, салазосульфапиридин, пеницилламин, хинолфин, азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид и др. Эти препараты приносят облегчение за счет подавления аномальной иммунной функции организма и в настоящее время являются долгосрочными препаратами выбора для большинства пациентов, а также для врачей. Однако есть две проблемы: (i) из-за длительного применения около 5-10% пациентов все равно будут испытывать токсические реакции на препараты, поэтому за ними нужно «внимательно следить» и регулярно проверять их в больнице, чтобы своевременно корректировать дозу препаратов; (ii) эти препараты в основном подавляют воспалительные реакции, но не оказывают существенного влияния на разрушение костей при ревматоидном ревматизме. Это реальная причина того, что у некоторых пациентов, которые лечились в течение длительного времени, суставы больше не болят, но их суставы деформировались.
(3) Глюкокортикоиды: Это наиболее распространенный препарат, который используется большинством пациентов, не имеющих официального лечения, а также «исконный секретный рецепт» «врачей-шарлатанов» для лечения ревматоидного заболевания. Это основная причина, по которой Китайское общество ревматологов в своих рекомендациях по лечению ревматоидного артрита поместило гормоны в самый конец списка.
(4) Ботанические препараты: китайская травяная медицина имеет уникальные преимущества в лечении ревматоидного артрита. Некоторые растительные препараты, такие как Lei Gong Tang, Qing Feng Tang, Ma Qian Zi и Bai Shao, действительно оказывают частичный терапевтический эффект на некоторых пациентов с ревматоидным артритом, однако некоторые растительные препараты имеют значительные побочные эффекты, такие как репродуктивная токсичность Lei Gong Tang (препарат «сын-отсекатель») и гепатотоксичность. Однако некоторые из побочных эффектов трав также довольно серьезны, например, репродуктивная токсичность (лекарство «лишения сына наследства») и гепатотоксичность лозы Lei Gong, а также кардиотоксичность и нейротоксичность Strychnos. В нашей больнице был случай, когда у пациента произошла остановка сердца после приема всего лишь одного растительного препарата. Хотя жизнь пациента была спасена благодаря активным реанимационным мероприятиям, дорогостоящие затраты на реанимацию в конечном итоге «с лихвой окупились».
(5) Биологические агенты: Благодаря развитию биотехнологий, генетические препараты стали широко использоваться за рубежом. Например, анти-TNF-α антитела (класс грамм), растворимый слитый белок рецептора TNF-α (Icop), анти-CD20 антитела (Rituxan) и так далее. Преимущества этих препаратов в том, что они обладают сильным таргетным действием и контролируют продолжающееся прогрессирование разрушения кости, поэтому в настоящее время они являются идеальными препаратами для лечения, но у них есть и недостатки: (i) они дороги; и (ii) есть сообщения о случаях индуцированного туберкулеза за рубежом.
В заключение следует отметить, что пациенты в ранней, острой или персистирующей стадии заболевания должны находиться под «тщательным наблюдением» один раз в 1-3 месяца до тех пор, пока заболевание не будет контролироваться. Пациентов, находящихся в стадии ремиссии, можно наблюдать каждые шесть месяцев, а также регулярно проводить анализы крови и исследования функций печени и почек в соответствии с требованиями препаратов, используемых для лечения, чтобы минимизировать токсическое действие лекарств.
DMARDs могут контролировать прогрессирование заболевания, но они не могут остановить развитие костной деструкции. Доля пациентов, которые прекращают принимать препарат в течение 5 лет, составляет всего 19%). По нашему опыту, длительная иммуносупрессивная терапия в очень низких дозах после ремиссии, скорее всего, останется с пациентом надолго
(ii) Хирургическое лечение.
Пациенты с ревматоидным артритом, чье заболевание не удается контролировать после агрессивного формального или фармакологического лечения внутренними препаратами, могут быть рассмотрены на предмет хирургического вмешательства для предотвращения разрушения суставов, исправления деформаций и улучшения качества жизни. Однако операция не излечивает ревматоидный артрит, поэтому после операции все равно требуется прием лекарств.
Обычно используются такие операции, как синовэктомия, артропластика, слияние суставов, высвобождение или восстановление мягких тканей.
(iii) психологическое, реабилитационное и диетическое лечение
(1) Психологическое лечение.
Пациенты стремятся к лечению, но беспокоятся о реальном действии лекарств или побочных реакциях; боятся инвалидности, или уже стали инвалидами и не в состоянии позаботиться о себе, чтобы увеличить экономическое бремя семьи, все это усугубляет психологическое бремя пациентов.
Депрессия является наиболее распространенным психиатрическим симптомом среди пациентов с ревматоидным артритом, а тяжелая депрессия препятствует восстановлению после болезни. Поэтому психологическому лечению ревматоидного артрита следует уделять особое внимание наряду с активной и рациональной лекарственной терапией. Выбор схемы лечения и оценка ее эффективности должны также учитывать изменения в психиатрических симптомах пациента.
(2) Реабилитация.
В острой фазе больные с сильной болью в суставах и системными симптомами должны находиться в постели, обращать внимание на положение в покое, чтобы избежать давления на суставы, и поддерживать функциональное положение суставов, при необходимости проводить краткосрочное шинирование (2-3 недели) для предотвращения деформации. Насколько позволяет состояние, проводится пассивная и активная тренировка подвижности суставов для предотвращения атрофии мышц.
В период ремиссии чаще выполняйте физические упражнения, не утомляя пациента, чтобы восстановить силы, и под руководством врача-реабилитолога.
(3) Диетическое лечение.
Некоторые зарубежные исследования предполагают, что зерновые (пшеница, крупы, овес, рожь), молоко, молочные продукты, чай, кофе, цитрусовые и т.д. могут усугублять симптомы ревматоидного артрита. Мы считаем, что достаточно хорошо сбалансированной, уравновешенной и легкой диеты, и что слишком много «избегания» не нужно.