ARDS Берлинское определение
Время: в течение 1 недели после известного клинического начала или появления новых или ухудшения респираторных симптомов.
Изменения торакальной визуализации: рентгенограмма или компьютерная томография, показывающая плотное затенение обоих легких и не объясняемая полностью плевральным выпотом, коллапсом доли/легкого или узлами.
Причины отека легких: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторы риска отсутствуют, для исключения гидростатического отека необходима объективная оценка (например, эхокардиография).
Состояние оксигенации.
Легкая: PaO2/FIO2 = 201-300 мм рт. ст. и положительное давление в конце выдоха (PEEP) или непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) ≤ 5 см H2O
Умеренная: PaO2/FIO2=101-200 мм рт. ст. и PEEP≥5 см H2O
Тяжелая: PaO2/FIO2 ≤ 100 мм рт. ст. и PEEP ≥ 10 см H2O
Если высота над уровнем моря превышает 1000 м, поправочный коэффициент следует рассчитывать как PaO2/FIO2 x (атмосферное давление/760).
Новое определение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), представленное на Международной конференции Американского торакального общества, классифицирует острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) в соответствии с легкой, умеренной и тяжелой гипоксией, предполагая, что чем тяжелее гипоксия, тем выше уровень заболеваемости и смертности и тем дольше пострадавший должен находиться на механической вентиляции легких. Риск смерти для пациентов с легким, умеренным и тяжелым ОРДС составил 27%, 32% и 45% соответственно, а среднее время нахождения выживших пациентов на механической вентиляции легких составило 5, 7 и 9 дней соответственно. Исследование было опубликовано 21 мая в журнале JAMA.
Ниалл Д. Фергюсон, доктор медицины, заведующий кафедрой медицины критических состояний в Университете Торонто, Канада, и Гордон Д. Рубенфельд, доктор медицины, профессор медицины и руководитель программы травматологии/острой помощи в Научном центре здоровья Саннибрук, Университет Торонто, сообщили, что новое определение было разработано на основе консенсусного мнения международной группы экспертов и основано на мета-анализе двух крупномасштабных наборов данных из 7 центров с общим количеством 4 457 пациентов. Новое определение было эмпирически подтверждено мета-анализом двух больших наборов данных из 7 центров с общим числом пациентов 4 457 человек. В 2011 году Европейское общество медицины острых и критических состояний сформировало в Берлине (Германия) группу экспертов для разработки нового определения ОРДС, надеясь использовать определение, предложенное в 1994 году Американско-европейской консенсусной конференцией (AECC). С тех пор как определение AECC было широко принято, возник ряд вопросов относительно надежности и валидности. Американское торакальное общество и Общество медицины критических состояний также выразили поддержку этой консенсусной инициативе в 2011 году.
В соответствии с новым Берлинским определением, пациенты с легким ОРДС имеют легкую гипоксию, определяемую как соотношение артериального парциального давления кислорода и фракции вдохнутого кислорода между 201 и 300 мм рт. ст. (PaO2/FIO2= 201-300 мм рт. ст.); пациенты с умеренной гипоксией (PaO2/FIO2=101-200 мм рт. ст.) считаются имеющими умеренный ОРДС, а пациенты с тяжелой гипоксией (PaO2/ FIO2≤100 мм рт.ст.) были пациенты с тяжелым ОРДС.
Исследователи сообщили, что Берлинское определение также первоначально включало четыре вспомогательных параметра для тяжелого ОРДС, но проведенный позже мета-анализ показал, что эти параметры не улучшают прогностическую ценность определения для заболеваемости и смертности, и они были удалены. Параметры, которые были удалены: тяжесть визуализации, дыхательный комплайнс, положительное давление в конце выдоха и скорректированный экспираторный объем в минуту.
Доктор Рубенфельд подчеркнул, что эти параметры по-прежнему очень важны для клиницистов для оценки и понимания ОРДС, и что они не были включены в определение тяжелого ОРДС, поскольку их добавление усложнило бы определение и не улучшило бы его прогностическую ценность. Он также предупреждает: «Берлинское определение и определение AECC сами по себе не являются прогностической моделью; мы использовали конечную точку заболеваемости и смертности только для уточнения Берлинского определения».
