С быстрым развитием хирургии позвоночника были введены различные материалы и методы внутренней фиксации, а остеотомия позвоночника была расширена от простой коррекции кифоза до сколиоза, что делает операцию все более сложной и широкомасштабной, поднимая новые вопросы для методов хирургического лечения, направленных на исправление деформаций. Хирургия — это не только исправление деформаций позвоночника, но и минимизация серьезных осложнений операции, таких как повреждение спинного мозга (или даже паралич), повреждение нервных корешков, повреждение крупных сосудов и соскальзывание из-за нестабильности позвоночника, с целью улучшения качества жизни пациента. Это означает, что идеальным хирургическим подходом является максимально возможная и эффективная коррекция кифоза при сохранении безопасности. Это требует от хирурга выбора подходящего варианта хирургического вмешательства в зависимости от таких факторов, как тип кифоза и подвижность позвоночника пациента.
Горбатая деформация вследствие анкилозирующего спондилита (АС) является одним из наиболее распространенных заболеваний позвоночника, для которого хирургическая коррекция является единственным эффективным методом лечения. Развитие хирургических подходов отражает состояние техники лечения. Современный хирургический подход к коррекции кифоза в стране и за рубежом подразделяется на: простую вспомогательную остеотомию; и остеотомию дуги позвонка. Современная оценка многоплоскостной дугообразной остеотомии высока. Однако в клинической практике мы обнаружили, что эта процедура затрагивает два соседних тела позвонков, включая межпозвоночный диск, и что она чревата серьезным повреждением нервных корешков, а угол остеотомии и расстояние остеотомии часто определяются опытным путем. В целом, основными вопросами являются.
① Какое расстояние и угол остеотомии является наиболее безопасным?
② Как выполнить остеотомию с меньшим кровотечением?
③ Может ли кальцификация аорты быть абсолютно неоперабельной?
④ Как оперировать при осложнениях тугоподвижности тазобедренного сустава?
⑤ Каков наилучший способ уменьшить количество рецидивов?
Потенциальный риск серьезных осложнений и их возникновения остается высоким, что ограничивает применение хирургического вмешательства. По этой причине авторы провели обзор новых процедур, чтобы улучшить и усовершенствовать их в ответ на проблемы, склонные к хирургическому вмешательству, с целью минимизации существующих осложнений остеотомии дуги позвонка и вероятности их возникновения.
I. Характеристика горба анкилозирующего спондилита:
Лечение анкилозирующего спондилита горбатого имеет следующие особенности:Причина анкилозирующего спондилита в настоящее время неизвестна, но связана с иммуногенетикой, поэтому эффективного этиологического лечения не существует, только симптоматическая и комбинированная химиотерапия для стабилизации заболевания. В большинстве случаев жесткого и тяжелого позвоночника эффективным подходом является хирургическая ортопедия. Этот тип горбатости представляет собой большую круглую деформацию спины, что дает больше возможностей для хирургической остеотомии, а заболевание обеспечивает лучшую патологическую основу для мультисегментарной остеотомии. Это означает, что одиночная остеотомия не так эффективна, как многосегментная дисперсная остеотомия в ортопедии.
Анкилозирующий спондилит — широко распространенное заболевание, поражающее шейный отдел позвоночника. В некоторых из этих случаев интубация под общим наркозом затруднена и требует высокого уровня техники анестезии. Позвоночник имеет бамбукоподобный рисунок, склероз связок и кальцификацию аорты. При использовании эпидуральной анестезии пункция затруднена, а инфильтрация местным анестетиком неэффективна. Поэтому выбор анестезии более важен, чем при других видах горбатости. Кроме того, склероз позвоночника требует больших усилий для исправления деформации во время коррекции. Анкилозирующие кости позвоночника утолщены, хрупкие, плохо упругие и склонны к переломам, что затрудняет внутреннюю фиксацию. Различные степени жесткости сгибания бедра у этих пациентов напрямую влияют на ортопедический исход горбуна. Правильное лечение деформации сгибания бедра необходимо перед ортопедией горба. Общее состояние пациента плохое, с длительной горбатой деформацией, сдавливанием сердца, легких, брюшной полости и других органов, часто с различной степенью анемии, блокадой сердца и сниженной жизненной емкостью легких, и более плохой переносимостью анестезии, чем у населения в целом. Операции по коррекции горба являются более травматичными, поэтому предоперационная подготовка должна полностью соответствовать особенностям их заболевания.
