Диспепсия — это очень распространенная группа хронических, рецидивирующих синдромов, которые проявляются в виде периодических или постоянных болей или дискомфорта в верхней части живота, которые могут сопровождаться вздутием живота, ранним насыщением, отрыжкой, тошнотой и рвотой (что случается редко). Многие заболевания могут вызывать диспепсию, например, пептическая язва, хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рак желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, беременность и т.д.;
Пациенты с хроническим или рецидивирующим эпигастральным дискомфортом часто обращаются в больницу для обследования и лабораторных анализов, ожидая найти причину своих симптомов, однако большинство пациентов часто не могут определить причину после детального обследования и лабораторных анализов. Диагноз — функциональная диспепсия (ФД).
ФД является наиболее распространенной формой диспепсии, и в литературе сообщается, что на ФД приходится более 50% случаев диспепсии, на язвенную болезнь — 20%, на гастроэзофагеальный рефлюкс — 20-30%, а на рак желудка — <2%. Точная распространенность диспепсии в западных странах неизвестна, но предполагается, что около 10-40% взрослых ежегодно испытывают диспепсические симптомы, такие как боль или дискомфорт в верхней части живота. В Гуанчжоу, Китай, на диспепсию приходится 52,9% амбулаторных визитов к гастроэнтерологу. Распространенность диспепсии в Великобритании составляет около 40%, а на диспепсию приходится 4% всех амбулаторных посещений, что приводит к средним медицинским затратам в размере 110 миллионов фунтов стерлингов в год. Рецидивирующие симптомы диспепсии приводят к частым визитам к врачу для поиска причины или приема различных лекарств для облегчения симптомов, что не только влияет на качество жизни пациента, когда симптомы тяжелые, но может даже сделать пациента нетрудоспособным, а также привести к высоким медицинским расходам, и более половины пациентов с диспепсией являются ФД, поэтому ФД стала важной проблемой здравоохранения в современном обществе. Стадирование функциональной диспепсии Согласно критериям Рим III, ФД можно разделить на синдром эпигастральной боли, при котором симптомы пациента в основном болезненные, и синдром постпрандиального эпигастрального дискомфорта, при котором симптомы пациента в основном постпрандиальная эпигастральная полнота и дискомфорт, которые могут проявляться в виде вздутия живота, раннего насыщения, тошноты и так далее. Если у пациентов имеются рефлюкс-подобные симптомы, в основном кислотный рефлюкс и изжога, их следует отнести к категории гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а не ФД. Инфекция Helicobacter pylori у пациентов с функциональной диспепсией Helicobacter pylori (Hp) является основной причиной пептической язвы и хронического гастрита, распространенность инфекции Hp составляет около 50% во всем мире и более 50% в естественной популяции в Китае. одним из факторов риска ФД. Мета-анализ, объединивший 23 РКИ, показал, что распространенность инфекции Hp у пациентов с ФД составила 55,2% по сравнению с 40,4% в контрольной группе, а соотношение инфекции Hp между двумя группами составило 1,6 (95% ДИ 1,4-1,8). Возможные механизмы участия H. pylori в патогенезе функциональной диспепсии Патогенез ФД изучен недостаточно хорошо, поскольку диагноз ФД ставится только после исключения всех симптомов, вызывающих диспепсию. Считается, что основными факторами, способствующими развитию ФД, могут быть аномальная динамика, аномальная висцеральная восприимчивость и психологические факторы, в то время как многие исследования показали, что инфекция Hp является одной из причин аномальной динамики и восприимчивости. Некоторые исследования показали, что уровень сенсорных нейропептидов в слизистой оболочке желудка значительно повышен у Hp-позитивных пациентов с ФД, а сенсорный порог желудка пациентов для расширения объема значительно ниже, чем у нормального контроля. Hp-инфекция может вызвать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, а воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Hp-инфекцией, может привести к аномальной чувствительности и подвижности желудка. Некоторые ученые также называют ФД неязвенной диспепсией (НЯД), что подчеркивает наличие диспепсических симптомов, но не развитие пептических язв и не исключает гастрит. Патологическое исследование показало, что у пациентов с активной инфекцией Hp почти всегда имеется различной степени хроническое воспаление слизистой желудка, и когда пациенты инфицированы Hp, большинство из них будут продолжать быть инфицированными, если они не получают эрадикационную терапию, и лишь немногие спонтанно эрадируются, а длительная инфекция Hp неизбежно приведет к инфильтрации воспалительных клеток (в основном нейтрофилов и лимфоцитов) в слизистой желудка, так что с течением времени инфекция Hp приведет к развитию воспаления слизистой желудка. Поэтому у пациентов с ФД может быть хронический гастрит, но у пациентов с