Анализ модели логистической регрессии показал, что определение Berlin имело более высокую прогностическую достоверность для заболеваемости и смертности, чем определение AECC, на основании расчета площади под ROC-кривой (AUROC). AUROC определения Берлина составил 0,577 по сравнению с 0,536 для определения AECC, что является статистически значимой разницей.
Исследователи представили данные мета-анализа четырех многоцентровых клинических исследований и трех одноцентровых физиологических исследований. 22% пациентов соответствовали берлинскому определению легкого ОРДС, 50% — умеренного ОРДС и 28% — тяжелого ОРДС. дней и 1 день соответственно. Из пациентов, классифицированных как пациенты с легким ОРДС в соответствии с определением Берлина на исходном уровне, 29% прогрессировали до умеренного ОРДС и 4% до тяжелого ОРДС в течение 7 дней. 13% пациентов, классифицированных как пациенты с умеренным ОРДС на исходном уровне, прогрессировали до тяжелого ОРДС в течение 7 дней.
Исследователи отметили, что такое сочетание консенсусного обсуждения и эмпирической оценки может послужить моделью для разработки более точных научно обоснованных определений критического заболевания в будущем. Д-р Рубенфельд сказал, что именно благодаря эмпирической оценке несколько первоначально предложенных дополнительных параметров были исключены, иначе мы получили бы сложное определение ОРДС, в котором не было необходимости.
Исследование финансировалось совместно Европейским обществом реаниматологии, Национальным институтом здравоохранения и Канадским институтом исследований в области здравоохранения (CIHR), а также было любезно профинансировано компанией CareFusion, при этом д-р Фергюсон получила награду CIHR Research Newcomer Award. Д-р Рубенфельд заявил о финансовой заинтересованности в компаниях Ikaria, Faron и Cerus. Некоторые из других авторов заявляют о финансовых интересах с компаниями Maquet Medical, Hemodec, Faron, AstraZeneca, U.S. Biotest, Sirius Genetics, Sanofi-Aventis, Immunetrics, Abbott, Eli Lilly, Ikaria, GlaxoSmithKline, Tarix, Apeiron и/или Novalung имеют финансовую заинтересованность.
Новое определение помогает академическим исследованиям и повышает осведомленность клиницистов о ОРДС
Комментируя новое определение, доктор Марк Мосс, профессор медицины/заведующий отделением реаниматологии Университета Колорадо, сказал: «Определение ОРДС на прошлых консенсусных встречах AECC было явно проблематичным. Существовала некоторая неопределенность в отношении критериев оксигенации, дифференциации острого повреждения легких от ОРДС и критериев определения сроков острого повреждения легких. Кроме того, существует некоторая вариабельность в интерпретации результатов балльной оценки рентгенографии грудной клетки, и старое определение могло также исключать подозрение на отек легких у пациентов, у которых был установлен катетер легочной артерии». Он сказал: «Эти следователи пытались решить некоторые из этих вопросов. Принятый ими подход очень нов и одновременно уникален и разумен. Для других синдромов, которые определяют болезнь по соответствию определенным критериям, я думаю, этот подход также может быть использован для разработки определения.»
Доктор Мосс отметил: «Новое определение улучшит обобщаемость соответствующих исследований, а также облегчит проведение клинических испытаний при остром повреждении легких, особенно в плане выявления единственных потенциально полезных методов лечения для пациентов с наиболее тяжелым ОРДС». «С точки зрения клинической практики, я не уверен на данный момент, будет ли это иметь большое значение, но это должно улучшить единообразие определения ОРДС. Кроме того, публикация новой версии определения ОРДС в высокоэффективном журнале может помочь повысить осведомленность клиницистов о людях с ОРДС. С повышением осведомленности клиницисты смогут быстрее и правильнее лечить их, например, используя вентиляцию с низким приливным объемом или ограничительные стратегии управления жидкостью, пока пациент гемодинамически стабилен.