II. Хирургические методы и усовершенствования
Хирургическая коррекция горбатой деформации при анкилозирующем спондилите является более эффективным методом, но вызывает серьезные опасения у хирургов-ортопедов из-за высокой операционной сложности и риска. Наиболее эффективным местом для коррекции кифоза является вершина кифоза, но поскольку кифоз возникает в тораколюмбальном или нижнегрудном сегменте, который является сегментом спинного мозга, Смит посчитал эту область недоступной для остеотомии и выбрал клиновидную остеотомию заднего прикрепления позвоночника на 1-2 промежутка в поясничном пространстве ниже конуса спинного мозга, а затем довел поверхности остеотомии. Затем происходит разрыв передней продольной связки и фиброзного кольца, создавая переднее отверстие тела позвонка, увеличивая переднюю поясничную выпуклость и компенсируя выпрямленную заднюю выпуклость туловища, превращая первоначальную «С» заднюю выпуклость позвоночника в форму «3». Это новаторский метод хирургического лечения кифоза, который обеспечивает пациенту некоторое облегчение боли. Основным принципом является компенсация поясничного лордоза путем остеотомии, при этом количество мест остеотомии и остеотомий не является разумным, что может привести к огромному локальному тянущему усилию на крупные кровеносные сосуды перед поясничным отделом позвоночника, что приводит к разрыву кровеносных сосудов и опасному для жизни кровоизлиянию. Эта процедура имеет плохие ортопедические результаты, множество осложнений и высокий уровень смертности. Лихтблау [2] сообщил об осложнениях до 60% и смертности до 30%. В ответ на вышеупомянутые хирургические риски многие ученые [3-5] продолжали совершенствовать хирургический подход. Однако значительные результаты были достигнуты только в 1980-х годах. Основные достижения заключаются в следующем:
1. Улучшение степени остеотомии: Одним из основных достижений в коррекции горбатости в последние годы является переход от вспомогательной остеотомии позвоночника к комбинированной остеотомии дуги позвонка [6-8], и диапазон адаптации для комбинированной остеотомии дуги позвонка широко варьируется, в определенной степени завися от патологических характеристик различных типов горбатости, которые можно в целом разделить на две категории: тотальная остеотомия позвоночника и субтотальная остеотомия позвоночника. Субтотальная остеотомия позвоночника, вспомогательная остеотомия плюс задняя остеотомия позвонков, характеризуется клиновидной остеотомией снизу вверх на задней стороне позвоночника, обычно удаляя задние 1/2-2/3 тела позвонка. Этот подход увеличивает костную контактную поверхность и стабильность позвоночника после остеотомии. Томасен [4] первым сообщил о хирургическом методе задней компрессии тела позвонка путем выскабливания отломков кости через педикулу. Позднее некоторые авторы [5,6] сообщили о периапикальных остеотомиях дуги позвонка через педикулу, которые были усовершенствованы до мультисегментарных остеотомий, что привело к большему улучшению результатов хирургического вмешательства. Авторы[7] проанализировали принципы мультисегментарной остеотомии дуги позвонка с точки зрения биомеханики, чтобы снизить вероятность возможного повреждения нервных корешков и спинного мозга во время операции. Тотальная остеотомия позвоночника: по данным Mcmaster M.J.[8] и Tian Huizhong[6], остеотомия охватывает всю дугу и тело позвонка, вперед до передней продольной связки, и требует удаления всей кости в пределах клина, что приводит к полному усечению позвоночника, с 1-3 телами позвонков выше и ниже, оставляя корешки спинномозговых нервов свободными от поверхности остеотомии. Закрытие остеотомической щели для исправления деформации и послеоперационная стабильность позвоночника поддерживается с помощью внутренних фиксирующих устройств. В основном он показан при угловом кифозе и заднем сколиозе. Рецидив кифоза и заднего сколиоза после операции по поводу анкилозирующего спондилита также показан, но не при кифозе дуги, вызванном анкилозирующим спондилитом. Преимуществом является широкий диапазон остеотомий в одном месте и большой угол коррекции, но операция очень травматична и существует вероятность повреждения спинного мозга.
