Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — распространенное жизнеугрожающее заболевание у тяжелобольных пациентов, смертность от которого составляет 36-45%. 12 случаев острой дыхательной недостаточности от различных причин впервые были зарегистрированы Ashbaugh в 1967 году, а сам синдром известен уже полвека, но его определение и диагностические критерии вызывают споры. Наиболее часто используемыми диагностическими критериями являются Европейские критерии 1994 года и критерии Американской объединенной конференции (AECC), однако многочисленные исследования показали, что точность этих критериев не идеальна. Поэтому поиск точного и строгого диагностического стандарта имеет большое значение для клинического лечения и научных исследований.
I. Характеристика идеальных критериев ОРДС
ОРДС — это клинический синдром, характеризующийся нарушением дыхания и прогрессирующей гипоксемией вследствие диффузного интерстициального и альвеолярного отека, вызванного повреждением эндотелиальных клеток легочных капилляров и эпителиальных клеток альвеол в результате различных причин. Типичным гистопатологическим изменением является диффузное поражение альвеол. Хотя наше понимание патогенеза ОРДС значительно улучшилось, до сих пор невозможно точно определить течение и прогноз повреждения легких. Поэтому диагностические критерии ОРДС должны определяться сочетанием факторов риска, клинических проявлений, показателей оксигенации, изменений визуализации и биомаркеров.
Факторы риска ОРДС в целом делятся на эндогенные и экзогенные. Патофизиология, визуализация и реакция на терапевтические стратегии ОРДС сильно отличаются друг от друга. Многочисленные исследования показали, что экзопульмональный ОРДС может лучше, чем эндопульмональный ОРДС, реагировать на такие стратегии лечения, как вентиляция легких, вентиляция в положении лежа и высокочастотная осцилляторная вентиляция, и что их прогноз также может отличаться в зависимости от эффективности лечения. Поэтому необходимо, чтобы будущие определения ОРДС различали факторы риска ОРДС, возможно, для облегчения корректировки стратегий лечения.
2. Определение времени начала заболевания Диагноз ОРДС требует исключения хронического заболевания легких и должен быть дифференцирован от интерстициального заболевания легких, начало которого обычно длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Существует относительно мало эпидемиологической информации о времени начала ОРДС, поэтому определение времени начала заболевания неясно как в старых, так и в новых критериях. Исследования показали, что вероятность развития ОРДС в течение 24 часов у пациентов с сепсисом и травмой составляет 54% и 29% соответственно; что более чем у 90% пациентов ОРДС развивается в течение 5 дней после начала действия факторов риска; и что у всех пациентов ОРДС развивается в течение 7 дней; поэтому считается разумным определить острое начало ОРДС как 7 дней. Определение времени начала заболевания может быть использовано для дифференциации ОРДС от других хронических заболеваний, что повышает точность диагноза. Поэтому время начала ОРДС должно быть четко определено в новых критериях.
Наиболее спорной частью определения AECC является интерпретация гипоксемии, поскольку на нее влияет множество факторов, среди которых особенно выделяется влияние PEEP и Fi02. Только 99 пациентов по-прежнему соответствовали первоначальным диагностическим критериям ОРДС, в то время как 55 пациентов соответствовали критериям ALI и даже 16 пациентов имели кислородный индекс ≥300 мм рт.ст. Также наблюдалась значительная разница в показателях заболеваемости и смертности между тремя переклассифицированными категориями пациентов после вмешательства — 45,5%, 20% и 6,3% соответственно. и 6,3%, соответственно. Кроме того, Britos et al. показали, что FiO2 оказывает большее влияние на индекс оксигенации у пациентов с ОРДС, чем PEEP, и может использоваться для определения прогноза пациента. Очевидно, что будущие определения ОРДС должны стандартизировать параметры механической вентиляции при гипоксемии, особенно PEEP, а также FiO2.
Особенности визуализации играют ключевую роль в диагностике ОРДС, но на отклонения на рентгенограммах грудной клетки могут влиять положение пациента, знания читателя в области визуализации и опыт. В клиническом исследовании 21 специалиста по реанимации попросили определить, соответствуют ли рентгенограммы грудной клетки пациентов с ОРДС диагностическим критериям ОРДС, установленным AECC. Результаты показали, что точность диагнозов экспертов варьировалась от 36% до 71%, при этом их выводы совпадали лишь на 55%. Поэтому в будущих критериях ОРДС определение визуализации грудной клетки должно быть как можно более исчерпывающим. Кроме того, применение КТ легких может дать больше информации о поражении, чем обычная рентгенография грудной клетки, и быть более полезным для точного определения повреждения легких. Использование КТ грудной клетки для оценки патофизиологических изменений при ОРДС потенциально может стать неотъемлемой частью новых критериев.
