В последние годы в связи с ростом заболеваемости раком щитовидной железы постепенно увеличивается количество тотальных тиреоидэктомий и иссечений лимфатических узлов в центральном регионе. При этом виде хирургического вмешательства повреждение гортанного возвратного нерва и гипопаратиреоз являются наиболее важными и опасными осложнениями для пациентов. Чтобы избежать этих осложнений, профессор Ван Шилинь из отделения общей хирургии Главного госпиталя ВВС с 2013 года применяет [двухсторонний] подход, а именно интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва и наноуглеродную лимфографию (негативная визуализация паращитовидных желез), что позволило эффективно предотвратить эти осложнения и добиться лучших результатов.
I. Повреждение возвратного гортанного нерва
Травма возвратного гортанного нерва (ВГН) является серьезным осложнением при операциях на щитовидной железе. Двустороннее повреждение гортанного нерва приводит к атрезии голосовых связок, и пациенту необходимо провести трахеотомию и пожизненную интубацию. Частота возникновения постоянного паралича голосовых складок, по литературным данным, составляет 1-2%, а временного — 5-6%. На него приходится 50% врачебных ошибок в хирургии щитовидной железы.
Использование интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) в хирургии щитовидной железы прошло через процесс развития, первоначального клинического применения, споров, постоянных исследований и уточнений, пока не было в основном подтверждено. Используемые в настоящее время приборы мониторинга эволюционировали от первого до третьего поколения мониторов. Операционная техника постепенно стандартизировалась от первоначальных нарушений и несоответствий, и еще больше улучшилась после публикации операционного руководства (четырехэтапный подход) Международной организацией по интраоперационному мониторингу в RLN в 2010 году.
Рисунок 1, нейромонитор третьего поколения
Интраоперационный нейромониторинг требует использования специальной трахеальной канюли с прикрепленным к ней специально разработанным электродом и различными проводами, подключенными один к одному к специальной клеммной колодке и соединенными с монитором. Когда электрод зонда на операционном столе прощупывает возвратный гортанный нерв или соседний возвратный гортанный нерв, прибор подает звуковой сигнал, предупреждая хирурга о том, что рядом находится возвратный гортанный нерв.
Рисунок 2. Неретрофлекторный гортанный нерв, обнаруженный во время операции
В недавнем опыте Chan et al. в 1000 случаях независимыми факторами риска повреждения возвратного нерва гортани были злокачественные опухоли щитовидной железы и вторичная операция. Без использования интраоперационного мониторинга нервов частота повреждения нервов у пациентов с высоким и низким риском составила 19% против 4,5% (p=0,019). Для тех, кто использовал интраоперационный мониторинг нервов, частота повреждения нервов у пациентов с высоким и низким риском составила 7,8% против 3,8% (p>0,05).
Показания для мониторинга ретроградного гортанного нерва: образования щитовидной железы, расположенные дорсально к железе, подозрение на недавнее внутрикапсульное кровоизлияние или рак ногтя; гипертиреоз с большой железой с обильным кровотоком; рак ногтя, требующий шейного просвета, особенно в центральной области; повторная операция на щитовидной железе; ретростернальный или гигантский зоб с учетом смещения ретроградного нерва; подозрение на отсутствие ретроградного нерва гортани (висцеральная транспозиция, вариация подключичной артерии); ранее существовавший односторонний паралич голосовых складок, требующий операции на контралатеральной стороне. Тотальная тиреоидэктомия, особенно люмпэктомия; восстановление возвратного нерва; хирургия паращитовидной железы; профессии, связанные с вокалом, например, актеры, учителя и т.д.
II. Нанокарбоновая лимфография
Углеродная наносуспензия для инъекций (Canaline) представляет собой суспензию, поддерживаемую углеродными наночастицами с диаметром частиц 150 нм, которая обладает высоким лимфатическим тропизмом и является единственным трассером лимфатических узлов, одобренным для маркетинга в Китае. Поскольку просвет эндотелиальных клеток капилляров составляет 20-50 нм, а просвет лимфатических клеток капилляров — 120-500 нм, углерод, введенный в ткань щитовидной железы, не попадает в кровеносные сосуды, а быстро проникает в капиллярные лимфатические сосуды или поглощается макрофагами, остается и накапливается в лимфатических узлах, вызывая окрашивание лимфатических узлов в черный цвет. Интраоперационная лимфатическая наноуглеродная визуализация выполняется путем обнажения щитовидной железы и введения 0,2-0,25 мл наноуглерода в 2-3 точки вокруг опухоли или на верхнем и нижнем полюсах щитовидной железы. Односторонние поражения следует вводить односторонне, а двусторонние поражения, если они контралатеральны, следует вводить контралатерально, с той же дозировкой, что и односторонние.
Рисунок 3. Инъекция суспензии наноуглерода (Canaline)
Значение наноуглеродной визуализации лимфатической системы.
