Болезнь Грейвса является наиболее распространенной формой гипертиреоза и представляет собой аутоиммунное заболевание, связанное с аутоантителами (TRAb), точный механизм которого недостаточно хорошо изучен, и традиционно лечится с помощью антитиреоидных препаратов (АТД), радиоактивного йода (RAI) и хирургического вмешательства. Только терапия ATD направлена на иммунные факторы и в конечном итоге излечивает гипертиреоз путем преобразования TRAb в отрицательный. АТД-терапия неоднократно подчеркивалась в китайской и зарубежной литературе как основной метод лечения всех случаев гипертиреоза Грейвса и является методом выбора при гипертиреозе во всем мире (кроме США), поскольку она не разрушает фолликулярную структуру щитовидной железы, безопасна и эффективна, обратима и не вызывает постоянного гипотиреоза. Путь лечения гипертиреоза Грейвса, предложенный профессором Купером (NEJM, 2005), президентом АТА, может дать нам некоторые клинические рекомендации. На болезнь Грейвса приходится около 90% всех случаев гипертиреоза, и она является наиболее распространенным типом гипертиреоза. Это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием аутоантител (TRAb) в сыворотке крови, которые реагируют с тканями щитовидной железы и возбуждают ткани щитовидной железы, когда антитела связываются с рецепторами TSH, что приводит к гиперплазии и гиперфункции тканей щитовидной железы. Патогенез гипертиреоза Грейвса изучен недостаточно хорошо и включает в себя множество иммунных молекул, цитокинов и хемокинов, которые действуют как сеть. Согласно результатам исследования, проведенного в отделении щитовидной железы больницы Ruijin, гипертиреоз Грейвса частично вызван антигенной (вирусной или бактериальной) стимуляцией, которая приводит к увеличению количества дендритных клеток периферической крови (ДК), особенно процентного содержания субпопуляций ДК, и заметному увеличению интерферона альфа (IFNa), секретируемого ДК в сыворотке крови пациентов с гипертиреозом, что приводит к трансдифференцировке фолликулярных клеток щитовидной железы у пациентов с гипертиреозом. Происходит увеличение количества молекул MHC-II, специфичных для антигенпрезентирующих клеток, которые передают тот же увеличенный рецептор TSH (TSHR) Т- и В-клеткам и в конечном итоге вырабатывают антитела к рецептору TSH (TRAb). Кроме того, интерферон альфа действует как супрессор регуляторных Т-клеток, способствуя повышению уровня Т-клеток и ускоряя выработку антител. Три традиционных метода лечения гипертиреоза Грейвса — это терапия антитиреоидными препаратами (АТД), радиоактивным йодом (РАЙ) и хирургическое вмешательство. Только лечение ATD направлено на иммунные факторы и в конечном итоге излечивает гипертиреоз, делая TRAb отрицательным. Антитиреоидные препараты ATD — это в основном производные тиомочевины, лекарственные молекулы, содержащие серу или сульфгидрильные группы, которые соединяются в щитовидной железе и подавляют синтез тироксина, препятствуя йодированию остатков тирозина в тиреоглобулине под действием тиреоидной пероксидазы. Помимо этого основного эффекта, лечение АТД также оказывает следующие эффекты: блокирование конверсии Т4-Т3; иммуносупрессивное действие; индукция апоптоза лимфоцитов в щитовидной железе. Особенности лечения АТД: (1) Это основное лечение для всех случаев гипертиреоза Грейвса, и это неоднократно подчеркивалось в китайской и международной литературе. (2) Это лечение является методом выбора при гипертиреозе во всем мире (кроме США). На встрече АТА 2008 года в США было сообщено, что АТД используется при гипертиреозе Грейвса в Европе: 80% в Великобритании, >90% в Испании и 77% в остальной Европе (ETA). Азия: 80% в Китае, 88% в Японии, >80% в Южной Корее. Австралия >80%. Только в США 31%. (3) Лечение АТД безопасно и эффективно, действие препарата обратимо и не вызывает постоянного гипотиреоза. (4) Лечение АТД является единственным методом лечения, который не разрушает фолликулярную структуру щитовидной железы. Walter MA с помощью анализа Mata2 пришел к выводу, что использование АТД перед RAI значительно снижает такие осложнения, как вновь возникшая фибрилляция предсердий или смерть. Andrade et al. пришли к выводу, что использование АТД перед RAI значительно снижает вероятность развития гипертиреоидного криза вследствие радиовоспаления. АТД показан всем пациентам с гипертиреозом, особенно с легкой, умеренно выраженной болезнью Грейвса, которые моложе 20 лет, или с гипертиреозом при беременности, или пожилым и немощным. Гипотиреоз может возникнуть после лечения радиоактивным йодом (RAI) у детей и оказать значительное влияние на рост и развитие. Антитиреоидные препараты являются препаратами выбора для лечения детей с гипертиреозом, поскольку они просты в применении, меньше влияют на обучение и позволяют избежать постоянного и необратимого ущерба для ребенка. Абсолютными противопоказаниями к лечению RAI являются: беременность и лактация; осторожность или отказ от использования RAI в следующих случаях: возраст до 20 лет; тяжелая сердечная, печеночная или почечная