Массивный альвеолярный коллапс и значительное уменьшение объема легких являются важными патофизиологическими особенностями острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Контролируемое расширение легких (РЛ) в сочетании с низкими приливными объемами и оптимальным положительным давлением в конце выдоха (PEEP) являются основными элементами предлагаемой в настоящее время стратегии раскрытия легких и защитной вентиляции при ОРДС. Исследования показали, что эта стратегия вентиляции способствует улучшению оксигенации и уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких при ОРДС. Однако влияние СИ и PEEP на реанимацию легких, а также критерии и методы выбора оптимального PEEP необходимо изучить в клинических и экспериментальных исследованиях 医学教育网收集整理 . Важно сравнить объем реанимации до и после СИ и при различных уровнях приливного объема, а также изучить взаимосвязь между давлением в низкой точке поворота (LIP) кривой давление-объем легких (P-V) и объемом реанимации при ОРДС. I. Сравнение методов определения легочных объемов при остром респираторном дистресс-синдроме Легочные объемы обычно определяются классическим методом P-V кривой, но этот метод относительно громоздкий и в настоящее время используется в основном в экспериментальных исследованиях. Недавно был предложен относительно простой изобарический метод, но точность изобарического метода по сравнению с классическим методом P-V кривой остается неясной. Используя овец с ОРДС в качестве объекта исследования, метод кривой P-V и изобарический метод были использованы для определения объема ретенции при одинаковом PEEP, соответственно. Результаты показали, что изобарический метод дает немедленные результаты, в то время как метод P-V кривой требует 5-6 минут для определения объема. (25,79±20,48)мл и (63,26±54,57)мл были измерены изобарическим методом и методом P-V кривой, соответственно, без существенной разницы между двумя группами (P>0,05). Метод изобарического давления позволил измерить значительно меньший объем, чем кривая P-V (P<0,05), при PEEP 10 и 15 смH2O и кривой P-V (148,14±85,42)мл и (322,86±148,42)мл соответственно. Видно, что хотя изобарический метод прост и экономит время, он менее точен и пока не может заменить кривую P-V для определения объема ретенции. Влияние приливного объема на объем ретенции легких при остром респираторном дистресс-синдроме Вентиляция малого приливного объема позволяет избежать вентилятор-ассоциированного повреждения легких, вызванного перераздуванием альвеол, и является одной из стратегий вентиляции легких при ОРДС. Однако из-за массивного альвеолярного коллапса сдвиговые силы, возникающие при периодическом закрытии и открытии альвеол во время дыхания, также могут усугубить повреждение легких. Поэтому при лечении ОРДС чрезвычайно важно вновь открыть коллабированные альвеолы и увеличить объем легких. Величина приливного объема может играть важную роль в реанимации коллабированных альвеол при ОРДС, и стоит изучить влияние применения защитной вентиляции с низким приливным объемом на реанимацию коллабированных легких. У овец с ОРДС кривая P-V использовалась для определения объема легочной реанимации. Изменения объема свернувшегося легкого наблюдались при PEEP 10 смH2O и различных приливных объемах (6 мл/кг, 10 мл/кг и 15 мл/кг). Результаты показали, что при условии фиксированного PEEP 10 смH2O объем легких постепенно увеличивался по мере увеличения приливного объема с 6 мл/кг до 15 мл/кг (p<0,05=). Объем реанимации при приливном объеме 10 мл/кг (148±85 мл) был выше, чем при приливном объеме 6 мл/кг (103±70 мл) и значительно ниже, чем объем легочной реанимации при 15 мл/кг (230±87 мл) (P<0,05). Артериальное парциальное давление кислорода значительно увеличивалось с увеличением приливного объема, как и пиковое давление в дыхательных путях и давление плато в дыхательных путях с увеличением приливного объема (P<0,05=). При различных объемах приливов не наблюдалось значительного изменения гемодинамики (P>0,05). Как видно, величина приливного объема может влиять на объем реанимации легких, чем выше приливной объем, тем больше объем реанимации, а применение малых приливных объемов может быть вредным для реанимации коллабированных альвеол при ОРДС. Малый приливной объем не может адекватно открыть свернувшиеся альвеолы, поэтому необходимо применить какой-либо метод, чтобы способствовать открытию свернувшихся альвеол. SI — это метод манипуляции по открытию легких, который теоретически может способствовать открытию свернувшихся легких и улучшению оксигенации. Однако для оценки влияния СИ на реанимацию легких использовались некоторые клинические показатели изменения газов крови, и не хватает исследований о том, может ли СИ способствовать реанимации легких и в какой степени. Метод кривой P-V использовался для определения объема легочной реанимации до СИ, через 15 мин после СИ и через час после СИ у овец с ОРДС. Результаты показали, что у девяти овец наблюдалось увеличение артериального парциального давления кислорода (PaO2) более чем на 20% после СИ по сравнению с периодом до СИ, и они были признаны эффективными. У остальных 6 овец СИ была неэффективной. Через 15 мин и 1 ч после СИ в эффективной группе объемы легких составили (95,9±44,7) мл и (107,7±53,6) мл, соответственно, что было значительно выше, чем объемы легких до СИ (45,2±28,2) мл (P<0,05=, и PaO2 также значительно улучшилось после СИ (P<0,05), но После СИ не наблюдалось значительных изменений в гемодинамике по сравнению с до СИ (P>0,05), в то время как давление в дыхательных путях было значительно