Лечение
Рекомендации по лечению пневмоторакса значительно отличаются в разных руководствах. Лечение пневмоторакса включает консервативное наблюдение и лечение, плевральную пункцию и аспирацию, закрытое дренирование грудной клетки и хирургические процедуры. Соответствующий метод лечения может быть выбран на основании симптомов пациента, гемодинамической стабильности пациента, размера пневмоторакса, причины пневмоторакса, того, является ли он первичным или рецидивирующим, а также эффективности первоначального лечения.
Ниже перечислены основные различия в рекомендациях по лечению между руководствами по первичному и вторичному пневмотораксу. Например, размер пневмоторакса варьируется в разных руководствах. Британское торакальное общество (BTS) определяет расстояние между боковой грудной стенкой и резцовым краем легкого >50px как большой пневмоторакс, в то время как Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) определяет расстояние между верхушкой плевры и верхушкой легкого >75px как большой пневмоторакс. Метод оценки по руководству BTS лучше, чем руководство ACCP, для определения подходящего пациента для закрытого дренирования грудной клетки в «безопасном треугольнике».
1. первичный спонтанный пневмоторакс
Если плевральная полость закрыта, пневмоперитонеум постепенно уменьшается, так как легочные капилляры самостоятельно поглощают пневмоперитонеум. Исследования показывают, что пациенты, получающие консервативное лечение, могут самостоятельно поглощать 2,2% объема газа в плевральной полости (область пневмоторакса на рентгенограмме грудной клетки) каждый день. Высокие концентрации кислорода часто назначаются пациентам, получающим консервативное лечение, поскольку скорость поглощения кислорода увеличивается в 4 раза.
Показания к плевродезу различаются между руководством ACCP 2001 года, которое рекомендует плевродез при массивном первичном пневмотораксе (>50 пкс), и руководством BTS 2010 года, которое рекомендует закрытое дренирование грудной клетки и только тонкотрубчатое пункционное дренирование для некоторых пациентов с массивным пневмотораксом, требующим дальнейшего хирургического лечения.
Оба руководства не рекомендуют использовать хирургические канюли большого диаметра для дренирования первичного пневмоторакса, поскольку результаты использования хирургических канюль большого диаметра аналогичны результатам дренирования тонкой трубкой и поскольку дренирование тонкой трубкой снижает дискомфорт пациента, и рекомендуют использовать пункцию Сельдингера для дренирования тонкой трубкой (при пункции Сельдингера используется пункционная игла для проникновения и последующего введения направляющей проволоки, которая выводится и вводится в грудную полость по направляющей проволоке для достижения дренирования). Это приводит к дренажу).
В проспективном рандомизированном исследовании 56 пациентов с большим количеством первичных пневмотораксов не было выявлено существенной разницы в успешности лечения или частоте рецидивов между плевродезом и закрытым дренированием грудной клетки, но плевродез привел к значительному сокращению количества дней пребывания в больнице, и поэтому плевродез может быть использован для лечения большого количества пациентов с первичными пневмотораксами.
Ранее опубликованный Кокрановский систематический обзор, хотя в него было включено только одно одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, также предположил, что плевродез и закрытое дренирование грудной клетки имеют схожие ранние результаты и исходы после 1 года лечения, однако в первом случае частота госпитализации пациентов была ниже.
2. вторичный спонтанный пневмоторакс
Вторичный пневмоторакс часто требует более агрессивного лечения из-за количества осложнений, симптомов и влияния на сердечно-легочную функцию, поэтому и руководство ACCP, и руководство BTS рекомендуют госпитализацию всем пациентам с вторичным пневмотораксом. Пациентов с вторичным пневмотораксом можно лечить кислородом, но следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, склонных к задержке CO2.
Хотя почти всем пациентам в конечном итоге потребуется закрытое дренирование грудной клетки, руководство BTS рекомендует попытаться провести плевродез при небольших объемах вторичного пневмоторакса (1-50 пкс), которые не являются симптоматическими, но не при ACCP.
При вторичном пневмотораксе вероятность самостоятельного закрытия разрыва плевральной полости ниже, чем при первичном пневмотораксе, поэтому средняя продолжительность пребывания в больнице больше, а некоторые исследования показали, что средняя продолжительность пребывания в больнице более чем на 10 дней больше при вторичном пневмотораксе, чем при первичном пневмотораксе.
