Пневмоторакс — это состояние, при котором газ попадает в плевральную полость, вызывая скопление воздуха, называемое пневмотораксом. Пневмоторакс обычно вызывается заболеванием легких или внешними силами, которые разрывают легочную ткань и загрязненную плевру, или разрывом крошечного эмфизематозного пузырька у поверхности легкого и выходом воздуха из легкого и бронха в плевральную полость. Пневмоторакс, вызванный травмой грудной стенки или легкого, называется травматическим пневмотораксом; пневмоторакс, вызванный разрывом легочной ткани вследствие заболевания, называется «спонтанным пневмотораксом», а пневмоторакс, вызванный искусственным нагнетанием воздуха в плевральную полость в результате лечения или диагностики, называется «искусственным пневмотораксом». Пневмоторакс можно разделить на закрытый пневмоторакс, открытый пневмоторакс и напряженный пневмоторакс. Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у мужчин молодого и среднего возраста или у тех, кто страдает бронхоэктазами, эмфиземой или туберкулезом. Это заболевание является легочной неотложной помощью и в тяжелых случаях может представлять угрозу для жизни, но при своевременном лечении может быть вылечено.
Как лечатся различные виды пневмоторакса?
I. Лечение спонтанного пневмоторакса
Цель лечения пневмоторакса — способствовать повторному раскрытию пораженного легкого, устранить причину заболевания и уменьшить количество рецидивов. Основные лечебные мероприятия включают консервативное лечение, истощающую терапию, меры профилактики рецидивов, хирургическое лечение, а также профилактику и контроль осложнений.
1. Консервативное лечение
Это включает постельный режим, кислородную терапию и, при необходимости, анальгезию, седативные препараты, подавление кашля и слабительные средства для устранения причины. Поддерживающее лечение должно предоставляться тем, кто ослаблен или находится в плохом питательном статусе.
(1) Первичный пневмоторакс с легкими симптомами
Пациентов с небольшим закрытым объемом спонтанного пневмоторакса с легкими симптомами следует лечить только консервативно. Более 80% пациентов с объемом пневмоторакса менее 15% могут наблюдаться клинически, и вероятность устойчивой утечки воздуха в этот период низка. Более того, частота рецидивов в случаях пневмоторакса, находящихся только под наблюдением, ниже, чем у тех, кто подвергается вмешательству торакоцентеза.
(2) Вторичный пневмоторакс с минимальными симптомами
Консервативное лечение может быть рассмотрено для пациентов с небольшим (<1 см) вторичным пневмотораксом или изолированным апикальным пневмотораксом без клинических симптомов, но рекомендуется госпитализация для наблюдения. (3) Симптоматический первичный или вторичный пневмоторакс Эти пациенты не подходят для консервативного лечения и требуют агрессивного лечения, включая отсасывание или дренирование грудной клетки трубкой. У пациентов с небольшим пневмотораксом (<2 см), сопровождающимся значительной одышкой, можно предположить напряженный пневмоторакс. 2. Терапия истощения (1) Простое отсасывание Отсасывание с помощью катетера малого диаметра (14-16G) сопоставимо с лечением с помощью грудного дренажа большого диаметра (>20F), преимуществом которого является снижение баллов за боль и сокращение количества дней пребывания в больнице.
После простой аспирации при вторичном пневмотораксе пациент должен быть госпитализирован для наблюдения в течение более 24 ч. Если состояние не улучшается, необходимо установить трубку для дренажа. Простая аспирация имеет высокий процент неудач при массивном вторичном пневмотораксе (≥2 см), особенно у пациентов старше 50 лет, и высокий процент рецидивов, поэтому в самом начале следует рассмотреть возможность интубации и дренирования. Также необходимо агрессивное лечение основного заболевания легких. Статистический анализ показал, что при использовании только насоса успех составляет 30%-80%. Если общий объем откачанного воздуха составляет более 2,5 л, считается менее вероятным наличие стойкой утечки воздуха при повторном вскрытии легкого, и для дренирования в этом случае следует выбрать канюляцию маленького катетера.
Более трети пациентов с первичным пневмотораксом, у которых не удается провести первоначальную простую аспирацию, можно оживить с помощью второй аспирации. После неудачи следует рассмотреть вопрос о канюляции малого катетера.
(2) Дренирование межреберной канюлей
При необходимости используется небольшая грудная трубка (13F) или более крупная трубка для закрытого дренирования грудной клетки. Одно исследование показало низкий процент успешного лечения пневмоторакса с помощью грудного катетера малого диаметра (13F) и рекомендовало использовать катетер большего диаметра, однако последующие исследования не подтвердили это и пришли к выводу, что грудной катетер меньшего диаметра более эффективен, и не были рекомендованы в качестве метода выбора, что требует большего опыта. Среднее время дренирования с помощью системы дренажа грудной трубки с малым отверстием по сравнению с системой дренажа грудной трубки с большим отверстием составляло от 2 до 4 дней. Ни в одном из этих исследований не было выявлено проблем с обструкцией катетера. Химическая фиксация плевральной полости все еще может быть выполнена через встроенную в канюлю систему маленьких катетеров. Если имеется плевральный выпот и большая утечка воздуха, превышающая дренажную способность маленького катетера, то использование маленького катетера, скорее всего, будет неудачным, и выбор более крупного катетера будет более выгодным.