2. пределы остеотомии: На основании испытаний на животных [9, 10] и обзора коррекции кифоза при анкилозирующем спондилите [11] авторы провели проспективное исследование 118 пациентов с кифозом AS, которым была выполнена мультисегментарная коррекция остеотомией с укорочением позвоночника, чтобы изучить связь между пределами коррекции остеотомией и функцией спинного мозга при кифозе при анкилозирующем спондилите и уточнить клинические пределы остеотомии при кифозе. Позвоночник укорачивали на 12-24 мм, при этом анализировали объем остеотомии позвонков до и после коррекции рентгеновского снимка; измеряли интраоперационный объем остеотомии, деформацию спинного мозга и взаимоотношение позвоночного канала; наблюдали за изменениями функции спинного мозга с помощью теста на возбуждение. Также была проанализирована разница между объемом остеотомии позвоночника и объемом дряблости позвоночника и факторы, влияющие на нее. Результаты показали, что дряблость спинного мозга также может быть причиной дисфункции спинного мозга. В этой группе наблюдались значительные различия в количестве односегментных остеотомий: односегментные остеотомии составляли от 9 до 16 мм в сегменте T10 — L1 и от 15 до 24 мм в сегменте L2 — 4. Пределы остеотомии также ограничены стабильностью позвоночника, распределением сосудов спинного мозга и хирургическим подходом [12]. Обычно считается, что в пределах 25 мм он более безопасен, что согласуется с результатами экспериментов на животных [9, 10].
3, увеличение количества сегментов (плоскостей) остеотомии: предыдущая односегментная остеотомия, угол коррекции ограничен, а увеличение до определенной степени чревато серьезными осложнениями, такими как соскальзывание позвоночника и чрезмерная дистракция окружающих мягких тканей. Wilson M.J.[3] предложил мультисегментарную остеотомию, которая была ограничена вспомогательными остеотомиями и показала на пленке, что только одна остеотомия имела ортопедический эффект. В последние годы многие ученые выполняют две или три остеотомии дуги для достижения значительных ортопедических результатов [5,7]. Трехсегментная остеотомия может исправить заднюю выпуклость выше угла COBB’S, равного 90b. Дизайн компьютерной прикладной программы позволяет быстро и стандартизированно выполнять многосегментные остеотомии [13].
4. Усиление плоскости остеотомии: вершина кифоза при анкилозирующем спондилите находится преимущественно в поясничном отделе, в основном в тораколюмбальном отделе, но иногда в шейном и верхнегрудном отделах. Место остеотомии обычно лучше всего выбирать на вершине задней выпуклости. В прошлом позвоночник выше L1 считался запретным из-за риска параплегии после остеотомии. В последние годы процедура была усовершенствована таким образом, что выше L1 уже не допускается, а первоначальная поясничная остеотомия была расширена до грудного и шейного сегментов. При выборе операции, остеотомия тела дуги позвонка может быть использована для тех, чья задняя выпуклость ниже T10[7]; для тех, чья задняя выпуклость выше T10, поскольку контур грудной клетки влияет на закрытие поверхности остеотомии, используется многосегментная вспомогательная остеотомия выше T10 в сочетании с остеотомией тела дуги позвонка ниже T10, так что хирургическая травма мала, ортопедический эффект хорош, а контур грудной клетки может защитить верхнегрудной отдел позвоночника от осложнений, таких как соскальзывание. При шейном кифозе следует учитывать возможность инсульта позвоночной артерии, и большинство ученых в настоящее время считают, что безопаснее выбрать шейную 7 остеотомию.
5, разнонаправленная остеотомия: в основном относится к остеотомии в более чем двух плоскостях, таких как сагиттальная и корональная плоскости. Анкилозирующий спондилит горбатость в основном задней выпуклости, некоторые пациенты сопровождаются легкой боковой выпуклости деформации, в настоящее время предлагается остеотомия позвонков, нижний край клина в наиболее выпуклой направлении, кончик клина указывает на вогнутую сторону, также сохранить немного кости, чтобы сохранить непрерывность позвоночника и предотвратить смещение позвоночника. Можно добиться лучших результатов.
