«»>2 балла не следует лечить химиотерапией.
(2) Пациенты с лейкоцитами <3,0 x 10< span="">9/L , нейтрофилами <1,5 x 10< span="">9/L, тромбоцитами <6 x 10< span="">9/L, эритроцитами <2 x 10< span="">12/L и гемоглобином <8,0 г/дл в принципе не подходят для химиотерапии. (3) Пациенты с нарушением функции печени или почек, лабораторными показателями, превышающими в два раза верхнюю границу нормальных значений, или пациенты с серьезными осложнениями и склонностью к инфекциям, лихорадке или кровотечениям не должны проходить химиотерапию. (4) Во время курса химиотерапии следует рассмотреть вопрос о прекращении или изменении схемы лечения в следующих случаях: если поражение прогрессирует после 2 циклов лечения или если заболевание ухудшается в период отдыха от цикла химиотерапии, первоначальную схему следует прекратить и использовать другие схемы химиотерапии или методы лечения в зависимости от ситуации; если возникают побочные реакции класса ≥3 по Общим критериям неблагоприятных событий Национального института рака (версия 4.0), представляющие значительную угрозу для жизни пациента (5) Важность подчеркивания важности режима лечения. (5) Необходимо уделять особое внимание стандартизации и индивидуализации схем лечения. Необходимо соблюдать основные принципы и требования химиотерапии. (6) Эффективность химиотерапии должна оцениваться в соответствии с критериями RECIST. (5) Поэтапные методы лечения НСКЛК 1. комплексное лечение пациентов с I стадией NSCLC: (1) предпочтительное хирургическое лечение, включающее лобэктомию плюс систематическое иссечение хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, может быть выполнено с помощью VATS или операции на открытом сердце. (2) Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого плюс систематическое иссечение или забор образцов хиларных и медиастинальных лимфатических узлов могут быть рассмотрены для некоторых пациентов с IA стадией NSCLC в пожилом возрасте или с низкой функцией легких. (3) Послеоперационная адъювантная химиотерапия, радиотерапия и целевая лекарственная терапия не рекомендуются пациентам с полностью резецированным раком легкого NSCLC стадии IA и IB. Однако адъювантная химиотерапия может рассматриваться выборочно для пациентов со стадией IB и высокими факторами риска. (4) Повторная операция рекомендуется при раке легкого I стадии с положительными полями разреза, а послеоперационная химиотерапия в сочетании с радиотерапией рекомендуется пациентам, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию. (5) Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом и отказом от операции может быть проведена радикальная лучевая терапия крупным расщеплением. 2. комплексное лечение пациентов со II стадией NSCLC: (1) предпочтительное хирургическое лечение - анатомическая пневмонэктомия плюс системное иссечение или забор образцов лимфатических узлов в подвздошной и средостенной областях. (2) Анатомическая сегментарная или клиновидная резекция легкого плюс систематическое иссечение или взятие образцов из подколенных и средостенных лимфатических узлов может быть рассмотрена у пациентов пожилого возраста или с низкой функцией легких. (3) Послеоперационная адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам с полной резекцией НСКЛК II стадии. (4) Резекция всей грудной стенки должна выполняться, если опухоль инвазирует муральную плевру или грудную стенку. Объем резекции должен быть не менее 2 см от верхнего и нижнего краев ближайшего ребра, а длина резекции инвазированного ребра должна быть не менее 5 см от опухоли.(5) Повторная операция рекомендуется при раке легкого II стадии с положительными краями, а послеоперационная химиотерапия в сочетании с радиотерапией рекомендуется пациентам, которые по каким-либо причинам не могут пройти повторную операцию. 3. комплексное лечение пациентов с НСКЛК III стадии: Местнораспространенный НСКЛК определяется как пациенты с III стадией TNM. Многопрофильная комбинированная терапия является лучшим вариантом лечения НСКЛК III стадии. Местнораспространенный НСКЛК делится на две категории: резектабельный и нерезектабельный. (1) Резектабельный местнораспространенный НСКЛК включает. (1) Пациенты со стадией T3 N1 NSCLC, у которых предпочтительна операция, а адъювантная химиотерапия назначается после операции. Пациенты с N2 стадией NSCLC, имеющие одну группу увеличенных медиастинальных лимфоузлов <3 см в диаметре или две группы увеличенных медиастинальных лимфоузлов, которые не сливаются и оцениваются как полностью резектабельные, должны пройти комбинированное хирургическое лечение; предоперационная