недостаточность или активный туберкулез; умеренный или тяжелый (активный) инфильтративный проптоз; лейкоциты периферической крови ниже 3000/мм или нейтрофилы ниже 1500/мм; тиреоидный криз. Недостатки изотопной (RAI) терапии: изотопная (RAI) терапия всегда деструктивна и может привести к постоянному гипотиреозу, требующему пожизненного приема лекарств; может привести к радиационному тиреоидиту, особенно в первые 10 дней после введения изотопов; может вызвать тиреоидный криз, если перед изотопной терапией не использовать оптимальный режим АТД; усугубляет инфильтративный проптоз: Bartelena L et al. 1998), что в 14% случаев гипертиреоз в сочетании с проптозом усугублялся при лечении изотопами (RAI), в 86% — оставался неизменным, а улучшения не было. В группе, получавшей ATD, улучшение наблюдалось в 3,6% случаев, ухудшение — в 3,6%, в остальных случаях изменений не было. Это показывает, что лечение с помощью ATD превосходит лечение RAI при заболеваниях глаз. Анкетный опрос 698 эндокринологов Великобритании (Clin Endocrinol, 2008) показал, что в целом респонденты чаще используют изотопную терапию для пациентов с рецидивирующим гипертиреозом, пожилых пациентов, сопутствующим заболеванием сердца и плохим соблюдением длительной лекарственной терапии. Они реже назначали изотопную терапию пациентам с заболеваниями глаз, связанными с щитовидной железой, и детям. Большинство респондентов (46%) избегали изотопной терапии для пациентов с коморбидными активными заболеваниями глаз и назначали ее под глюкокортикоидной защитой пациентам с неактивными заболеваниями, но 26% избегали изотопной терапии для пациентов с коморбидными активными заболеваниями глаз и назначали ее без глюкокортикоидной защиты пациентам с неактивными заболеваниями. Сравнение стоимости лечения АТД и лечения RAI: лечение АТД не является дорогим с точки зрения лекарств, но в основном немного дороже с точки зрения анализов; позднее в курсе поддерживающая доза АТД и более длительные интервалы между анализами. Помимо единовременной стоимости изотопа, лечение RAI является пожизненной альтернативой постоянным лабораторным исследованиям на гипотиреоз, которые стоят не меньше, чем лечение АТД, или даже дороже. Из-за различных медицинских условий в Китае такие показатели, как TRAb (антитела к тиреотропному рецептору), часто не выявляются (гипертиреоз при тиреоидите Хашимото), и пациентам ставят неправильный диагноз и проводят лечение непосредственно RAI, что приводит к постоянному гипотиреозу. большое количество осложнений после лечения RAI часто увеличивает психологический стресс и стоимость лечения, что приводит к нерациональному использованию медицинских ресурсов. В США система назначений не способствует корректировке медикаментов для лечения гипертиреоза АТД, поэтому чаще выбирается лечение RAI. Однако Томинига и др. (Thyroid, 1997) обнаружили, что большинство молодых пациентов с гипертиреозом по-прежнему лечатся с помощью АТД, будь то в Азии, Европе или США. Именно поэтому профессор Купер (NEJM, 2005), президент АТА, предложил схему лечения гипертиреоза Грейвса: при гипертиреозе легкой и средней степени тяжести, зобе легкой и средней степени тяжести, детском гипертиреозе или у беременных/кормящих женщин с тяжелой офтальмопатией, АТД является методом выбора лечения, с проверкой функции щитовидной железы для корректировки лекарств и прекращением приема через 12-18 месяцев, с последующей проверкой каждые два месяца в течение шести месяцев. Через 12-18 месяцев прекратите прием препарата и проводите тест каждые 2 месяца в течение следующих 6 месяцев, затем уменьшите частоту. После ремиссии тест следует проводить раз в год. В случае рецидива для детей и подростков используется второй курс АТД, а для взрослых можно повторить лечение АТД или использовать терапию RAI. У взрослых с тяжелыми биохимическими изменениями (например, сывороточный Т3 >700ng/dl, очень большой зоб, в 4 раза превышающий норму) лечение RAI считается первым выбором. Однако даже в этом случае у пожилых людей или людей с заболеваниями сердца лечению RAI должно предшествовать лечение ATD, чтобы привести функцию щитовидной железы к нормальному уровню. В целом, АТД-терапия используется в клинической практике уже 60 лет. Из основных методов лечения гипертиреоза Грейвса АТД — единственный, который позволяет достичь удовлетворительного результата без повреждения щитовидной железы, а после лечения функция щитовидной железы может быть восстановлена до нормы без необходимости пожизненной замены препаратов щитовидной железы. Несмотря на противоречивые данные о частоте излечения от антитиреоидных препаратов, при адекватных курсах лечения и соответствующих показаниях к прекращению лечения частота излечения остается приемлемой. Поэтому терапия АТД должна оставаться препаратом первого выбора при гипертиреозе Грейвса. Конечно, радионуклидная терапия RAI и хирургическое вмешательство являются необходимым дополнением к лечению гипертиреоза у пациентов со значительным увеличением щитовидной железы, лекарственной аллергией или тяжелыми осложнениями.