5. Исключение кардиогенного отека легких Критерии AECC используют PAWP <18 мм рт.ст. в качестве показателя для исключения кардиогенного отека легких, что является необоснованным. Во-первых, измерение PAWP требует введения катетера Лебедева-Ганца, что возможно не в каждом случае. Во-вторых, существуют проблемы с точностью использования наличия или отсутствия "повышенного давления в левом предсердии" в качестве критерия исключения кардиогенного отека легких. В отличие от этого, мозговой натрийуретический пептид b-типа (bnp), который может увеличиваться при незначительном увеличении нагрузки на желудочки, может использоваться для мониторинга сердечной функции. Кроме того, ультразвуковое исследование у постели больного является полезным показателем кардиогенного отека легких, поскольку оно простое и неинвазивное и может быть использовано для оценки сердечной и клапанной функции. Поэтому кардиогенный отек легких может быть исключен с помощью bnp и прикроватного УЗИ в будущих критериях aards. < p="">
6. внедрение биомаркеров С быстрым развитием генетической диагностики ОРДС и постепенным пониманием молекулярно-биологического механизма заболевания, биомаркеры, безусловно, будут внедрены в будущую диагностику ОРДС. Соответствующие биомаркеры будут играть ключевую роль в ранней идентификации, диагностике и классификации тяжести ОРДС. Существующие исследования показали, что IL-8 в альвеолярной лаважной жидкости и липополисахарид-связывающий белок в сыворотке крови могут быть использованы в качестве индикаторов факторов высокого риска развития ОРДС. Кроме того, Determann и др. обнаружили, что уровень белка клеток Клара (CC16) в плазме крови у пациентов с ОРДС был значительно выше, чем у пациентов без ОРДС. Дальнейший анализ показал, что если плазменный CC16 ≥18 нг/мл используется в качестве критерия для диагностики ОРДС, то его чувствительность составляет 80%, а специфичность — 92%. Поэтому введение биомаркеров, безусловно, займет важное место в будущих диагностических критериях ОРДС.
II. Историческая эволюция диагностики ОРДС
Определение ОРДС эволюционировало с 1967 года. На сегодняшний день наиболее широко используемые диагностические критерии включают шкалу травмы легких Мюррея (MIS) в 1988 году, критерии Американо-европейского консорциума (AECC) в 1994 году и критерии Дельфи в 2005 году.
1, стандарты оценки повреждения легких по Мюррею 1988 г. Оценка повреждения легких по Мюррею будет первоначальным определением расширения. Оценка состоит из четырех компонентов: рентгенография грудной клетки, гипоксемия (индекс оксигенации), PEEP и дыхательный комплайнс. 0 означает отсутствие повреждения легких, от 1 до 2,5 — легкое или умеренное повреждение легких, более 2,5 — тяжелое повреждение легких или ОРДС. Исследование CESAR и В известном исследовании CESAR и клиническом исследовании JAMA 2011 года, посвященном первой линии ЭКМО-терапии, в качестве критерия включения использовались критерии травмы легких Мюррея. В то же время, однако, этот критерий имеет некоторые недостатки: он не исключает гипоксию вследствие кардиогенного отека легких, не учитывает факторы риска заболеваемости и обладает слабой прогностической способностью. В любом случае, оценка повреждения легких по шкале Мюррея привела к более глубокому пониманию ОРДС.
Основным преимуществом критериев AECC является простота и удобство дифференциации между ALI и ARDS. В результате он использовался во всех исследованиях post-ARDSnet, а страны разработали свои собственные руководства по ОРДС, в основном основанные на этих критериях. К сожалению, критерии AECC также сомнительны: они не учитывают режим механической вентиляции и уровни PEEP, которые непосредственно влияют на оксигенацию; они не предусматривают рутинного применения катетеров легочной артерии; они не определяют острое начало; и они не упоминают факторы риска.
Сравнивая критерии AECC с результатами аутопсии, Стебан и др. обнаружили, что чувствительность критериев AECC составляет 75%, а специфичность — 84%. К аналогичному выводу пришли Бруно и др. в исследовании, опубликованном в 2007 году. Поэтому, хотя диагностические критерии AECC достигли определенного прогресса, их точность все еще не идеальна.