медиастиноскопия, EBUS-TBNA или ультразвуковая эндоскопическая тонкоигольная аспирация (EUS guided fineneedle aspiration, EUS-FNA) рекомендуется в больницах, где это возможно. EUS-FNA рекомендуется для проведения предоперационной неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим вмешательством после определения стадии N2. Для пациентов со слившимися и неподвижными средостенными лимфатическими узлами следует назначить химиотерапию, радиотерапию или одновременную химиорадиотерапию; после лечения рекомендуется хирургическое вмешательство, особенно для пациентов со сниженной стадией N2, особенно до N0, которые были повторно стадированы для исключения отдаленных метастазов, с учетом физического состояния пациента. (iii) Некоторые пациенты с NSCLC при T4N0-1: (a) Пациенты с сателлитными узлами в тех же долях легких: хирургическая резекция является методом выбора, с возможностью проведения предоперационной неоадъювантной химиотерапии и послеоперационной адъювантной химиотерапии. (b) Пациенты с другими резектабельными НСКЛК стадии T4N0-1: неоадъювантная химиотерапия может быть предпочтительной, если это целесообразно, или хирургическая резекция может быть вариантом. При полной резекции рассмотреть возможность проведения послеоперационной адъювантной химиотерапии. При положительных краях - послеоперационная лучевая терапия и адъювантная химиотерапия. (4) Лечение опухолей надгортанной борозды: для некоторых операбельных пациентов рекомендуется предоперационная неоадъювантная одновременная радиотерапия, затем операция и послеоперационная адъювантная химиотерапия для тех пациентов, которым повторно показана операция; для неоперабельных опухолей надгортанной борозды назначается радикальная радиотерапия в сочетании с химиотерапией. (2) Пациенты с нерезектабельным местно-распространенным НСКЛК включают в себя (i) NSCLC с визуализацией, позволяющей предположить наличие сливающихся увеличенных лимфатических узлов в средостении, подтвержденных положительным результатом медиастиноскопии, EBUS-TBNA или EUS-FNA. ②Пациенты с T4N2-3. ③Пациенты с метастатическими плевральными узлами, злокачественной плевральной жидкостью и злокачественным перикардиальным выпотом, которые были вновь классифицированы как M1 и не подходят для хирургической резекции, в некоторых случаях с помощью торакоскопической плевральной биопсии или плевральной фиксации. ④ Предпочтительным методом лечения нерезектабельного местно-распространенного НСКЛК является одновременная химиорадиотерапия. 4. лечение пациентов с IV стадией NSCLC: Перед началом лечения пациентов с IV стадией NSCLC необходимо получить опухолевую ткань для анализа генов EGFR и ALK, и в зависимости от статуса генов EGFR и ALK выбрать соответствующую стратегию лечения. Системная терапия является основным методом лечения IV стадии NSCLC, и целью лечения является улучшение качества жизни пациентов и продление их выживания. (1) Лечение пациентов с НСКЛК IV стадии с изолированными метастазами в головной мозг. (1) Для пациентов с NSCLC с изолированными метастазами в мозг и резектабельными поражениями легких поражения мозга могут быть удалены хирургическим путем или подвергнуты стереотаксической лучевой терапии, а первичные поражения в груди лечатся в соответствии с принципами стадирования. (ii) Пациенты с изолированными метастазами надпочечников и резектабельными поражениями легких при NSCLC, поражения надпочечников могут быть рассмотрены для хирургической резекции, а первичные поражения грудной клетки - для поэтапного лечения. (iii) Изолированные узлы в контралатеральном легком или других долях ипсилатерального легкого могут лечиться в соответствии с соответствующим стадированием двух первичных опухолей. (2) Системная терапия для пациентов с IV стадией NSCLC. (1) Лечение первой линии EGFR-TKI рекомендуется для пациентов с IV стадией NSCLC с чувствительными мутациями гена EGFR, а лечение первой линии кризотинибом рекомендуется для пациентов с положительным слиянием генов ALK. Пациенты с IV стадией NSCLC с чувствительными к EGFR мутациями и негативностью гена слияния ALK или неизвестным статусом мутации должны как можно скорее начать системную химиотерапию обоими платиносодержащими агентами, если оценка ECOG PS составляет 0-1 балл. Для пациентов, которым не подходит терапия на основе платины, может быть рассмотрена схема комбинированного лечения двумя препаратами на основе неплатины. (iii) Одноагентная химиотерапия должна проводиться пациентам с распространенным NSCLC с оценкой ECOG PS 2, но цитотоксическая химиотерапия не рекомендуется для пациентов с оценкой ECOG PS >2.