3. хирургическое лечение
Хирургическое лечение следует рассматривать в следующих случаях.
① ипсилатеральный рецидивирующий пневмоторакс.
② Первый пневмоторакс на противоположной стороне.
(iii) спонтанный пневмоторакс, возникающий с обеих сторон одновременно.
④ постоянная утечка воздуха или невозможность повторного вскрытия легкого после 5-7 дней использования межреберного дренажа.
⑤ спонтанный гемопневмоторакс.
(vi) Профессии с высоким риском (например, пилоты, водители и т.д.).
(vii) Беременность.
Пожелания пациента также являются фактором, который необходимо учитывать. Некоторые пациенты с первичным пневмотораксом, даже если он не обусловлен профессиональными факторами, выбирают операцию после взвешивания риска рецидива с учетом плюсов и минусов хронической боли, физического дискомфорта и стоимости медицинского лечения.
(1) Операция на открытом сердце
Для предотвращения рецидива пневмоторакса необходимо каутеризировать, перевязать или ушить сопутствующий пневмомедиастинум в месте плевральной утечки, чтобы закрыть утечку. Частота рецидивов послеоперационного пневмоторакса при операциях на открытой грудной клетке низкая. Частота неудач при лигировании/эксцизии легочных пузырей, открытом плевродезе и апикальном или тотальном плевродезе стенки легкого составляет менее 0,5%. Совокупная частота осложнений торакотомии у пациентов с пневмотораксом составила 3,7%, в основном это задержка мокроты и послеоперационная инфекция. Как правило, открытая торакотомия выполняется с использованием односторонней вентиляции легких с боковой торакотомией для грязного плевродеза, пневмонэктомии, лигирования пневмомедиастинума или рассечения плевры.
(2) Торакоскопическая хирургия с телевизионной поддержкой (VATS)
Имеется меньше информации о применении VATS при спонтанном пневмотораксе по сравнению с хирургическим вмешательством, при этом VATS имеет преимущества перед операцией на открытом сердце в плане осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. Частота осложнений при наименее инвазивной процедуре, вероятно, будет такой же, как и при операции на открытой грудной клетке — 8-12%. Частота рецидивов пневмоторакса после VATS составляет 5-10%, что выше, чем 1% при операции на открытой грудной клетке. Несмотря на высокие показатели успеха торакоскопической пневмонэктомии, плеврэктомии, плевродеза и хирургической фиксации плевры, существуют опасения, что VATS под местной анестезией с ингаляцией закиси азота может вызвать прогрессирующие односторонние трудности вентиляции легких, а также затруднить осмотр всей поверхности загрязненной плевры и увеличить риск пропуска пневмомедиастинума.
Некоторые исследования показывают, что VATS может быть более подходящим для молодых пациентов со сложным или рецидивирующим первичным пневмотораксом и менее подходящим для вторичного пневмоторакса. Для пациентов с вторичным пневмотораксом операция на открытом сердце с восстановлением плевры остается рекомендуемым подходом, а VATS следует использовать в качестве альтернативы для пациентов, которые не переносят операцию на открытом сердце из-за плохой функции легких.
II. Осложнения пневмоторакса и их лечение
1. гемопневмоторакс
Кровотечение при пневмотораксе вызывается разрывом кровеносных сосудов в зоне плевральной спайки, и кровотечение в основном может остановиться самостоятельно после повторного вскрытия легкого. Если кровотечение продолжается, а истощение, гемостаз и переливание крови неэффективны, для остановки кровотечения следует провести операцию на открытой грудной клетке.
2.Пневмоторакс
Казеозная пневмония, некротизирующая пневмония и абсцессы легких, вызванные Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium pneumoniae и анаэробными бактериями, могут осложняться пневмотораксом, который следует лечить срочным дренированием и истощением и эффективными антибактериальными препаратами (системными и местными). Бронхоплевральные свищи требуют хирургического лечения, если они сохраняются.
3. эмфизема средостения и подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема грудной стенки может развиться вдоль отверстия или разреза после аспирации напряженного пневмоторакса или закрытого дренирования. Газ под высоким давлением попадает в интерстициальное пространство легкого, проходит через сосудистую оболочку в средостение через легочное возвышение, а затем по фасции в подкожную клетчатку шеи и подкожно в грудной и брюшной полости. В результате появляется боль за грудиной, одышка, цианоз, снижение артериального давления, сужение или выпадение турбины, отдаленные сердечные шумы и разрывные звуки в средостении, соответствующие сердцебиению. Подкожная эмфизема и эмфизема средостения в основном могут рассасываться сами по себе при декомпрессии газа в плевральной полости. Если напряжение эмфиземы средостения слишком велико и влияет на дыхание и кровообращение, для удаления воздуха может быть проведена пункция или разрез надгрудинной ямки.