хроническим гастритом могут отсутствовать симптомы несварения. Хотя инфекция Hp может привести к нарушению моторики желудка и висцеральной чувствительности, эрадикационная терапия Hp у пациентов с ФД может улучшить симптомы только у небольшого процента пациентов, что также связано с взаимодействием вирулентности штамма Hp, хозяина и факторов окружающей среды, а патогенез ФД связан с множеством факторов, и инфекция Hp является только одной из причин патогенеза ФД. Эрадикационная терапия Hp может облегчить диспепсические симптомы у некоторых пациентов с ФД Нр-инфекция является одним из факторов риска развития ФД, поэтому ученые предполагают, что эрадикационная терапия Нр может не только вылечить язву, но и облегчить диспепсические симптомы у пациентов с ФД, поэтому эрадикационная терапия изучалась во многих странах и регионах для Нр-положительных пациентов с ФД. В ряде исследований сообщалось, что эрадикационная терапия Hp может привести к постоянному улучшению диспепсических симптомов и значительному улучшению качества жизни у некоторых больных ФД с коинфекцией Hp. Европейский консенсус Маастрихт 3-2005 и Тонгченгский консенсус 2003 года в Китае рекомендуют эрадикационную терапию Hp для Hp-положительных пациентов с ФД, считая, что. 1) Это подходящий вариант лечения, который может привести к долгосрочному симптоматическому улучшению у некоторых пациентов. Отдельные сообщения показали высокую частоту облегчения симптомов после эрадикации Hp при ФД с тяжелым воспалением слизистой оболочки желудка или язвами. В литературе сообщается о непоследовательном улучшении симптомов после эрадикационной терапии Hp у пациентов с ФД. Некоторые исследования показали более высокую частоту улучшения симптомов после эрадикации Hp по сравнению с группой плацебо без статистических различий, а некоторые результаты показали значительно большее улучшение симптомов после эрадикации Hp по сравнению с группой плацебо. Хотя возможно, что инфекция Hp является лишь сопутствующим фактором ФД, а не причиной всех ФД, примерно 1 из 15 пациентов с ФД достигает облегчения симптомов после эрадикационной терапии Hp. Мета-анализ исследований РКИ показал, что средняя частота исчезновения симптомов была примерно на 8% выше при эрадикации Нр по сравнению с плацебо. Эрадикационная терапия Hp по-прежнему выгодна с экономико-эпидемиологической точки зрения. 2) Эрадикационная терапия Hp может уменьшить воспаление слизистой желудка, задержать прогрессирование предраковых поражений и предотвратить развитие язвы. В ходе 7,5-летнего проспективного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Фуцзянь, Китай, было установлено, что эрадикация Нр у носителей Нр без предраковых поражений значительно снижает заболеваемость раком желудка. Другое полевое исследование в районе с высокой распространенностью рака желудка в провинции Шаньдун подтвердило, что эрадикация Hp может лечить хронический активный гастрит и задерживать прогрессирование установленной атрофии и инвагинации. Примерно у 14-21% пациентов с Hp-инфицированным ФД могут развиться пептические язвы, причем при язвенном ФД риск развития язв наиболее высок, и эрадикация Hp может также предотвратить развитие пептических язв. Стратегия лечения пациентов с диспепсией Если у пациента имеются симптомы диспепсии, то до проведения какого-либо обследования его называют "необследованной диспепсией". Когда у таких пациентов появляются так называемые "тревожные симптомы", такие как дисфагия, анемия, темный стул, необъяснимая потеря веса, постоянная рвота, желтуха и образования в верхней части живота; или когда пациент старше 50 лет и у него недавно появились диспепсические симптомы или постоянные боли в животе, обычно важно рассмотреть возможность органического заболевания и провести детальное обследование, включая эндоскопию, чтобы определить наличие опухоли. В Европе и США была предложена стратегия "тест и лечение" в отношении Нр у пациентов с "необследованной диспепсией". У пациентов с диспепсией без тревожных симптомов и в возрасте до 50 лет валидированный неинвазивный тест на Hp (дыхательный тест с мочевиной или фекальный тест на Hp-антиген) используется для выявления наличия Hp-инфекции и ее искоренения у положительных пациентов. Эндоскопию следует проводить, если симптомы у пациента не проходят после 4-8 недель эрадикационной терапии Нр, или если симптомы появляются вновь после ремиссии, или если появляются тревожные симптомы. Рандомизированное контролируемое исследование в Великобритании с участием 10 537 респондентов с 2-летним периодом наблюдения показало, что эрадикация Hp у пациентов с диспепсией, инфицированных Hp, согласно "стратегии выявления и лечения" значительно улучшила симптомы (p=0,021). В районах с высокой распространенностью рака желудка лучше всего проводить эндоскопию для исключения опухолей перед проведением эрадикационной терапии Нр у пациентов, положительных по тесту на Нр, иначе существует риск недодиагностики больных раком желудка.