Пневмоторакальные пациенты, у которых разрыв плевры не закрылся в течение 48 часов, должны быть осмотрены торакальным хирургом и получить индивидуальный план лечения, чтобы определить, показано ли дальнейшее хирургическое лечение, в зависимости от риска рецидива и риска хирургических осложнений. Некоторым пациентам, не подходящим для хирургического лечения, требуется более длительное консервативное или менее инвазивное лечение.
3. Всасывание под отрицательным давлением
Если плевральный разрыв не зажил после закрытого дренирования грудной клетки, если пузырьки воздуха продолжают выходить из бутылки с водяным уплотнением и если повторное раскрытие легкого не завершено, можно рассмотреть вопрос об отсасывании под отрицательным давлением. Теоретически, отсасывание под отрицательным давлением может способствовать заживлению грязного плеврального разрыва, увеличивая дренаж газа в плевральной полости и приводя грязную плевру в контакт со стенкой плевры. Однако рандомизированное контролируемое исследование 23 пациентов с пневмотораксом показало, что отсасывание под отрицательным давлением не увеличивает частоту повторного открытия легкого и не сокращает продолжительность пребывания в больнице.
Поэтому руководство BTS не рекомендует рутинное использование отсоса под отрицательным давлением у пациентов с пневмотораксом, а только у пациентов с плохой легочной реанимацией. В рамках высокопоточной аспирационной терапии с низким давлением отрицательное давление обычно устанавливается на уровне от -10 до -500 px H2O. Высокопоточная аспирация с низким давлением уменьшает утечку воздуха, а также предотвращает попадание большого количества вдыхаемого газа в грудную трубку и снижение эффективности дыхания. Кроме того, следует отметить, что на ранних стадиях закрытого дренирования грудной клетки следует избегать использования отсоса под отрицательным давлением, так как быстрое раскрытие легких может привести к повторному отеку легких.
4. Хирургическое лечение
В лечении рецидивирующего пневмоторакса успешно используются как небольшие подмышечные разрезы, так и торакоскопия. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование 66 пациентов с первичным и вторичным пневмотораксом не выявило существенной разницы в частоте рецидивов (2,7% против 3%) и уровне боли между подмышечным мини-разрезом и торакоскопическим лечением. Однако, несмотря на то, что торакоскопическое лечение было более трудоемким, чем лечение открытой грудной клетки с небольшим подмышечным разрезом, удовлетворенность пациентов после операции была выше (на основании использования пораженной руки после операции), а возвращение к нормальной жизни было более быстрым.
5.Плевральная фиксация
Введение склерозирующих агентов, таких как тетрациклины и тальк, через грудную трубку, а также протирание пристенной плевры марлей или введение склерозирующих агентов во время операции может вызвать асептическое воспаление плевры и привести к образованию спаек между загрязненной и пристенной плеврой, таким образом, устраняя разрыв плевральной полости, и этот метод называется фиксацией плевры. Инъекция склерозирующего вещества через грудную трубку — это химическая фиксация плевры, а через операционную — хирургическая фиксация плевры. Чтобы избежать местной боли, вызванной воспалением плевры, фиксация плевры требует адекватной плевральной анестезии и обезболивания.
Рандомизированное контролируемое исследование из Тайваня включало 214 пациентов с первичным пневмотораксом для оценки эффекта фиксации плевры миноциклином, все они лечились с фиксацией или без фиксации плевры по принципу рандомизированного контроля, с дренированием грудной клетки через тонкую трубку. Результаты показали, что 1-летняя частота рецидивов у пациентов, получивших плевральную фиксацию, составила 29,2%, что значительно ниже, чем 49,1% в контрольной группе).
Однако фиксация плевры в определенной степени подвергается сомнению. Одно исследование показало, что частота рецидивов в течение 1 года составила 33% у пациентов без плевральной фиксации, что ниже, чем 49,1% в контрольной группе, упомянутой выше, а плевральная фиксация требовала двухдневного пребывания в больнице. В раннем рандомизированном контролируемом исследовании с малой выборкой сравнивалась частота рецидивов при использовании только закрытого дренажа грудной клетки (контрольная группа) с дополнительной фиксацией плевральной полости тетрациклином или тальком. После среднего периода наблюдения в 4,6 года частота рецидивов составила 8% в группе плевральной фиксации по сравнению с 36% в контрольной группе.
Поскольку операция значительно снизила частоту послеоперационных рецидивов у пациентов с пневмотораксом до 3%, что ниже, чем частота рецидивов, предполагаемая при фиксации плевры, руководство BTS предлагает использовать химическую фиксацию плевры только у пациентов с постоянными утечками воздуха, которые не подходят для хирургического лечения, и не рекомендуется в качестве метода лечения выбора.