(1) Окрашивание лимфатических узлов в черный цвет и отсутствие окрашивания паращитовидных желез, что помогает идентифицировать лимфатические узлы и паращитовидные железы и избежать неправильной резекции паращитовидных желез.
(2) Окрашивание региональных лимфатических узлов в черный цвет для обеспечения тщательного очищения лимфатических узлов.
(3) Улучшает частоту обнаружения лимфатических узлов, особенно тех, которые меньше 5 мм, что обеспечивает основу для послеоперационного стадирования опухоли и других методов лечения.
(4) Он помогает выявить раковые поражения, поскольку нормальная щитовидная железа окрашивается после введения наноуглерода, а рак щитовидной железы не окрашивается.
III. Клинические результаты работы отделения общей хирургии Главного госпиталя ВВС
Чтобы избежать этих осложнений, доктор Ван Шилинь, заведующий отделением общей хирургии Главного госпиталя ВВС, за последние 2 года использовал интраоперационный мониторинг гортанного нерва и/или наноуглеродную визуализацию лимфатической системы у 176 пациентов с раком щитовидной железы. Во всей группе в 138 случаях проводился нервный мониторинг, а в 36 случаях нервный мониторинг не проводился. В 164 случаях была проведена визуализация лимфатической системы с помощью наноугля, в 12 случаях визуализация лимфатической системы с помощью наноугля не проводилась. Интраоперационный нейромониторинг и наноугольная лимфография были проведены в 124 случаях.
Тотальная тиреоидэктомия с иссечением лимфатических узлов в центральной области была выполнена в 113 случаях, а почти тотальная резекция с односторонним иссечением лимфатических узлов в центральной области — в 7 случаях. В 34 случаях была выполнена одна лобэктомия с перешейком и односторонним иссечением лимфатических узлов в центральной области. Было 20 случаев тотальной тиреоидэктомии и боковой шейной диссекции лимфатических узлов, включая 17 случаев тотальной тиреоидэктомии, 1 случай иссечения остаточной железы и 2 случая простой шейной диссекции. В 1 случае была проведена частичная тиреоидэктомия. В одном случае был резецирован метастатический рак щитовидной железы.
Наиболее распространенным патологическим типом была папиллярная карцинома, которая встречалась в 175 случаях, а фолликулярная карцинома — только в 1 случае. Было 79 случаев микропапиллярной карциномы и 31 случай метастазирования в лимфатические узлы (39,24%). Было 50 случаев мультифокальной карциномы (включая 17 случаев двусторонней карциномы) и 16 случаев метастазирования в лимфатические узлы (32%). Из 145 случаев иссечения лимфатических узлов в центральной области, 60 случаев были положительными (41,37%)
В 138 случаях проводилось неврологическое наблюдение, одностороннее или двустороннее, в зависимости от хирургической процедуры, с мониторингом гортанного возврата или/и блуждающего нерва. Интраоперационного повреждения нервов не было.
Кальций крови был проверен через 24 часа после операции в 100 случаях и оказался низким в 33 случаях, со значениями 1,5-1,9 (2-3). Фосфор крови был проверен после операции в 99 случаях и оказался высоким в 13 случаях, 1,7-2,2 (0,5-1,6). В 92 случаях был проверен паратиреоидный гормон всего сегмента и оказался низким в 21 случае, 0,533-1,23 (1,48-7,63). В 12 случаях была проведена интраоперационная трансплантация паращитовидных желез. В 9 случаях были проведены послеоперационные исследования кальция и фосфора крови, из них в 5 случаях кальций крови был ниже нормы, а в 2 случаях фосфор крови был повышен. В 8 случаях были проведены цельносегментные исследования паратиреоидного гормона, в 4 случаях паращитовидные железы были нормальными, а в 4 случаях паращитовидные железы были понижены. За период наблюдения в течение 6-12 месяцев не было ни одного случая тяжелой гипокальциемии.
IV. Резюме.
1. Операция по удалению рака щитовидной железы — это относительно сложная, точная и тщательная операция на шее. При возникновении осложнений последствия серьезны, а их продолжительность намного больше, чем при общей хирургии желудочно-кишечного тракта, поэтому к ним следует относиться серьезно и лечить их с особой важностью.
Интраоперационный мониторинг гортанного нерва и наноуглеродная лимфография могут эффективно уменьшить интраоперационные повреждения гортанного нерва и паращитовидных желез, обеспечить тщательность иссечения лимфатических узлов и улучшить процент обнаружения лимфатических узлов, что имеет положительное значение для послеоперационного стадирования и руководства последующим лечением рака щитовидной железы.
3. в настоящее время интраоперационный мониторинг гортанного нерва и наноуглеродная лимфография для хирургии рака щитовидной железы не покрываются медицинским страхованием. с ростом заболеваемости раком щитовидной железы и хирургии, они должны привлечь внимание соответствующих функциональных отделов. В существующих условиях пациенты и их семьи, как правило, могут принять необходимость нервного мониторинга и наноуглеродной лимфографии, если им это объяснят.