④ Современные данные не подтверждают использование возраста в качестве фактора при выборе схем химиотерапии.
Варианты лечения второй линии включают доксорубицин, пеметрексед и EGFR-TKI. EGFR-TKI должны быть приоритетными во второй линии лечения для пациентов с мутациями чувствительности гена EGFR, которые не получали EGFR-TKI в первой линии и поддерживающей терапии; химиотерапия должна быть приоритетной для пациентов с отрицательным результатом на мутации чувствительности гена EGFR.
(vi) Пациенты с IV стадией NSCLC с оценкой ECOG PS >2 обычно не получают пользы от химиотерапии, и им рекомендуется наилучший поддерживающий уход.
В дополнение к системной терапии могут быть выбраны соответствующие местные методы лечения для улучшения симптомов и качества жизни в конкретных местных условиях.
(vi) Стадирование СКЛК
1. больные СКЛК I стадии: операция + адъювантная химиотерапия (режим EP или режим EC, 4-6 циклов). Рекомендуется послеоперационное профилактическое облучение черепа (PCI).
2. пациенты с II-III стадией SCLC: комбинация химиотерапии и радиотерапии. (1) Последовательная или одновременная химиолучевая терапия является одним из вариантов. (2) При последовательном лечении рекомендуется проведение двух циклов индукционной химиотерапии с последующей одновременной химиорадиотерапией. (3) PCI рекомендуется для тех, кто достиг контроля над заболеванием.
3. пациенты с SCLC IV стадии: комбинированная химиотерапия. Пациентам с рецидивом заболевания в течение 3 месяцев рекомендуется участие в клинических исследованиях. 3-6 месяцев для пациентов с рецидивом заболевания рекомендуется применение топотекана, иринотекана, гемцитабина или паклитаксела. 6 месяцев после прогрессирования заболевания рекомендуется первоначальная схема лечения. PCI рекомендуется пациентам с эффективной химиотерапией.
V. Паллиативная помощь
Целью паллиативного лечения является облегчение симптомов, снятие боли и улучшение качества жизни. Все пациенты с раком легких должны проходить обследование, оценку и лечение симптомов на протяжении всего курса паллиативной медицины. Симптомы, подлежащие скринингу, включают как обычные физические симптомы, такие как боль, одышка и усталость, так и психологические проблемы, такие как нарушения сна, тревога и депрессия.
Оценка качества жизни должна быть интегрирована в общую систему оценки состояния больных раком легкого и оценку эффективности паллиативной помощи. Китайская версия шкалы качества жизни EORTC QLQ-C30 (V3.0) рекомендуется для общей оценки. EORTC QLQ-LC13 также может использоваться для скрининга и оценки общих симптомов у пациентов с раком легких. Боль и одышка — самые распространенные симптомы, которые влияют на качество жизни пациентов с раком легких.
(i) Боль
1. оценка: жалобы пациента являются золотым стандартом оценки боли, и интенсивность боли пациента должна быть оценена до начала анальгетического лечения. Предпочтительным является метод числовой оценки боли, а для детей или пожилых людей с когнитивными нарушениями можно использовать метод лицевой маркировки. Интенсивность боли делится на 3 категории: легкая, умеренная и сильная; важно фиксировать не только интенсивность боли в момент оценки, но и наихудшую, наименьшую и среднюю интенсивность боли за последние 24 часа, а также понимать изменения интенсивности боли в состоянии покоя и во время активности.
Необходимо провести комплексную оценку боли. Оценка должна включать причину, характеристики и характер боли, усугубляющие или облегчающие факторы, влияние боли на повседневную жизнь пациента, а также эффективность и побочные эффекты анальгетического лечения. Для оценки рекомендуется использовать краткую шкалу боли.
Оценка также должна уточнить, есть ли у пациента боль в связи с онкологической неотложной ситуацией, чтобы можно было немедленно назначить соответствующее лечение. К распространенным онкологическим неотложным состояниям относятся патологические переломы или уже существующие переломы несущей кости; метастатический рак паренхимы мозга, твердой мозговой оболочки или мягких мозговых оболочек; боль, связанная с инфекцией; висцеральная обструкция или перфорация.