Новые подходы к лечению
1. Консервативное лечение
Руководство BTS рекомендует консервативное лечение при небольших размерах пневмоторакса (расстояние между боковой грудной стенкой и краем легкого <50px< span="">) без значительного сдавления грудной клетки и одышки, или при больших размерах пневмоторакса с минимальными симптомами. В рандомизированном контролируемом исследовании, проводимом в настоящее время в Австралии, сравниваются легочная реанимация, клинические симптомы, осложнения и рецидивы после 8 недель консервативного лечения (выписка после клинического наблюдения стабильной болезни) и стандартного лечения (плевральная пункция и аспирация с закрытым дренированием грудной клетки при необходимости) у пациентов с массивным пневмотораксом, леченных различными методами.
2. количественная оценка утечки воздуха
Новая цифровая закрытая система дренажа грудной клетки может количественно определить утечку воздуха у пациентов с пневмотораксом по сравнению с обычными бутылками с водяным затвором. Система в первую очередь используется для лечения длительных утечек воздуха из легких после торакальной хирургии, но также может применяться для ранней классификации пациентов с пневмотораксом, отличая тех, кто склонен к постоянным утечкам воздуха, от тех, у кого лучше закрытый дренаж грудной клетки.
3. эндобронхиальный клапан
Эндобронхиальные клапаны в основном используются для нехирургического уменьшения объема у пациентов с эмфиземой и для лечения постоянных утечек воздуха у пациентов с пневмотораксом. Однонаправленный клапан устанавливается через бронхоскоп в сегмент или подсегмент бронха для коллапса дистального отдела легкого и уменьшения поступления воздуха в дистальную легочную ткань без влияния на выдох газа.
В предыдущем исследовании сообщалось об использовании однонаправленного бронхиального клапана для лечения 40 пациентов с постоянной утечкой воздуха, у 25 из которых был спонтанный пневмоторакс. У 93% (n=37) пациентов утечка воздуха уменьшилась или исчезла, а у 48% (n=19) утечка воздуха полностью исчезла. В настоящее время в качестве нехирургического метода лечения бронхиальные лоскуты могут применяться у пациентов с пневмотораксом, у которых обычное консервативное лечение дало плохие результаты, но для доказательства этого необходимы дальнейшие проспективные исследования.
4.Автологическое переливание крови
В одном исследовании сообщалось об использовании внутриплеврального переливания аутологичной крови у 44 пациентов с ХОБЛ на поздних стадиях, вторичным пневмотораксом и сохраняющейся утечкой воздуха после 7 дней закрытого дренирования грудной клетки. Результаты были лучше у пациентов с небольшими утечками воздуха.
При внутригрудном переливании аутологичной крови наблюдались некоторые осложнения: у 14% пациентов развилась гипотермия, но температура быстро пришла в норму после лечения антибиотиками. Это исследование позволяет предположить, что внутриплевральное переливание аутологичной крови может быть эффективной альтернативой химической фиксации плевры для пациентов с повышенным риском хирургического лечения.
5. Дневное лечение
Однонаправленный клапан Геймлиха является перспективной альтернативой бутылкам с водяным затвором, подключенным к закрытым грудным дренажам, обеспечивая удобный вариант амбулаторного лечения пациентов с пневмотораксом в дневное время. В рандомизированном контролируемом исследовании 48 пациентов с первичным пневмотораксом, все пациенты были осмотрены в отделении неотложной помощи и получили лечение либо однонаправленным клапаном Геймлиха, либо торакоцентезом.
Результаты не показали существенной разницы в частоте госпитализации между этими двумя группами — 44% (n=11) и 61% (n=14) соответственно. При первоначальном наблюдении у 24% (n=6) пациентов с однонаправленным клапаном Геймилиха произошло полное восстановление легких, по сравнению с 4% (n=1) пациентов, лечившихся торакоцентезом, и пациенты легко переносили оба метода.
Систематическая оценка (n=1235) оценивала эффективность терапии однонаправленного клапана Геймлиха, и, хотя она включала данные большого количества нерандомизированных контролируемых исследований и может быть подвержена некоторой предвзятости, результаты показали общий показатель успешности терапии однонаправленного клапана Геймлиха 85,8%, в том числе 77,9% для пациентов, лечившихся амбулаторно.
Лечение однонаправленного клапана Hemilich позволило снизить частоту госпитализаций и осложнений, при этом частота осложнений составила всего 1,7%. Для оценки ценности однонаправленного клапана Геймлиха в лечении пневмоторакса необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования с большими выборками.