Проблемы и контрмеры, часто встречающиеся при коррекции анкилозирующего спондилита горбатой спины:
1. показания к операции: ① Операция для пациентов с анкилозом тазобедренного сустава: Когда горбун сопровождается анкилозом тазобедренного сустава, деформация сгибания бедра усугубляет положение верхней части тела, которая и так уже сместила центр тяжести, еще больше увеличивая нагрузку на позвоночник и тазобедренный сустав. Для того чтобы эффективно и точно исправить горбинку, восстановить нормальные характеристики нагрузки на позвоночник и избежать таких осложнений, как чрезмерная коррекция кифоза из-за переднего наклона позвоночника, недостаточная коррекция угла горбинки и рецидив из-за переднего наклона позвоночника после коррекции горбинки, необходимо провести ортопедическую операцию на обеих областях. Поскольку продольная ось позвоночника наклонена вперед из-за анкилоза тазобедренного сустава, для достижения более точного результата в ортопедии горбуна необходимо сделать продольную ось позвоночника по существу вертикальной. С точки зрения биомеханики, целесообразно сначала провести ортопедическую операцию на тазобедренном суставе, а затем исправить горб [14 ]. (ii) Операция при комбинированной кальцификации брюшной аорты: Ранее кальцификация брюшной аорты считалась противопоказанной из-за сильных продольных тянущих усилий, которые могли привести к травме больших сосудов во время операции. В настоящее время эта процедура модифицирована, чтобы избежать чрезмерного продольного натяжения во время ортопедических процедур на позвоночнике. Авторы прооперировали 41 пациента с кальцификацией брюшной аорты без осложнений в виде разрыва крупного сосуда [7, 15].
2. Выбор внутренней фиксации: При анкилозирующем спондилите с плохой подвижностью и обширной кальцификацией позвоночника существует три условия.
① когда кальцификация тяжелая, структура неясная, кора вспомогательной кости кальцифицирована, а костный мозг жирный и разжиженный и не может быть использован, или когда применение педикулярных винтов и CD склонно к нестабильности. Когда позвоночник требует обширной фиксации при многосегментных остеотомиях, когда стержни CD трудно фиксировать и когда фиксация, как правило, не надежна. Рекомендуется более простая и легкая внутренняя фиксация с помощью мягких проволок и стержней Люка в корне многосегментарного позвоночного отростка. Это особенно выгодно, когда рентгеновское оборудование отсутствует, а использование педикулярных винтов и дисков неудобно. ② В случаях легкой кальцификации мелкие суставы позвоночника все еще различимы. Система педикулярных винтов более стабильна. ③ В промежутках лучше применять комбинированную технику «крючок и гвоздь».
3. гемостаз: кровотечение во время остеотомии позвоночника является обширным и массивным, и нет известных сосудов, которые могут эффективно остановить кровотечение. Гемостаз всегда присутствует на протяжении всей операции, поэтому метод гемостаза должен быть серийным. Предоперационное применение гемостатических препаратов для улучшения механизмов коагуляции; положение пациента лежа, живот максимально подвешен, чтобы давление в брюшной полости уменьшило кровотечение из раны; анестезия, можно использовать контролируемую гипотензию (систолическое артериальное давление около 10Kpa) для уменьшения кровотечения из раны; процедуры остеотомии, можно сначала сохранить перидуральную костную кору, чтобы предотвратить преждевременное разрушение эпидурального венозного сплетения и возникновение диффузного кровотечения [16 ].
Профилактика травмы спинного мозга: травма спинного мозга является одним из наиболее серьезных осложнений коррекции горба и оказывает непосредственное влияние на ход операции. Поэтому многих ученых очень волнует вопрос о том, как можно избежать травмы спинного мозга. Однако в основном это связано со способом и методом остеотомии. Раскрытие спинного мозга: У некоторых пациентов с горбатым анкилозирующим спондилоартритом имеется давний склероз и спайки с позвонками, поэтому при отделении твердой мозговой оболочки лучше начинать с задней срединной линии с обеих сторон, где меньше вероятность возникновения спаек и меньше вероятность повреждения спинного мозга. Остеотомия должна проводиться под прямым зрением с использованием инструментов для защиты спинного мозга, избегая прикосновения и чрезмерного растяжения спинного мозга, так как это может привести к травме спинного мозга, даже если твердая мозговая оболочка не повреждена. При многосегментных остеотомиях возможна профилактическая фиксация остеотомированного сегмента. Это предотвращает повреждение спинного мозга из-за внезапного смещения других сегментов во время остеотомии. Порядок остеотомии лучше всего выполнять круговым способом, снаружи внутрь, слой за слоем. Мониторинг SEP и MEP: В последние годы мониторинг SEP и MEP во время спинальных ортопедических процедур имеет большое практическое значение для раннего выявления и уменьшения травмы спинного мозга [17], а в сочетании с тестированием на возбуждение может служить надежным ориентиром для прогнозирования и профилактики травмы спинного мозга.