3. Критерии Дельфи
На этом изучение критериев ОРДС не закончилось, и в 2005 году появились критерии Дельфи, основными элементами которых являются
① Гипоксемия: PaO2/FiO2<200 мм рт.ст. и peep≥10 смч2O; (ii) Острое начало: начало <72 часов; (iii) аномальная визуализация грудной клетки: инфильтративная тень в обоих легких >2 интервалов;
④ Отсутствие кардиогенных факторов: отсутствие клинических признаков застойной сердечной недостаточности (может быть определено с помощью катетеризации легочной артерии или ультразвукового исследования);
⑤ Снижение легочного комплайнса: статический респираторный комплайнс <50 мл/смH2O (состояние седации, Vt 8 мл/кг, PEEP ≥10 смH2O); (vi) факторы высокого риска: прямые или косвенные факторы, ведущие к повреждению легких. Преимуществами критериев Delphi являются: определение времени начала острого периода, акцент на факторах риска, учет влияния PEEP и исключение кардиогенной гипоксии. Он идет дальше, чем два предыдущих критерия, но включает только пациентов с ОРДС со значениями P/F менее 200 мм рт. ст. в ущерб раннему выявлению пациентов с повреждением легких со значениями P/F более 200 мм рт. ст. и менее 300 мм рт. ст. Таким образом, критерии Delphi все еще являются продуктом процесса постоянного обновления критериев ОРДС. В 2005 году Ниалл и др. сравнили точность критериев AECC, критериев повреждения легких Мюррея и критериев Дельфи у 138 пациентов, подвергшихся аутопсии. Результаты показали, что определение AECC имело чувствительность 0,83 и специфичность 0,51; оценка повреждения легких по шкале Мюррея имела чувствительность 0,74 и специфичность 0,77; а определение Delphi имело чувствительность 0,69 и специфичность 0,82. При анализе подгрупп исследование показало, что если к критериям AECC добавить PEEP ≥10 смH2O, то специфичность увеличивалась до 0,79; а специфичность увеличивалась до 0,79. Специфичность критериев AECC увеличилась до 0,79, а специфичность критериев AECC увеличилась до 0,87 при наложении на оценку по шкале Мюррея ≥2,5. Очевидно, что чувствительность и специфичность любого из существующих критериев ОРДС можно еще улучшить, но их точность может быть повышена при соответствующем сочетании. III. Берлинские критерии 2011 На фоне низкой точности существующих критериев диагностики ОРДС и множества областей, требующих улучшения, Берлинские критерии были вновь разработаны на 23-м ежегодном Европейском конгрессе по интенсивной терапии в Берлине, Германия, в октябре 2011 года. Критерии были разработаны в ходе консультаций с экспертами в области медицины критических состояний из Европы и США, с учетом существующих эпидемиологических данных, физиологических концепций и результатов соответствующих клинических исследований. Берлинские критерии описаны с точки зрения времени начала заболевания, степени гипоксемии, источника отека легких, рентгенограмм и других физиологических нарушений (Таблица 7-1-1). Таблица 7-1-1 Берлинские критерии для диагностики ОРДС Берлинские критерии ОРДС Умеренный Умеренный Severe Время начала заболевания Известная травма с острым началом в течение одной недели или новое появление респираторных симптомов Гипоксемия P/F: от 201 до 300 и PEEP ≥ 5cmH2O P/F ≤ 200 и PEEP ≥ 5cmH2O P/F≤100 и PEEP≥10cmH2O Источник отека легких Дыхательная недостаточность, которую нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью**. Рентгеновская пленка для грудной клетки Двусторонняя инфильтративная тень* Двусторонняя инфильтративная тень* Кумулятивное инфильтративное затенение не менее чем в 3 квадрантах* Другие физиологические нарушения нет Нет VE Corr>10 л/мин или CRS<40 мл/смH2O Неполное объяснение плеврального выпота, узелков, образований, коллапса доли легкого с помощью специализированной подготовки по визуализации. Оценка объективных показателей необходима в случае отсутствия факторов риска. VE Корр = VE x PaCO2/40 VE: выдыхаемый приливной объем, CRS: дыхательное соответствие Берлинские критерии являются обобщением и расширением предыдущих критериев и были разработаны с учетом целесообразности, надежности и точности, а также в значительной степени соответствуют характеристикам идеальных диагностических критериев. О целесообразности и надежности свидетельствует тот факт, что Берлинские критерии помогают исследователям максимально увеличить количество людей, включенных в их исследования, стандартизировать протоколы и сделать клинические исследования ОРДС максимально сопоставимыми. Берлинские критерии помогают клиницистам проводить раннюю диагностику, раннее вмешательство, раннюю оценку тяжести заболевания и более точный прогноз, а также воплощать результаты клинических исследований в клиническую практику, тем самым улучшая прогноз для пациентов. Точность Берлинских критериев была продемонстрирована Gattinoni et al., которые установили, что смертность при легком ОРДС составляет 10%, при умеренном - 32%, а при тяжелом - 62%. Новые критерии Берлина могут эффективно дифференцировать тяжесть ОРДС и помочь более точно определить прогноз. Однако такие выводы должны быть проверены в последующих клинических исследованиях. В заключение следует отметить, что важность диагностических критериев ОРДС очевидна, однако точность используемых в настоящее время критериев вызывает сомнения. Поэтому необходимо обновить диагностические критерии ОРДС на основе последних теоретических данных. Берлинские критерии были предложены как важный вклад в понимание ОРДС, но для их подтверждения необходимы дополнительные клинические исследования.