2. лечение: цель — достижение оптимального баланса между анальгетическим действием и побочными эффектами. Анальгетические препараты могут облегчить боль при раке более чем у 80% пациентов. Небольшое количество пациентов может нуждаться в нефармакологическом обезболивании, включая хирургическое вмешательство, радиотерапию для снятия боли или блокаду нервов.
(1) Основные принципы: Трехэтапный принцип обезболивания ВОЗ по-прежнему является самым основным принципом в лечении раковой боли, который включает следующие пять основных аспектов.
(1) Предпочтительный пероральный прием: по возможности следует выбирать неинвазивные, простые и безопасные пути введения; предпочтительным является пероральный прием, в то время как трансдермальная абсорбция, подкожная инъекция или внутривенная инфузия могут рассматриваться по мере необходимости.
②Дозировка по лестнице: выбирайте обезболивающие препараты в зависимости от степени боли по лестнице. При слабой боли выбирайте ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные анальгетики; при умеренной боли — слабые опиоиды, такие как кодеин и трамадол; при сильной боли — сильные опиоиды, такие как морфин, оксикодон и фентанил. Низкие дозы сильных опиоидов также могут использоваться для лечения умеренной боли.
(3) Своевременный прием лекарств: подходит для хронических и постоянных раковых болей. Если у пациентов развивается взрывная боль после своевременного приема лекарств, обезболивающее лечение также должно проводиться своевременно, и рекомендуется выбирать быстродействующие препараты немедленного высвобождения.
④Индивидуализированное лечение: перед составлением плана обезболивания необходимо полностью оценить общее состояние пациента, например, основные заболевания, функции сердца, печени и почек, сопутствующие симптомы и комбинированные препараты, и подобрать соответствующие препараты и дозы.
⑤ Внимание к деталям: детали в обезболивании относятся ко всем факторам, которые могут повлиять на эффективность обезболивания. Важно уделять внимание информации, полученной при оценке боли, и обращать внимание на такие факторы, как психологический, психический, экономический статус пациента, его семья и социальная поддержка.
(2) Опиоиды являются основным лекарственным средством в лечении раковой боли: наличие толерантности к опиоидам должно быть определено до начала лечения опиоидами. Толерантность к опиоидам оценивается по критериям Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, т.е. пациент в настоящее время принимает не менее 60 мг морфина, 8 мг гидроморфона, 30 мг оксикодона, 25 мг гидроморфона, 25 мкг/ч трансдермального пластыря фентанила или другого эквивалентного опиоида ежедневно в течение не менее 1 недели; несоответствие этому критерию считается непереносимостью опиоидов.
Следует с осторожностью подходить к выбору опиоидов: не использовать петидин для контроля боли при раке; по возможности выбирать чистые агонисты; избегать морфиновой анальгезии у пациентов с почечной недостаточностью. Лечение опиоидными анальгетиками делится на фазу титрования короткодействующего препарата и фазу поддержания длительного действия. Титрование короткодействующего препарата является начальной фазой опиоидной терапии и направлено на скорейшее определение дозы опиоида, необходимой для удовлетворительной анальгезии. Рекомендуется давать опиоиды короткого действия по обычному графику, при этом начальная доза зависит от того, переносит ее пациент или нет. На этом этапе его также следует давать по мере необходимости для снятия болезненных вспышек, при этом разовая доза должна составлять 10%-20% от общей суточной дозы опиоидов, или в качестве начальной дозы для тех, кто не переносит опиоиды.
После того как обезболивание достигнуто путем титрования опиоидов, опиоиды короткого действия можно перевести в препараты с контролируемым высвобождением, чтобы увеличить интервал дозирования и упростить лечение. Важно активно предотвращать и контролировать побочные эффекты опиоидов. У всех потребителей опиоидов следует предотвращать запоры, а слабительный компонент должен включать как минимум стимулятор моторики желудочно-кишечного тракта, такой как сенна и бисакодил; побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, головокружение, паранойя и угнетение дыхания, следует динамически отслеживать на протяжении всего курса лечения анальгетиками и вмешиваться в случае их возникновения.