В-третьих, другие виды редкого пневмоторакса
1. Пневмоторакс в сочетании с беременностью
Хотя частота пневмоторакса у женщин ниже, чем у мужчин, пневмоторакс у женщин детородного возраста не является редкостью. Частота рецидивов пневмоторакса высока во время беременности и родов, что влечет за собой потенциальный вред для матери и плода. В ранней литературе рекомендовались агрессивные методы лечения, такие как длительное дренирование грудной клетки, торакотомия или прерывание беременности на ранних сроках. В последние годы наблюдается изменение мнения, и консервативные методы лечения считаются не менее эффективными. Если у женщины нет дыхательных расстройств, плод не испытывает дискомфорта, а пневмоторакс составляет <2 см, то его можно временно наблюдать. Если утечка воздуха сохраняется, рекомендуется дренаж грудной клетки. После родов можно выбрать менее инвазивную телевизионную торакоскопическую процедуру (VATS), чтобы избежать рецидива при последующих беременностях. Во избежание рецидива пневмоторакса при спонтанных родах и кесаревом сечении наиболее безопасным способом является извлечение плода до полного срока с помощью щипцов или отсоса под эпидуральной анестезией. Если кесарево сечение - это вариант, то целесообразнее использовать игольчатую анестезию. 2.Катамениальный пневмоторакс (CPTX) Это особый тип спонтанного пневмоторакса, клинически характеризующийся повторяющимися эпизодами спонтанного пневмоторакса у женщин во время менструального цикла. Патогенез неизвестен и может быть связан с эндометриозом и диафрагмальным foramen ovale. Он преобладает с правой стороны, но встречается и слева или двусторонний. У пациенток часто наблюдается сочетание эндометриоза в тазовой, грудной и брюшной полостях и наличие небольшого диафрагмального foramen ovale. Спонтанный сброс эктопического эндометрия в диафрагму и/или плевру и легкие, который происходит во время менструального цикла и вызывает спонтанный пневмоторакс, является основной причиной СРТХ. Кроме того, неравномерные сокращения во время менструации способствуют тому, что газ проникает в полость матки и попадает в брюшную полость через фаллопиевы трубы, в этот момент эктопический эндометрий, который закрывает микропоры диафрагмы, отторгается, диафрагмальные каналы открываются, газ попадает в грудную полость и развивается. Лечение менструального пневмоторакса требует сотрудничества респираторного, торакального и акушера-гинеколога. Лечение достигается путем изменения менструального цикла пациентки таким образом, чтобы отслойка эндометрия не происходила. Этот метод подходит для пожилых пациентов, которым не нужно иметь детей. Хирургическое лечение лучше всего подходит для пациентов подросткового возраста от 10 до 19 лет, у которых имеется четкий участок эндометриоза в КПТХ, у которых были плохие результаты при медикаментозном лечении, у которых имеется напряженный пневмоторакс, значительное плевральное утолщение до легочной недостаточности, и возраст которых от 10 до 19 лет. Варианты: простое восстановление диафрагмальной выемки, частичный диафрагмальный или плевродез, частичная резекция легкого со складчатым швом или простым швом. Для женщин, не достигших детородного возраста, гинекологическая хирургия, включая перевязку труб, частичную оофорэктомию и гистерэктомию, также может быть вариантом. Хирургическая резекция может снизить частоту рецидивов пневмоторакса до менее чем 2%. Наиболее эффективным лечением является операция на открытом сердце плюс гинекологическая операция (особенно гистерэктомия), при этом рецидивы практически не возникают. 3. СПИД в сочетании с пневмотораксом Более 5% больных СПИДом имеют пневмоторакс, а 40% пациентов имеют двусторонний пневмоторакс. Почти 25% пациентов со спонтанным пневмотораксом больны СПИДом. Пневмоспоридиоз (Pneumocystis carinii pneumonia) является наиболее важным фактором риска развития пневмоторакса у пациентов со СПИДом с такими визуальными проявлениями, как кисты, легочные буллы или пневмомедиастинум. Исследования показали, что аэрозольная профилактика пентамидином является независимым фактором риска развития пневмоторакса. Кроме того, использование системных глюкокортикоидов также является фактором риска развития пневмоторакса у этой группы пациентов. Инфекция Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом в сочетании с пневмотораксом часто характеризуется постоянной утечкой воздуха, трудностью лечения, рецидивами и высокой смертностью. Чем больше степень иммуносупрессии и чем ниже уровень CD4, тем менее эффективно лечение пневмоторакса. Варианты лечения включают закрытое дренирование грудной клетки, плевродез или частичный плевродез. Отсасывание само по себе часто бывает неэффективным.