ниже, а статическая податливость значительно улучшилась (P<0,05=. У шести овец в нулевой группе СИ не наблюдалось значительных изменений в объемах легких и PaO2 после СИ по сравнению с до СИ (P>0,05). Таким образом, сочетание СИ и стратегии легочной защитной вентиляции может вызвать повторное открытие коллапсированных альвеол и увеличить объем повторного открытия у пациентов с ОРДС, что способствует улучшению оксигенации и комплаентности легких пациентов. Более того, СИ прост и легок в исполнении, безопасен для клинического применения, имеет очевидную практическую ценность и является одним из эффективных методов лечения ОРДС. Связь между легочной реанимацией и низкой точкой поворота статической кривой «давление-объем легких» при остром респираторном дистресс-синдроме Применение PEEP может реанимировать коллабированные альвеолы при ОРДС, предотвращая коллапс альвеол в конце выдоха и увеличивая объем легких. Однако не существует единого стандарта для выбора PEEP во время механической вентиляции при ОРДС. Многие ученые выбирают PEEP на основании LIP на инспираторной ветви статической кривой P-V легких, считая, что LIP представляет собой большое количество коллабированных альвеол во время вдоха, и поэтому регулируют PEEP на уровне давления, немного превышающем LIP. Поэтому LIP может не подходить для выбора PEEP. Модель ОРДС у овец воспроизводилась путем непрерывного внутривенного введения эндотоксина, статическая кривая P-V легких отслеживалась методом низкой скорости потока, LIP определялась методом линейной регрессии, и овцы были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия LIP. Кривые P-V использовались для определения объемов легких при PEEP 5, 10 и 15 смH2O. Изменения гемодинамики, легочного газообмена и механики отслеживались при различных значениях PEEP. Результаты показали, что легочные объемы при уровнях PEEP 5, 10 и 15 смH2O составляли (63,3±54,6) мл, (148,1±85,4) мл и (322,9±148,4 м1), соответственно, и значительно увеличивались (P<0,05) по мере увеличения PEEP от 5 до 15 смH2O. Из 14 овец с ОРДС 7 овец показали значительный LIP (7,8±4,4 смH2O) в инспираторной ветви статической кривой P-V легких. По мере увеличения уровня PEEP объем ретенции значительно увеличивался как в группе LIP, так и в группе без LIP (P<0,05). При одинаковом уровне PEEP существенной разницы между двумя группами не было (P>0,05). Индекс артериальной оксигенации (PaO2/FiO2) значительно улучшался при увеличении PEEP у овец, а изменения индекса артериальной оксигенации значительно коррелировали с объемом повторной фиксации (r=O.557, P<0.05). В заключение следует отметить, что альвеолярная реанимация во время вдоха - это непрерывный процесс, а не явление "все или ничего", и LIP не отражает степень легочной реанимации при ОРДС; изменения объема легочной реанимации отражают процесс легочной реанимации. Поэтому не следует выбирать PEEP на основе LIP. Достижение оптимальной легочной реанимации должно быть одной из целей механической вентиляции при ОРДС. В клинической практике уровень PEEP может быть скорректирован путем измерения объема реанимации и с учетом конкретной ситуации пациента. V. Влияние положительного давления в конце выдоха на легочную реанимацию и оксигенацию при остром респираторном дистресс-синдроме Применение PEEP может предотвратить коллапс альвеол при ОРДС в конце выдоха и избежать повреждения атрофии легких, вызванного повторным закрытием и открытием некоторых альвеол при дыхании, и является одной из стратегий защитной вентиляции при ОРДС. Однако LIP не является показателем степени легочной реанимации при ОРДС, и у некоторых пациентов с ОРДС нет LIP на статических кривых P-V, поэтому более объективным и простым может быть выбор PEEP на основе величины объема легочной реанимации. Было исследовано 11 гемодинамически стабильных пациентов с ОРДС, получавших механическую вентиляцию, и использовался метод кривой давление-объем для определения объема легочной реанимации при PEEP 5, 10 и 15 смH2O, а также для мониторинга газов артериальной крови и изменений легочной механики у пациентов. Результаты показали, что объем ретенции составил (40,2±15,3) мл при PEEP 5cmH2O, (123,8±43,1) мл при PEEP 10cmH2O и (178,9±43,5) м1 при PEEP 15cmH2O. Объем ретенции значительно увеличивался с увеличением PEEP (p<0,05). Артериальный индекс оксигенации также увеличивался с повышением уровня PEEP, а изменение артериального индекса оксигенации положительно коррелировало с объемом ретенции (r=0,483, P<0,01). Не было значительного изменения статического комплайнса легких пациентов между условиями PEEP (P>0,05). Пациенты были разделены на две группы, LIP и без LIP, в зависимости от наличия или отсутствия низкой точки поворота (LIP). Объемы ретенции пациентов в обеих группах увеличивались с увеличением уровня PEEP, при этом объемы ретенции пациентов в группе LIP при PEEP 15 смH2O были больше, чем в группе без LIP (P<0,05). Видно, что чем выше уровень PEEP, тем больше объем легочной реадаптации, а увеличение объема реадаптации положительно коррелировало с изменением индекса артериальной оксигенации. Использование LIP для выбора PEEP может быть нецелесообразным, и более целесообразно выбирать PEEP путем измерения объема ретенции. В целом, изобарический метод не является заменой кривой P-V для определения легочных объемов. СИ является важным дополнением к стратегии легочной защиты и может быть более подходящим для выбора PEEP, чем для определения диастолического объема, поскольку он облегчает восстановление коллабированных альвеол при ОРДС. PEEP может быть более подходящим.