(3) Лечение невропатической боли: анальгетические препараты могут обеспечить лишь частичное облегчение невропатической боли. Рекомендуется лечение сильными опиоидами в сочетании с адъювантными препаратами. К адъювантным препаратам, которые могут быть эффективными, относятся
(i) габапентин: 100-300 мг перорально один раз в день, постепенно увеличивая до 300-600 мг три раза в день, до максимальной дозы 3600 мг в день.
(ii) Прегабалин: 75 мг перорально дважды в день, с возможностью увеличения дозы до 150 мг дважды в день, до максимальной дозы 600 мг в день.
(iii) Трициклические антидепрессанты: например, амитриптилин, 10-25 мг перорально один раз на ночь, обычная доза 25 мг дважды в день, может быть титрована до оптимальной терапевтической дозы 150 мг в день.
Метадон и кетамин эффективны при некоторых видах нейропатической боли.
3. Обучение пациентов и их родственников: Пациентам и их родственникам следует объяснить, что обезболивание является важной частью общего лечения опухолей и что терпимость к боли не идет на пользу пациентам. Морфин и подобные ему препараты широко используются для лечения раковой боли, и привыкание к ним встречается редко; обезболивающее лечение должно проводиться под руководством медицинского персонала, и пациенты не должны самостоятельно корректировать план лечения и дозировку препаратов; необходимо тщательно следить за эффективностью и побочными эффектами препаратов, в любое время поддерживать связь с медицинским персоналом и проводить регулярное наблюдение.
(ii) Затрудненное дыхание
Это один из самых распространенных симптомов у пациентов с запущенным раком. Это один из самых распространенных симптомов у пациентов с распространенным раком. 70% пациентов с распространенным раком могут иметь одышку, а 90-100% пациентов с раком легких имеют одышку перед смертью. Одышка — это субъективный дискомфорт при дыхании, и жалобы пациента являются золотым стандартом диагностики. Одышка клинически проявляется изменениями частоты, ритма и амплитуды дыхания и, в тяжелых случаях, ощущением близкой смерти, которое может усиливаться страхом и тревогой.
Необходимо полностью понять всю сложность одышки у больных раком легких и по возможности устранить обратимые причины. Противоопухолевое и противоинфекционное лечение может быть целенаправленным; бронхолитики и глюкокортикоиды могут быть назначены при хронической обструктивной болезни легких; глюкокортикоиды, радиотерапия или установка стента могут быть назначены при обструкции верхней полой вены и бронхов; торакоцентез и дренаж могут быть назначены при плевральном выпоте и т.д.
Нефармакологическое лечение включает кислород, дыхательные упражнения, тренировку осанки и положения, психотерапию и т.д., которые следует назначать на ранней стадии появления симптомов.
Опиоиды — самые распространенные препараты, используемые для лечения одышки у онкологических больных. Раннее назначение опиоидов может снизить физическую и психологическую нагрузку на пациента и продлить его выживание.
Морфин является препаратом выбора и назначается так же, как и анальгетики при одышке. Рекомендуется начинать с небольших доз, назначаемых по обычному графику, и медленно увеличивать их, внимательно наблюдая и предупреждая побочные эффекты. Следует соблюдать осторожность при увеличении доз у пожилых пациентов.
Седация является эффективной альтернативой опиоидам для облегчения острого или тяжелого респираторного дистресса.
VI. Процесс лечения и последующее наблюдение
(I) Процесс лечения рака легких
Общий ход диагностики и лечения рака легкого показан на рисунке 1.
Нажмите для просмотра оригинальной диаграммы
(II) Последующие действия
Для новых пациентов с раком легких следует завести полную историю болезни и соответствующую информацию, а после постановки диагноза и лечения проводить регулярные последующие визиты и соответствующие обследования. Они включают в себя историю болезни, физический осмотр, биохимию крови и опухолевые маркеры в крови, визуализацию и эндоскопию и т.д. Целью является мониторинг рецидивов заболевания или побочных эффектов, связанных с лечением, а также оценка качества жизни. Частота послеоперационного наблюдения составляет каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 2-5 лет и каждый год после 5 лет.
Разработка данного руководства основана на международных рекомендациях по лечению рака легких и других опухолей, при этом учитывается реальная ситуация в Китае. Некоторые из новых препаратов, продаваемых за рубежом, еще не были одобрены для клинического применения в Китае, поэтому они не включены. В связи с большими индивидуальными различиями в клинической практике данное руководство носит исключительно справочный характер.